病历书写质控管理目标.pdf

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1、.病历书写质控管理目标病历书写质控管理目标为了提高医疗质量，保障医疗安全，确保医疗服务的有效性和安全性。保证医疗活动运行的安全、稳定、有效。从源头防范医疗纠纷的发生，结合医院发展的需要，特修订病历书写质控管理目标:一、总体目标严格执行病历质控标准，对运行病历文书及应归档的病历文书的甲级率达 90%以上，乙级率控制在 10%以内，丙级病历控制在零，对 9 种单项否决为丙级的病历控制为零，乙级病历控制在 10%以下。二、分项目标（一）病历书写的时限性1、各项病历记录完成时限、书写责任人(经治医师)首次病程记录在 8 小时内完成；主治医师首次查房记录 48 小时内完成；抢救记录在抢救结束后 6 小时

2、内据实补齐；术后首次病程记录在术后即刻书写完成；死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成；入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于24 小时内完成；、手术记录由术者于术后 24 小时内完成。2、病程记录、上级医师查房间隔时间 对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟；对病重患者，至少 2 天记录一次；对病情稳定的患者，至少 3 天记录一次；对病情稳定的慢性病患者，至少 5 天记录一次；新病人入院 48 小时，术前、术后至少记录一次上级医师查.专业资料可编辑.房记录；主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定；高级职称医师以上医师的查房记录每周至少一次。（二）病历书写的完整性1、病历中各种记录单或辅助检查报告单的完整；2、各类医师的签字齐全；3、病人各种同意书的签字；4、各种检查、治疗在病历中都应进行记载；（三）法律法规规定的要求1、拒绝出现不合法的修改记录2、严禁医师代签字三、本质量管理目标最终解释权在质控办，并于下发之日起施行，原病历书写质控管理目标（2010 年版）同时废止。.专业资料可编辑.