腰椎穿刺术知情同意书(共1页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上枣庄市立医院腰椎穿刺术知情同意书患者姓名性别年龄病历号签署日期疾病介绍和治疗建议：医师已经告知我的脑部或脊髓患有炎症性、出血性、占位性或其他病变，需要再麻醉下进行腰椎穿刺术。腰椎穿刺检查应用于监测脑脊液压力、细胞学及各项生化指标等，对于考虑中枢神经系统感染性疾病、脱髓鞘疾病、肿瘤或其相关疾病等具有重要的诊断意义。操作潜在风险和对策：医师告知我如下可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作方案根据不同患者的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我操作的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。1.我理解任何麻醉都存在风险。2.我理解任何所

2、用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此操作可能发生的风险和医师的对策：（1）穿刺过程中可能会出现如下危险：穿刺部位出血：包括皮肤、软组织出血、甚至椎管内出血、蛛网膜下血肿，严重可压迫脊髓及周围神经引起肢体感觉或运动障碍；感染：由于患者免疫力低下有可能出现穿刺部位皮肤或软组织感染，严重可出现椎管内感染甚至中枢神经系统感染、败血症；穿刺过程中有发生损伤周围神经、脊神经根以及脊髓的可能，造成肢体感觉、运动障碍，甚至瘫痪、尿潴留、便失禁等；有穿刺失败的可能，届时可能需要再次穿刺。（2）术后可能出现如下危险：化学药物刺激引起脑脊髓膜炎及白质脑病；

3、中枢神经系统感染；颅内压力升高，引起头疼、呕吐、抽搐、癫痫发作、蛛网膜下腔出血，严重时可引起脑疝、昏迷，可引起脑功能性障碍、昏迷、甚至呼吸心跳停止，乃至死亡；术后低颅压综合征；鞘内注射药物可引起急性蛛网膜炎，表现为头痛、颈背痛、恶心呕吐、发热、头晕等颅内压增高症状；鞘内注射药物过敏，如：发热、皮疹、严重可出现过敏性休克、死亡。4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理解治疗后如果不遵医嘱，可能影响治疗效果。一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。医师陈述：我已经告知患者将要进行的操作方法、操作存在的潜在风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次操作的相关问题。医师签名 患者知情选择：医师已经告知我将要进行的操作方法、操作存在的潜在风险、可能存在的其他方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。愿意接受腰椎穿刺术。患者签名 如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名 与患者的关系 专心-专注-专业