TDT—XX土地整治工程施工监理规范用表1.pdf

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1、TDTTDTXXXX 土地整治工程施工监理规范用表土地整治工程施工监理规范用表（规范性附录）施工单位及监理机构用表A.1 施工单位用表A.1.1 施工测量报验表A.1.2 施工组织设计（施工方案）报审表A.1.3 工程开工复工报审表A.1.4 材料构配件设备进场报验表A.1.5 合同工程移交申请表A.1.6 工程延期报审表A.1.7 工程计量报验单A.1.8 计日工工程量签证单A.1.9 工程款支付申请表A.1.10 施工机械、安全设施验收报审表A.1.11 分包单位报审表A.1.12 施工进度计划报审表A.1.13 工程质量报验表A.1.14 监理通知回复单要紧人员进场报审表隐蔽工程验收签证

2、单表表 A.1.1A.1.1施工测量报验表施工测量报验表编号：工程名称致（项目监理机构）我方已完成（部位）（内容）的测量放线，经自检合格，请于查验附件：1、测量的根据材料页2、测量成果表页3、测量人员资质证书复印件页施工单位（盖章）：日期：测量员（签字）：日期：技术负责人（签字）：日期：查验结果：查验结论：合格 纠错后重报项目监理机构（盖章）：监理工程师（签字）：日期：年月日注：本表由施工单位填报，项目承担单位、项目监理机构、施工单位各存一份。表表 A.1.2A.1.2施工组织设计施工组织设计(施工方案施工方案)报审表报审表工程名称致（项目监理机构）我方已根据承包合同的有关规定完成了工程施工组

3、织设计（方案）的编制，请予以审查附：施工组织设计（方案）施工单位（盖章）：项目经理（签字）：日期：年月日审查意见：监理工程师（签字）：日期：年月日审查意见：项目监理机构（盖章）：总监理工程师（签字）：日期：年月日注：本表由施工单位填报，项目承担单位、项目监理机构、施工单位各存一份。表表 A.1.3A.1.3工程开工工程开工复工报审表复工报审表编号：工程名称致（项目监理机构）我方承担的工程，已完成了下列各项工作具备了开工复工条件，计划于年月日开工，请审批已完成报审的条件有：1、施工组织设计（含要紧管理人员与特殊工种资格证明）2、施工测量放线3、要紧人员、材料、设备进场4、施工现场道路、水、电、通

4、讯等已达到开工条件施工单位（盖章）：项目经理（签字）：日期：年月日审查意见：项目监理机构（盖章）：监理工程师（签字）：日期：年月日注：本表由施工单位填报，项目承担单位、项目监理机构、施工单位各存一份。表表 A.1.4A.1.4材料材料构配件构配件设备进场报验表设备进场报验表编号：工程名称致（项目监理机构）现报上关于工程的材料构配件设备进场检验记录，经我方检验符合设计、规范及合同要求，请予以批准使用。名称要紧规格单位数量使用部位附件：1、出厂合格证页2、厂家质量检验报告页3、厂家质量保证书页4、进厂检查记录页施工单位（盖章）：项目经理（签字）：日期：年月日项目监理机构审查意见：查验结论：同意补报

5、资料重新检验退场项目监理机构（盖章）：监理工程师（签字）：日期：年月日注：本表一式 3 份，项目承担单位、项目监理机构、施工单位各存一份。表表 A.1.5A.1.5合同工程移交申请表合同工程移交申请表编号：工程名称致（项目监理机构）工程，已按施工承包合同与监理工程师的指示完成，并于年月日通过合同工程竣工验收，根据有关规定与施工承包合同的约定，请予以签发该工程的移交证书。附件：1、工程缺陷描述2、签发竣工移交证书的合同工程未完工程内容清单施工单位（盖章）：项目经理（签字）：日期：年月日审查意见：项目监理机构（盖章）：监理工程师（签字）：日期：年月日注：本表由施工单位填报，项目监理机构、施工单位各

6、存一份。表表 A.1.6A.1.6工程延期报审表工程延期报审表编号：工程名称致（项目监理机构）根据合同条款第条的规定，由于原因，申请工程延期，合同竣工日期由延长至，请审批附件：1、工程延期的根据及工期计算页2、证明材料页3、工程延期意向报告页施工单位（盖章）：项目经理（签字）：日期：年月日项目监理机构审查意见：同意工期延长日历天，竣工日期（包含已指令延长的工期）从原先的年月日延长到年月日。不一致意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。说明：项目监理机构（盖章）：监理工程师（签字）：日期：年月日项目承担单位审查意见：项目承担单位（章）：负责人（签字）：日期：年月日注：本表由项目承担单位、项目监理机

7、构、施工单位各存一份。表表 A.1.7A.1.7工程计量报验单工程计量报验单编号：工程名称致（项目监理机构）我方按承包合同约定，已完成了单元工程（工序）的施工，其工程质量已经检验合格，并对工程量进行了计量测量。现提交计量结果，请予以核准。附件：1、工程量测量资料页2、工程量计算页施工单位（盖章）：项目经理（签字）：日期：年月日项目监理机构审查意见：监理工程师（签字）：日期：项目承担单位审查意见：负责人（签字）：日期：注：本表由施工单位填报，项目承担单位、项目监理机构、施工单位各存一份。表表 A.1.8A.1.8计日工工程量签证单计日工工程量签证单编号：工程名称致（项目监理机构）我方已按要求完成

8、（工程内容）的计日工工作，现申报计日工工程量，请予以审核。附件：1、计日工工作记录页2、工程量计算页施工单位（盖章）：项目经理（签字）：日期：日期：项目监理机构审查意见：项目承担单位审查意见：负责人（签字）：日期：监理工程师（签字）：日期：注：本表由施工单位填报，项目承担单位、项目监理机构、施工单位各存一份。表表 A.1.9A.1.9工程款支付申请表工程款支付申请表编号：工程名称致（项目监理机构）我方已完成了工作，按承包合同的约定，项目承包单位应在年月日前支付款共计（大写）（小写），现报上工程款支付申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。附件：1、工程计量报验单2、工程变更资料3、工程量清单施

9、工单位（盖章）：项目经理（签字）：日期：年月日注：本表由施工单位填报，项目监理机构、施工单位各存一份。表表 A.1.10A.1.10施工机械、安全设施验收报审表施工机械、安全设施验收报审表编号：工程名称致（项目监理机构）我方承担的工程的施工机械施工安全设施已验收（检测）合格，验收手续已齐全，现将报送给你们，请审查。附件：1、施工机械验收（检测）证明文件2、安全设施验收（检测）证明文件施工单位（盖章）：项目经理（签字）：日期：年月日审查意见：审查结论：同意不一致意项目监理机构（盖章）：总监理工程师（签字）：日期：年月日注：本表由施工单位填报，项目承担单位、项目监理机构、施工单位各存一份。表表 A

10、.1.11A.1.11分包单位报审表分包单位报审表编号：工程名称致（项目监理机构）经考察，我方拟选择的（分包单位名称）具有承担下列工程的施工资质与施工能力，能够保证本工程项目按合同的约定进行施工，分包后我方仍然承担总施工单位的责任，请予以审查与批准。附件：1、分包单位资质材料2、分包单位人力组织分包工程名称（部位）施工单位（盖章）：项目经理（签字）：日期：日期：项目监理机构审查意见：监理工程师（签字）：日期：项目承担单位审查意见：负责人（签字）：日期：单位工程数量其他说明注：本表由施工单位填报，项目承担单位、项目监理机构、施工单位各存一份。表表 A.1.12A.1.12施工进度计划报审表施工进

11、度计划报审表编号：工程名称致（项目监理机构）现报上工程施工进度计划，请予以审查与批准。附件：施工进度计划（说明、图表、工程量、工作、资源配备）份施工单位（盖章）：项目经理（签字）：日期：年月日项目监理机构审查意见：审批结论：同意修改后再报项目监理机构（盖章）：（总）监理工程师（签字）：日期：年月日注：1、本表由施工单位填报，项目承担单位、项目监理机构、施工单位各存一份。2、总进度计划务必由总监签字。表表 A.1.13A.1.13工程质量报验表工程质量报验表:工程名称：编号：致（项目监理机构）现我方已完成工程，经我方符合设计、规范要求，请予以验收。附件：1、质量操纵资料汇总表份2、隐蔽工程检查记

12、录份3、施工试验记录份4、工程质量检验评定记录份施工单位（盖章）：项目经理（签字）：日期：年月日审查意见：具备不具备验收条件，同意不一致意组织验收项目监理机构（盖章）：（总）监理工程师（签字）：日期：年月日注：本表由施工单位填报，项目承担单位、项目监理机构、施工单位各存一份。表表 A.1.14A.1.14监理通知回复单监理通知回复单编号：工程名称致（项目监理机构）我方接到第（）号监理通知单后，已按要求完成了工作，特此回复，请予以复查。全面内容：施工单位（盖章）：项目经理（签字）：日期：年月日复查意见：项目监理机构（盖章）：（总）监理工程师（签字）：日期：年月日注：本表由施工单位填报，项目监理机

13、构、施工单位各存一份。要紧人员进场报审表要紧人员进场报审表编号：工程名称致（项目监理机构）我单位已完成了工程要紧人员进场工作，现报上该工程要紧人员报验申请表，请予以审查批准。岗位名称项目经理技术负责人施工员质检员材料员安全员姓 名职称资格证书号联系电话附件：1、项目管理机构要紧人员构成表2、项目部人员资质证书复印件施工单位（盖章）：项目经理（签字）：日期：年月日审查意见：查验结论：同意不一致意项目监理机构（盖章）：监理工程师（签字）：日期：年月日注：本表一式 3 份，项目承担单位、项目监理机构、施工单位各存一份。隐蔽工程检查记录编号：项目名称施工单位分部工程名称验收部位单项工程名称单位工程名称

14、施工执行标准名称及编号:1、隐蔽工程内容：2、隐蔽工程图标3、结论：施工单位项目专业质量检查员：工程项目技术负责人：年月日单元工程名称项目经理监理单位专业监理工程师：年月日项目承担单位技术负责人：年月日A.2 监理机构用表A.2.1 工程开工复工令A.2.2 工程暂停令A.2.3 工程款支付证书A.2.4 合同段工程移交书A.2.5 竣工结算审核意见书A.2.6 监理工程师通知单A.2.7 旁站监理记录表表 A.2.1A.2.1工程开工复工令工程开工复工令工程名称：编号：致（施工单位）你方年月日报送的工程开工复工申请已通过审核，你方可从即日起，按施工计划安排开工复工。本开工复工令确定此（）工程

15、的实际开工复工日期为年月日。项目监理机构（盖章）：总监理工程师（签字）：日期：年月日今已收到工程开工复工令。施工单位（盖章）：项目经理（签字）：日期：年月日注：本表一式 3 份，经监理单位签发后，施工单位、承担单位、监理机构各存一份。表表 A.2.2A.2.2工程暂停令工程暂停令编号：工程名称致（施工单位）由于原因，现通知你方务必于年月日时起，对本工程的部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：项目监理机构（盖章）：监理工程师（签字）：日期：年月日签收人：签收日期：年月日注：本表一式 3 份，经监理单位签发后，项目承担单位、项目监理机构、施工单位各存一份。表表 A.2.3A.2.3工

16、程款支付证书工程款支付证书编号：工程名称致（施工单位）经审核（施工单位）的付款申请与报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共计（大写），（小写），请按合同规定及时支付。附件：1、施工单位的工程付款申请表及附件2、项目监理机构审查说明日期合同额申报数核定数应扣款本期应付款至本期合计支付项目监理机构审查意见：总监理工程师（签字）：日期：年月日项目承担单位审查意见：负责人（签字）：日期：年月日注：本表项目承担单位、项目监理机构、施工单位各存一份。表表 A.2.4A.2.4合同段工程移交书合同段工程移交书编号：工程名称致（项目施工单位）兹证明工程，已按承包合同与监理工程师的指示要求完成，并验收合格，

17、即日起该工程移交项目承担单位。本工程的实际完工之日为年月日，并从此日开始，该工程进入保修期。附件：1、工程验收记录2、尾工项目清单项目监理机构（章）：总监理工程师（签字）：日期：年月日项目承担单位意见：项目承担单位（章）：负责人（签字）：日期：年月日注：本表由项目承担单位、项目监理机构、施工单位各存一份。表表 A.2.5A.2.5竣工结算审核意见书竣工结算审核意见书工程名称：编号：致（承担单位）（施工单位）根据工程承包合同的规定，经审核（施工单位）报送的工程结算书，同意工程最终完成工程结算值为（大写）（小写）元。附件：1、施工单位的工程结算资料与附件2、项目监理机构审查记录合同金额单位名称（万

18、元）送审金额土地平整灌溉与排水田间道路农田防护及生态环境保持输配电工程其他工程合计审核意见：项目监理机构（章）：总监理工程师（签字）：日期：年月日备注：注：本表一式 3 份，经监理单位签发后，施工单位、承担单位、监理机构各存一份。审核金额送审金额审核金额（万元）合同内审核（万元）合同外审核（万元）终审核金额表表 A.2.6A.2.6监理工程师通知单监理工程师通知单编号：工程名称致（施工单位）事由：内容：项目监理机构（盖章）：（总）监理工程师（签字）：日期：年月日签收人：签收日期：年月日注：本表一式 3 份，经项目监理机构签发后，施工单位、项目承担单位、监理机构各一份。表表 A.2.7A.2.7

19、旁站监理记录表旁站监理记录表编号：工程名称天气情况：旁站监理的部位或者工序：旁站监理开始时间：施工情况：旁站监理结束时间：气温：建立情况：发现问题：处理意见：处理结果：项目监理机构（盖章）：旁站监理人员（签字）：日期：年月日注：本表项目监理机构、施工单位各存一份。A.3 其他A3.1 工程变更单A3.2 工作联系单A A3.13.1工程变更单工程变更单编号：工程名称致（项目监理机构）由于的原因，兹提出工程变更（内容详见附件），请予以审批。附件：1.工程变更申请2.工程变更设计方案3.工程造价计算4.附图施工单位（盖章）：项目经理（签字）：日期：年月日审查意见：项目监理机构（章）：（总）监理工程

20、师（签字）：日期：年月日审查意见：设计单位（章）：项目负责人（签字）：日期：年月日审查意见：项目承担单位（盖章）：负责人（签字）：日期：年月日注：本表一式 5 份，项目承担单位、设计单位、项目监理机构、施工单位、项目批准单位各一份。表表 A.3.2A.3.2工作联系单工作联系单编号：工程名称致（单位）事由：内容：发出单位（盖章）：单位负责人（签字）：日期：年月日签收人：日期：年月日附附录录 B B（规范性附录）监理月报格式项目监理月报（第期）年度：月份：总监理工程师：监理公司项目监理机构年月日监理月报目录B.1B.1 项目概况（见表项目概况（见表 B.1B.1）B.1.1 施工单位项目组织系统

21、B.1.2 项目划分B.1.3 各标段工程内容B.1.4 施工单位组织机构及要紧分包单位承担分包工程的情况B.2B.2 工程进度工程进度B.2.1 本月工程形象进度B.2.2 工程实际完成情况与总进度计划比较（见表B.2）B.2.3 本月实际完成情况与进度计划比较（见表B.3）B.2.4 对进度完成情况的分析，采取的措施及效果B.2.5 本月在施部位工程照片B.3B.3 工程质量工程质量B.3.1 旁站监理情况（见表 B.4）B.3.2 工程质量问题，采取的措施及效果B.4B.4 工程计量与工程款支付工程计量与工程款支付B.4.1 本月完成工程量统计表（见表 B.5）B.4.2 工程款审批及支

22、付情况（见表 B.6）B.4.3 工程款支付情况分析B.4.4 本月采取的措施及效果B.5B.5 安全与文明施工安全与文明施工B.6B.6 构配件与设备构配件与设备进场要紧设备、构配件检验情况（见表 B.7）B.7B.7 合同其他事项的处理合同其他事项的处理B.7.1 本月工程变更（见表 B.8）B.7.2 工程延期及处理情况B.7.3 天气及其他因素对施工影响的情况B.8B.8 项目监理机构组织项目监理机构组织a)项目监理机构组织框图b)项目监理机构人员情况（见表 B.9）B.8.2 监理工作统计（见表 B.10）B.9B.9 本月监理工作小结本月监理工作小结B.9.1 对本月工程施工总的评

23、价B.9.2 项目监理机构本月工作情况B.9.3 存在的问题与建议B.10B.10 本月监理工作大事记本月监理工作大事记表表 B.1B.1项目基本情况项目基本情况项目名称项目地点项目承担单位勘察测量单位设计单位施工单位开竣工日期工程项目一览表工程内容土地平整工程灌溉与排水工程田间道路工程计量单位数量工程造价（万元）合同价款农田防护与生态环境保持工程输配电工程其他工程注：本表可根据工程实际内容进行更换。表表 B B2 2实际进度与总进度计划比较表实际进度与总进度计划比较表年月年工程内容1234说明：=计划进度-实际进度序号年1234表表 B B3 3实际进度与总进度计划比较表实际进度与总进度计划

24、比较表序号年月工程内容123月45678910说明：=计划进度-实际进度表表 B.4B.4旁站监理情况旁站监理情况序号旁站监理部位旁站监理时间旁站记录编号监理人员备注表表 B.5B.5本月完成工程量统计表本月完成工程量统计表要紧内容土地平整工程灌溉与排水工程田间道路工程农田防护与生态环境保持工程输配电工程其他工程清单编号工程细目名称单位本月完成工程量累计完成工程量表表 B.6B.6工程款审批及支付汇总表工程款审批及支付汇总表单位：万元合同序号施工单位总价申报数支付数申报数支付数申报数支付数合同内付款变更数至本月累计合计表表 B.7B.7进场材料、构配件、设备报验情况进场材料、构配件、设备报验情

25、况序号进场材料、构配件、设备名称数量生产（供应）厂家检验情况备注表表 B.8B.8工程变更统计表工程变更统计表序号图号变更部位原设计内容变更后内容变更增减数量变更原因表表 B.9B.9项目监理机构人员情况项目监理机构人员情况序号姓名年龄专业容职务负责的要紧工作表表 B.10B.10监理工作统计监理工作统计序号1234567891011工地会议审核施工组织设计（施工方案）提出建议与意见审批施工进度计划审图提出建议与意见发出监理通知审定分包单位原材料/构配件/设备审批工程质量验收监理见证取样安全检查发出工程暂停令项目名称单位次次条次次条次家次次次次次本月累计附附录录 C C（规范性附录）会议纪要编

26、号：项目名称会议时间要紧议题组织单位参加单位会议要紧内容及结论会议地点主持人项目监理机构：总监理工程师：日期：年月日项目承担单位项目监理机构施工单位设计单位各方签认附附录录 D D（规范性附录）工程监理档案档案号：共册第册工 程 名 称：案 卷 题 名：编制人：总监理工程师：编 制 日 期：监理公司】表表 D.1D.1工程建立档案移交目录工程建立档案移交目录第页序号案卷题名文字材料图纸材料其他备注移交人：移交时间：年月日接收人：移交时间：年月日表表 D.2D.2工程建立档案审核备考表工程建立档案审核备考表本档案共册，已编号文件材料共张。其中：文字材料张，图纸材料张，照片张。立卷单位对本档案完整准确情况的审核说明：立卷人：年月日审核人：年月日接收单位的审核说明：技术审核人：年月日档案接收人：年月日