监理表格及样式.pdf

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1、监理表格目录1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.16.17.工程开工/复工报审表（辽统监表 A-1）施工组织设计（方案）报审表（辽统监表 A-2）分包单位资格报审表（辽统监表 A-3）工程报验审核表（辽统监表 A-4）工程预付/进度款支付申请表（辽统监表 A-5）工程临时/最终延期申请表（辽统监表 A-6）工程索赔意向通知书（辽统监表 A-7）工程索赔申请书（辽统监表 A-8）材料/构配件/设备报验表（辽统监表 A-9）工程竣工验收报审表（辽统监表 A-10）工程变更报审表（辽统监表 A-11）施工测量放线报审表（辽统监表 A-12）施工进度计划报审表（辽统

2、监表 A-13）完成工程量/工作量报审表（辽统监表 A-14）工程质量保修期前期工作报审表（辽统监表 A-15）解除工程质量缺陷责任书（辽统监表 A-16）承包单位申请书（辽统监表 A-17）辽统监表A-1归档编号：工程开工/复工报审表工程名称：承包单位第（）号监理单位致（项目监理机构）我方承担的工程，已完成了以下各项工作，具备了开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。附件：1、开工报告2、证明文件项目经理（签字）：年月日审批意见：审批结论：总鉴理工程师（签字）：同意不同意年月日本表由承包单位填报，一式四份，经项目监理机构审批后，承包单位留存一份，项目监理机构收存三份。辽统监

3、表A-2归档编号：施工组织设计（方案）报审表工程名称：第（）号承包单位监理单位致（项目监理机构）我方已根据施工合同的有关规定完成了工程施工组织设计（方案）的编制，并经我单位上级技术部门审查批准，请予审查。附：施工组织设计（方案）项目经理（签字）：年月日审核结论：同意修改后报。重新编制总鉴理工程师（签字）：年月日本表由承包单位填报，一式四份，经项目监理机构审批后，承包单位留存一份，项目监理机构收存三份。辽统监表 A-3分包单位资格报审表归档编号：工程名称：第（）号承包单位监理单位致（项目监理机构）经考察，我方认为拟选择的（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的

4、规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。附件：1、分包单位的资质证明（营业执照、资质等级）等有关资料2、分包单位业绩材料分包工程名称（部位）工程数量拟分包工程合同额分包工程占全部工程合计项目经理（签字）：审查意见：年月日专业监理工程师（签字）：年月日审核结论：同意另行选择年月日总监理工程师（签字）：本表由承包单位填报，一式三份，经项目监理机构审批后，承包单位留份，项目监理机构收存二份。A-4辽统监表归档编号：工程报验审核表承包单位监理单位致按合同和规范要求，我方已完成工作，自检合格（优良），请予以核验。附件：（项目监理机构）项目经理（签字）：年月日审批意见：审批结

5、论：符合要求不符合要求总鉴理工程师（签字）：年月日本表由承包单位填报，一式四份，经项目监理机构审批后，承包单位留存一份，项目监理机构收存三份。辽统监表 A-5归档编号：工程预付/进度款支付申请表工程名称：承包单位第（）号监理单位致我方已完成了建设单位应于年（￥预付/进度款支付证书。附件：1.工程量清单2.计算方法月（项目监理机构）工作，根据合同的规定，日前支付该项工程预付 /进度款（大写），）现报上申请表，请予以审查并开具工程项目经理（签字）：年月日工程预付/进度款支付申请于年月日收到。项目鉴理机构签收人：年月日本表由承包单位填写，一式三份，经项目监理机构签收后，承包单位留存一份，项目监理机构

6、收存份。辽统监表 A-6归档编号：工程预付/进度款支付申请表工程名称：承包单位第（）号监理单位致（项目监理机构）根据合同条款条的规定，由于原因，我方申请工程临时/最终延期，请予以批准。附件：1.工程临时/最终延期的依据及工期及计算合同竣工日期：申请延长竣工日期：2.证明材料项目经理（签字）：年月日工程临时/最终延期申请于年月日收到。鉴理工程师（签字）：年月日本表由承包单位填报，一式四份，经项目监理机构签收后，报建设单位一份；承包单位留存一份，项目监理机构收存二份。辽统监表 A-7归档编号：工程索赔意向通知书工程名称：索赔单位第（监理单位（项目监理机构）号致现对以上事项提出索赔。索赔单位代表人（

7、签字）：年月日项目鉴理机构签收人：年月日本表由承包单位填写，一式四份，经项目监理机构签收后，索赔与被索赔单位各一份，项目监理机构收存二份。辽统监表 A-8归档编号：工程索赔申请书工程名称：索赔单位第（监理单位（项目监理机构）号致根据合同条款由于赔人民币金额（大写）索赔的理由及经过：，工期的规定，的原因，我方要求索天，请予以审批。附：1.索赔报告2.证明材料份份页页索赔单位代表人（签字）：年月日项目鉴理机构签收人：年月日本表由索赔单位填写，一式四份，经项目监理机构签收后，索赔与被索赔单位各一份，项目监理机构收存二份。辽统监表 A-9归档编号：材料/构配件/设备报验表工程名称：承包单位第（监理单位

8、（项目监理机构）号致我方于年的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。上，拟用于下述部位：月日进场现将质量证明文件及自检结果报请予以审核。附件：1、数量清单2、质量证明文件3、自检结果项目经理（签字）：年月日审查意见：经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符和设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。专业鉴理工程师（签字）：年月日本表由承包单位填报，一式四份，经项目监理机构审批后，承包单位留存一份，项目监理机构收存三份。辽统监表 A-10归档编号：工程竣工验收报审表工程名称：承包单位第（监理单位（项目监理机构）号致根据合同规定，我方已完成合同内容和设计变更项目，

9、并自检符合要求，申请组织竣工验收。附件：1、单位工程竣工验收申请报告2、其他有关资料工程承包项目经理（签字）：年月日审查意见：总鉴理工程师（签字）：年月日建设单位意见：建设单位代表（签字）年月日本表由承包单位填报，一式四份，承包单位、建设单位各一份，项目监理机构收存二份。辽统监表 A-11归档编号：工程变更报审表工程名称：承包单位第（监理单位（项目监理机构）号致由于兹提出做下列变更（内容见附件），请审批。附：原因，工程提出单位代表人（签字）：年月日审查意见：专业监理工程师（签字）：年月日审核意见：总监理工程师（签字）：年月日建设单位意见：建设单位代表（签字）：年月日本表由提出单位填写，一式四份

10、，经项目监理机构审核后，承包单位留存一份，项目监理机构收存三份辽统监表 A-12归档编号：施工测量放线报验表工程名称：承包单位第（监理单位（项目监理机构）号致根据合同约定，我方已完成（部位）（内容）附件：1、放线的依据材料2、放线成果表的测量放线，经自检合格，请予查验。测量员（签字）：项目经理（签字）：验线人（签字）：年月日审查意见：审查结论：合格纠错后重报专业监理工程师（签字）：年月日本表由承包单位填报，一式四份，经项目监理机构审批后，承包单位留存一份，项目监理机构收存三份。辽统监表 A-13归档编号：施工进度计划报审表第（监理单位（项目监理机构）号工程名称：承包单位致现报上年月（季）工程施

11、工进度计划，请予审批。附件：1、施工进度计划（说明、图表、工程量、资源配备）2、其他资料份份项目经理（签字）：年月日审批意见：审查结论：同意 修改后重报重新编报总监理工程师（签字）：年月日本表由承包单位填报，一式四份，经项目监理机构审批后，承包单位留存一份，项目监理机构收存三份。A-14辽统监表归档编号：完成工程量/工作量报审表第（工程名称：承包单位）号监理单位致（项目监理机构）兹申报（时段）完成的工程量付工程款（大写）附件：完成工程量/工作量统计报表/工作量，本期应支，请予审核。项目负责人（签字）：年月日经核验，除以下项目工程量有差异，应以核定工程量为准外，其余可以按你单位完成工程量统计报表

12、做支付工程进度款申请的依据。统计序号项目名称单位申报数核定数简要说明说明：专业监理工程师（签字）：年月日本表由承包单位填写，一式三份，经项目监理机构审批后，承包单位留存一份，项目监理机构收存二份。A-15辽统监表归档编号：工程质量保修前期工作报审表工程名称：承包单位致第（）号监理单位（项目监理机构）工程已竣工，现报上保修组织（工作）方案，请对保修范围、内容、期限、保修承诺及联系方式进行核查。副附：保修组织（工作）方案工程质量保修书住宅质量保修书住宅使用说明书项目经理（签字）：年月日审核意见：审核结论同意补充内容重新编制总监理工程师（签字）年月日本表由承包单位填写，一式四份，经项目监理机构审批后，承包单位留存一份，项目监理机构收存三份。辽统监表 A-17归档编号：承包单位申请书工程名称：第（）号承包单位监理单位致事由：（项目监理机构）申报内容附件：项目经理（签字）：年月日项目鉴理机构签收人（签字）：年月日附注：此表适用于没有专用表格，根据合同规定和监理要求又必须向（总）监理工程师申请、报审、请批、申报和报告等。要求回复时，项目监理机构使用监理工程师通知书书面答复。本表由承包单位填报，一式四份，经项目监理机构签收后，承包单位留存一份，项目监理机构存档三份。