急危重症护理_病历.pdf

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1、.上消化道出血护理病历上消化道出血护理病历一一般资料科别急诊 病室 抢救 住院号 001579入院时间2012 年9月8日11 时姓名张力性别 男 女年龄 68岁民族汉籍贯秦皇岛婚姻已婚职业农民文化程度初中医疗费用支付方式公费自费大病统筹医保其他资料来源病人 家属其他入院方式步行 扶行 轮椅 平车入院诊断呕血待查确定诊断上消化道出血入院原因（主诉现病史）患者自觉8日上午11时在地干活时，胃部不适，呕出咖啡样胃内容物 10ML，继而呕血 200ML 来诊。现仍诉胃部不适，烧灼样疼痛。恶心，呕血。既往史 无 有 糖尿病年 高血压年 冠心病年 脑血管病年其他家族史无 有过敏史无 有 药物食物其他嗜好

2、无 有 吸烟史30年10支/天，饮酒史 30年 3两/天，其他生育月经史月经史，孕产史二日常生活与心理社会资料（手术患者比较术前、术后）1饮食情况食欲食量体重嗜好其他量种类其他平时正常4 两，餐72kg无平时2000白开水近 2 天欠佳1 两，餐70kg无颜色近 2 天1000白开水其他平时性状3大便情况次数平时一次，天软，成形黄色无近 2 天0 次，天软，成形黄色无近 2 天2-3质量药物其他量300-400ml颜色淡黄尿管无其他5睡眠情况时间平时6-7h，天良好无无差无无近 2 天3h,天300-400m深黄无2饮水情况4小便情况次数5-6专业 word 可编辑.6.自理情况平时近 2 天

3、独立协助是是否是依赖其他否无是无7目前自我感觉 恶心，胃部疼痛，周身乏力8精神情绪稳定 焦虑 紧张恐惧其他9对疾病认识不了解部分了解完全了解（希望了解不希望了解）三与护理诊断相关的辅助检查结果血常规WBC15.0*109/L，N90%L10%血生化ECG窦性心律，正常心电图xray其他大便隐血试验阳性四身体评估生命体征T 36.7 P 80次/分R20次/分BP 120/50mmHg一般状态发育正常异常营养正常 异常一般体位自主被动强迫神志清醒嗜睡模糊昏睡昏迷谵妄配合检查合作不合作皮肤粘膜正常潮红苍白发绀黄染其他完整性完整不完整压疮（部位及程度）其他护理诊断相关体征、伤口、引流等神志清楚，精神

4、查，双侧瞳孔等大等圆，直径 3.5mm，对光反射灵敏。左侧肢体肌张力减轻，左上肢 0 级，左下肢 1 级。心律齐，心率 80 次/分，腹软，五主要治疗与护理1主要治疗（原则与药物/手术名称）保肝，降酶，利尿。止血。补液治疗：保持安静，调整血压，防止继续出血，加强护理，防止并发症。2主要护理（医嘱内容）I 级护理，吸氧，生命体征监测，病情观察，遵医嘱用药并观察用药反应，心理护理，生活护理专业 word 可编辑肝脾未触及，肝颈返流征阴性，两下肢无水肿。.护护 理理 计计 划划 单单姓名张力科室急诊抢救室床号5 床住院号 001579日期2012-9-13时间15:00护理诊断1.体 液 不足：与消

5、化道大量出血有关衡，不出现电解质失衡生迅速，准确的实施输血，输液，各种止血治疗及抢救措施。2.急性大出血伴呕吐 者应 禁食。少量出血无呕吐者可进温凉，清淡流食。出血停止后改为营养丰富，易消化，无刺激的半流食，少食多餐。3.严密观察病情变化，准确记录 24 小时出入量，详细估计出血量。15:102.活动无 耐力：与血容量减少有关量出血者应绝对卧床休息，协助病人取舒适体位并定时更换病人体力恢复正常1.少量出血者应卧床休息，大刘广慧专业 word 可编辑预期目标病人体液保证平护理措施1.立即建立静脉通路，配合医签名刘广慧.体位，病情稳定后，逐渐增加活动量。2.指导病人坐起，站起动作要缓慢，出现头晕心

6、慌应立即休息并通知医生。3.加强巡视，必要时安放床挡，防止坠床，保证病人安全。15:203.排 便 异常：与消化道 大 量 出血，进食减少有关数变化。2.。急性期禁食，以利于出血部位的止血，逐渐过渡到正常饮食，忌粗糙、坚硬、刺激性食物。15:304.恐惧：与消化道大量出血，健康受到威胁有关情绪丧等心理反应。解释安静休息有利于病情的恢复。关心安慰病人。抢救时迅速不慌乱，以专业 word 可编辑病人排便正常1.遵医嘱应用止血药物，严密观察病人大便的性状、量、次刘广慧病人能保持稳定的观察病人有无紧张，悲观，沮.减轻病人紧张情绪。经常巡视，增强病人安全感。呕吐物或黑便及时清理，减少对病人的不良刺激。听取病人及家属的疑问，以减轻他们的疑虑。16:005.潜在并 发症 窒息时头偏一侧，防止窒息或误吸，必要时用负压吸引器清除气道内的分泌物，血液，或呕吐物，保持呼吸道通畅。病人无窒息出现取平卧位，下肢略抬高，呕吐刘广慧刘广慧专业 word 可编辑