脑卒中筛查基本信息表(共3页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上xxx医院脑卒中筛查基本信息表负责人： 填表日期： 年 月 日患者信息（患者填写）患者姓名性别男女生日 年 月 日民族通讯地址省（自治区） 市邮政编码联系电话手机电子邮件职业工人 农民 干部 自由职业 学生 军人 商人 职员 其他受教育程度未上学 小学 初中 高中/中专 大专/大本 硕士及以上人均月收入1000元以下 1000-3000元 3000-5000 5000元以上医疗付费方式医保 商业保险 自费 公费 大病统筹 新农合 其他既往医疗史是否诊断过脑卒中 是 否 不详诊断脑卒中类型： 缺血性 出血性 不详既往脑卒中次数： 1次 2次 3次 不详是否诊断过TIA

2、是 否 不详既往TIA次数： 1次 2次 3次 不详房颤 是 否 不详诊断房颤类型： 慢性阵发性 慢性持续性 慢性永久性目前情况： 目前正在治疗 未治疗冠心病 是 否 不详确诊时间： 年糖尿病 是 否 不详患病时间： 1年 5年 10年 20年 30年高血压 是 否 不详患病时间： 1年 5年 10年 20年 30年高胆固醇血症 是 否 不详患病时间： 1年 5年 10年 20年 30年外周血管病 是 否 不详缺血性眼病 是 否 不详突发耳聋病 是 否 不详牙周炎口腔病 是 否 不详 （注：缺齿、经常出血）吸烟 是 否 已戒 （一年以上）饮酒 是 否 不详家族脑血管史 是 否 不详抗血小板药物

3、 规律服用 间断服用 未服用 不详抗凝药物（华法林） 规律服用 间断服用 未服用 不详他汀类药物 规律服用 间断服用 未服用 不详降压类药 规律服用 间断服用 未服用 不详降压药种类： ACEI ARB 受体阻滞剂 钙拮抗剂 利尿剂 其他胰岛素 规律服用 间断服用 未服用 不详降糖药物 规律服用 间断服用 未服用 不详中药 规律服用 间断服用 未服用 不详定期输液治疗 是 否 不详定期进行查体/复诊 是 否 不详次数： 三月 三个月-半年 一年 一年以上身高（cm）体重（kg）血压SBP（mmHg）/DBP（mmHg）以下为住院患者填写 病案号：NIHSS评分 分 未做Glasgow昏迷评分

4、分 未做MMSE评分 分 未做MoCA评分 分 未做检验室生化检查结果以下各项是否3日内测定： 是 否 未做TGHDL-CGLUASTCERAHCYCRPINR（mmol/L）（mmol/L）（mmol/L）（U/L）（mol/L）（mol/L）（mg/L） 未做 未做 未做 未做 未做 未做 未做 未做TCHOLDL-CALTBUNUAHbA1cHsCRP（mmol/L）（mmol/L）（U/L）（mmol/L）（mmol/L）%（mg/L） 未做 未做 未做 未做 未做 未做 未做以下辅助检查心电图 正常 不正常 未做超声心动图 正常 不正常 未做头颅CT 正常 不正常 未做头颅MRI 正

5、常 不正常 未做头颅MRA 正常 不正常 未做TCD 正常 不正常 未做颈部血管超声 正常 不正常 未做血管照影 正常 不正常 未做CTA 正常 不正常 未做 正常 不正常 未做颈动脉检查情况颈动脉病变IMT 左 右狭窄 是 否斑块 有 无 单发 多发（3个） 规则 不规则 均质 不均质颈 动 脉狭窄程度左侧50% 50 - 69% 70 - 99% 闭塞右侧50% 50 - 69% 70 - 99% 闭塞颈动脉狭窄患者是否给予CEA手术 是 否 不同意 非适应症筛选结果诊断 新发脑梗塞 短暂性脑缺血发作（TIA） 脑卒中高危个体 非高危个体专家意见签字： 中风风险评估卡筛选的八项危险因素（适

6、用于40岁以上的人群）1高血压病史（140/90mmHg），或正在服用降压药；2房颤和心瓣膜病；3吸烟；4血脂异常或未知；5糖尿病6很少进行体育运动（体育锻炼的标准是每周锻炼3次、每次30分钟、持续时间超过1年；从事中重度体力劳动者视为经常有体力锻炼）；7肥胖（BMI26kg/）；8有卒中家族史评估结果高危存在3项或3项以上上述危险因素既往有脑梗塞（中风）病史既往有短暂脑缺血病史中危有高血压、糖尿病、房颤之一者对高危患者，立即建议开展脑卒中预防针对具有3项及以上危险因素的高危人数，或既往有卒中/短暂性脑缺血发作病史者，干预或早期临床治疗通化市中心医院脑血管门诊电话：中风风险评估卡筛选的八项危险因素（适用于40岁以上的人群）高血压病史（140/90mmHg），或正在服用降压药；房颤和心瓣膜病；吸烟；血脂异常或未知；糖尿病很少进行体育运动（体育锻炼的标准是每周锻炼3次、每次30分钟、持续时间超过1年；从事中重度体力劳动者视为经常有体力锻炼）；肥胖（BMI26kg/）；有卒中家族史评估结果高危存在3项或3项以上上述危险因素既往有脑梗塞（中风）病史既往有短暂脑缺血病史中危有高血压、糖尿病、房颤之一者对高危患者，立即建议开展脑卒中预防针对具有3项及以上危险因素的高危人数，或既往有卒中/短暂性脑缺血发作病史者，干预或早期临床治疗通化市中心医院脑血管门诊电话：专心-专注-专业