幼儿园家园联系表.pdf

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1、精选版 doc圣泉社区幼儿园新生入园报名表圣泉社区幼儿园新生入园报名表填表人：填表时期：年月日幼儿姓名：幼儿姓名：关系关系家庭家庭成员成员父亲父亲母亲母亲主要主要接送接送人人家庭住址：家庭住址：家长需要特别说明：家长需要特别说明：是否有过入厕训练：是否有过入厕训练：是是否否以前有否入园：以前有否入园：否否有：有：保健要点保健要点是否自己吃饭：是否自己吃饭：是是否否是否忌口：是否忌口：否否有：有：是否会穿脱衣服：是否会穿脱衣服：会会否否午睡是否有特殊习惯：无午睡是否有特殊习惯：无有：有：一、如果您的孩子在园内身体不适或遭突发事件，您希望（请选择）一、如果您的孩子在园内身体不适或遭突发事件，您希望

2、（请选择）：请家长仔细阅请家长仔细阅1 1、委托幼儿园带孩子就医或采取应急措施。、委托幼儿园带孩子就医或采取应急措施。（）读本备注事宜，读本备注事宜，2 2、委托幼儿园边采取措施边告知家长。、委托幼儿园边采取措施边告知家长。（）本着对孩子和本着对孩子和3 3、先告知家长，由家长决定怎么办。、先告知家长，由家长决定怎么办。（）学校负责的态学校负责的态4 4、紧急联络人电话：、紧急联络人电话：度，如实填写，度，如实填写，二、您的孩子曾患过哪种疾病（请在疾病名称上打“”二、您的孩子曾患过哪种疾病（请在疾病名称上打“”）如因填写情况如因填写情况水痘水痘皮肤病皮肤病肝炎肝炎肺炎肺炎哮喘哮喘胃病胃病骨折骨

3、折肾病肾病腮腺炎腮腺炎癫痫癫痫心脏病心脏病不明或不实所不明或不实所风疹风疹贫血贫血其他（请写明疾病名称）其他（请写明疾病名称）_、_造成的儿童病造成的儿童病三、对哪些食物过敏？无（三、对哪些食物过敏？无（）；有（；有（）主要是：）主要是：_情延误或救治情延误或救治四、对哪些药物过敏？无（四、对哪些药物过敏？无（）；有（；有（）主要是：）主要是：_措施不力而形措施不力而形我对以上事项均已知晓、认可，并如实向幼儿园反映孩子的健康状况。我对以上事项均已知晓、认可，并如实向幼儿园反映孩子的健康状况。成成果的，成成果的，责任责任由填写者自负。由填写者自负。家长签名：家长签名：_关系关系性别性别姓名姓名姓

4、名姓名年年龄龄出生年月：出生年月：年年月月日日宝宝乳名：宝宝乳名：学历学历工作单位（部门）工作单位（部门）移动电话和身份证号码移动电话和身份证号码休息休息时间时间联络电话联络电话备注备注以下栏目由家长认真填写，给孩子上保险时用到这些信息以下栏目由家长认真填写，给孩子上保险时用到这些信息是否上户口是否上户口有无出生证明有无出生证明孩子的身份证号孩子的身份证号上保险时孩子直系亲属身份证号上保险时孩子直系亲属身份证号称呼称呼.精选版 doc圣泉社区幼儿园新生入园报名表圣泉社区幼儿园新生入园报名表填表人：填表时期：年月日幼儿姓名：幼儿姓名：关系关系家庭家庭成员成员父亲父亲母亲母亲主要主要接送接送人人家

5、庭住址：家庭住址：家长需要特别说明：家长需要特别说明：是否有过入厕训练：是否有过入厕训练：是是否否以前有否入园：以前有否入园：否否有：有：保健要点保健要点是否自己吃饭：是否自己吃饭：是是否否是否忌口：是否忌口：否否有：有：是否会穿脱衣服：是否会穿脱衣服：会会否否午睡是否有特殊习惯：无午睡是否有特殊习惯：无有：有：一、如果您的孩子在园内身体不适或遭突发事件，您希望（请选择）一、如果您的孩子在园内身体不适或遭突发事件，您希望（请选择）：备注备注1 1、委托幼儿园带孩子就医或采取应急措施。、委托幼儿园带孩子就医或采取应急措施。（）请家长仔细阅请家长仔细阅2 2、委托幼儿园边采取措施边告知家长。、委托

6、幼儿园边采取措施边告知家长。（）读本备注事宜，读本备注事宜，3 3、先告知家长，由家长决定怎么办。、先告知家长，由家长决定怎么办。（）本着对孩子和本着对孩子和4 4、紧急联络人电话：、紧急联络人电话：学校负责的态学校负责的态二、您的孩子曾患过哪种疾病（请在疾病名称上打“”二、您的孩子曾患过哪种疾病（请在疾病名称上打“”）度，如实填写，度，如实填写，水痘水痘皮肤病皮肤病肝炎肝炎肺炎肺炎哮喘哮喘胃病胃病骨折骨折肾病肾病腮腺炎腮腺炎癫痫癫痫心脏病心脏病如因填写情况如因填写情况风疹风疹贫血贫血其他（请写明疾病名称）其他（请写明疾病名称）_、_不明或不实所不明或不实所三、对哪些食物过敏？无（三、对哪些食

7、物过敏？无（）；有（；有（）主要是：）主要是：_造成的儿童病造成的儿童病四、对哪些药物过敏？无（四、对哪些药物过敏？无（）；有（；有（）主要是：）主要是：_情延误或救治情延误或救治我对以上事项均已知晓、认可，并如实向幼儿园反映孩子的健康状况。我对以上事项均已知晓、认可，并如实向幼儿园反映孩子的健康状况。措施不力而形措施不力而形成成果的，成成果的，责任责任家家长长签签名名由填写者自负。由填写者自负。_关系关系性别性别姓名姓名姓名姓名年年龄龄出生年月：出生年月：年年月月日日宝宝乳名：宝宝乳名：学历学历工作单位（部门）工作单位（部门）移动电话和身份证号码移动电话和身份证号码休息休息时间时间联络电话联络电话：.精选版 doc以下栏目由家长认真填写，给孩子上保险时用到这些信息以下栏目由家长认真填写，给孩子上保险时用到这些信息是否上户口是否上户口有无出生证明有无出生证明孩子的身份证号孩子的身份证号上保险时孩子直系亲属身份证号上保险时孩子直系亲属身份证号称呼称呼本文档部分内容来源于网络，如有内容侵权请告知删除，感谢您的配合！.