QMST-QR-062质量事故不良反应报告.pdf
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（质量事故（质量事故)不良反应报告不良反应报告企业名称：患者姓名病历号/门诊号原患疾病：不良反应的表现：不良反应处理情况：不良反应的结果：表现：对原患疾病的影响：省级 ADR 监测机构：关联性评价国家 ADR 监测中心：签名：进货渠道死亡时间：签名:性别：电话:出生日期民族电话：报告日期：体重(kg）国家不良反应：既往不良反应情况：不良反应发生时间:工作单位或住址：不良反应名称：商品名称国际非专利名生产企业批号剂型生产日期怀疑引起不良反应的并用曾在国内、外发生的不良反应情况（包括报刊杂志报道情况）国内：国外：其它：报告人单位：职务：报告人签名：NONO：QMST QMSTQRQR062062
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