医院感染管理质量控制自查表.pdf

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1、医院感染管理质量控制评价标准自查表（手术室）科室：一、组织制度建设监测文档管理（科室自查人员签字：20 分）分值扣分自查日期：得分年 月 日存在冋题1.成立科室医院感染管理小组，小组人员变动时，及时更新。2.科室有医院感染管理小组职责。3.科室有医院感染管理制度。4.每季度必须开展一次培训，参加医院感染管理知识培训人数2/3。22225.掌握医院感染管理基本知识（手卫生、多重耐药菌、医院感染暴发、消毒隔离等知识）6.有医院相关部门发布的医院感染相关文件资料和本科管理资料。7.消毒效果检测报告整洁、齐全。8.每月对本科室院感质量进行自查，有持续质量改进措施、自查质量分析，有记录。9.严格执行各项

2、医院感染管理标准操作规程。10.严格执行各项医院感染管理制度。222222二、无菌原则管理（30 分）1.进入人体组织或灭菌器官的医疗用品必须灭菌，接触完整皮肤黏膜的用品必须达到消毒要求，可重 复使用的物品做到一人一用一灭菌。32.手术器械清洁、无锈、无血渍，包布无破损、无潮湿。33.无菌敷料米用灭菌包装一次性使用，无过期物品包括无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂、指示卡 等。334.无菌手术、污染手术要分类进行，手术间有限时，应先做无菌手术再做污染手术，两次手术之间清洁消毒手术室。5.穿好无菌手术衣的医务人员限制在无菌区域活动，实施手术刷手的人员，刷手后只能触及无菌物品 和无菌区域。36.医务

3、人员在实施手术过程中，必须遵守无菌技术原则，严格执行手卫生规范，实施标准预防，加强 医务人员的职业卫生安全防护工作。37.进入洁净区域的物品、药品应当拆除其外包装后存放，无菌物品存放于无菌物品区域中。38.功能分区应包括无菌物品储存区域、医护人员刷手区域、患者手术区域、污物处理区域。9.医务人员严禁在手术者背后传递器械、用物，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器 械、用物应当视为污染。10.无菌物品存放间应符合院感相关流程要求。333三、消毒隔离管理（20 分）1.更换消毒剂时必须对容器进行灭菌，容器上应有消毒液名称，使用时限等项目。2.墙壁、地面光滑无裂隙，走廊清洁、无尘土、蜘蛛网

4、。3.不冋区域及不冋手术用房的清洁、消毒物品应当分开使用，地面和手术床，各种设施、仪器设备的 表面，在每日手术结束后进行湿式清洁。4.工作区域应当每 24 小时清洁消毒一次，连台手术之间、当天手术完毕后，应当对手术间及时进行清 洁处理。5.拖布、抹布应当是不易掉纤维的织物材料，各室拖布有标识，悬挂晾干，定期清洁消毒。6.实施感染手术的手术间严格按照医院感染控制的要求进行清洁消毒处理，每台手术结束后有记录。7.患有上呼吸道感染或者其他传染病的工作人员应当限制进入手术室工作。8.手术结束后，医务人员脱下的手术衣、手套、口罩等物品应当放入指定位置后，方可离开手术室。222222229.严格限制非手术

5、人员的进入及参观人员数量，手术室的门在手术过程中应当关闭，尽量减少人员的 出入。10.接送病人的平车每日擦拭，运转灵活，车轮应每天清洁，车上物品保持清洁。22四、消毒效果检测管理（10 分）1.空气检测合格。2.物体表面检测合格3.医务人员手检测合格。4.使用中消毒剂检测合格。5.其他特殊监测，如透析液、器械消毒、灭菌、生物、证件、安检等监测合格。22222五、医疗废物管理（10 分）1.严禁存积出售医疗废物。2.医疗废物应分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用，传染性废物用双层垃圾袋，并注明“传染性”字样。3.包装、圭寸口、标识贴、交接、存放、转运等环节规范。4.按时交接、转运

6、医疗废物，登记本记录规范，无漏项、代签字等，并保留记录5.各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒，严禁生活垃圾和医疗废物混装。2223 年。22六、手卫生管理（10 分）1.科室洗、干、消手设施配备齐全。2.科室工作人员手卫生知识知晓率为3.六步洗手和外科洗手正确率为3100%3100%手卫生依从性为 100%4注：1.1.本表供手术室自查专用，并于当月 3030 日前对本科室院感质量进行自查（总分：100100 分）。2.2.本表满分为 100100 分，采取倒扣分制，不符合一项，扣 1 1 分，并提出整改措施（填写持续改进记录表）。3.3.将自查表和整改措施以电子版形式通过 0A0A 发至医院感染管理科吕庆排，科室留存自查表和整改措施，并对整改情况进行追踪评价