医院感染管理质量检查表普通病区.pdf

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1、医院感染管理科质量检查表普通病区（100 分）检查科室：检查人：检查时间：年月日总得分：检查项目检查项目一、文档资料（5 分）检查内容检查内容检查结果及扣分检查结果及扣分判定方法判定方法文档资料缺一项 扣分，扣完为止一人或一处不符合要求扣 1 分，扣完为止得分得分1、医院感染管理相关法律汇编、医院感染管理各项工作制度、医院感染相关工作流程、标准操作规程、工作职责、医院感染相关应急预案、医院感染监控信息保存齐全。2、临床科室医院感染管理监控小组会议记录真实，规范并有照片3、科室医院感染质量自查记录齐全4、医疗仪器设备及用品清洁与消毒登记，消毒液浓度监测记录规范。5、科内有针对本专业特点的不同专业

2、类别的医院感染知识年度培训计划，并且切实可行6、每次科内培训有签名、课件、效果评价追踪、照片、考核有记录。二、手卫生管理（20 分）1、手卫生设施及手卫生用品配置齐全；治疗车、换药车、护理车等配置速干手消毒剂。2、随机抽查工作人员各 1-2 名，手卫生依从性、正确率（要点：严格按照手卫生指征进行手卫生，并且方法规范，按照标准卫生洗手流程。3、随机访谈工作人员各 1-2 名，是否知晓手卫生知识：5 大指征（进入清洁区域前、接触清洁、消毒、无菌物品前、摘手套后、接触污染物品后、环境卫生整理后）、医务人员手卫生规范的颁布时间，手卫生相关名词等相关知识。4、戴医用手套符合医用手套的应用指征，禁止在非操

3、作区域戴医用防护手套，并且一用一更换。5、手卫生依从性监测记录真实规范，每月汇总并上报至医院感染管理科，每季统计分析手卫生监测结果并在本科室内发布。三、多重耐药1、科室的多重耐药菌检测报告登记表上有接收医院感染管理科对多重耐药菌的通知的信息及处置一人或一处不符合要菌管理（20 分）记录，患者出院有隔离患者环境及医疗仪器、用品的终末消毒登记。2、本科室控感护士依据多重耐药菌检测报告登记表内容对多重耐药菌患者进行追踪指导。3、现场查看多重耐药菌患者的消毒隔离措施，做到单间或同类隔离在同一房间，无条件的可选择床旁隔离；并在床尾卡、病历夹、患者腕带上注明蓝色接触隔离的标识；病人床旁配置手消毒剂、专用体

4、温计、血压计、听诊器，生活垃圾医疗废物处置等。4、访谈医生、护士是否知晓多重耐药菌患者的预防控制措施。求扣 1 分，扣完为止四、医院感染1、每天能及时诊断医院感染病例，并及时报告，医院感染病例漏报率20%。一人或一处不符合要求扣 1 分，漏报医院感染病例 1 份扣 2分。监测（10 分）2、访谈医生是否了解医院感染病例的报告途径。3、按照医院感染科要求规范开展空气、医务人员以及紫外线灯管强度的监测，并记录完整（现场访谈控感护士监测方法）4、提问医师、护士医院感染暴发的报告流程及处置预案。5、每季度汇总、分析本科室的医院感染发病率并公布。五、环境卫生1、治疗室、治疗准备室、污物间内环境整洁、物品

5、摆放符合要求，清洁、消毒、无菌物品分类放置。一处不符合要求扣1分，扣完为止管理（10 分）2、治疗车、换药车、冰箱等物体表面保持清洁，如遇污染随时清洁。3、消毒液的配置与使用方法正确，含氯消毒液现用现配，并进行浓度监测。量杯、配置容器、消毒剂、浓度测试纸物品齐全，消毒剂、浓度测试纸并在有效期内。4、空气消毒器、紫外线灯管等消毒设施保持清洁，使用规范。六、可复用医疗用品的管理（5 分）1、体温计、听诊器、心电监护仪、吸引器、氧气流量表清洁、消毒与存放符合要求。2、止血带、氧气湿化瓶、简易呼吸气囊一人一用一消毒，存放符合要求。一处不符合要求扣1分，扣完为止3、用后的污染物品（污染器械、湿化瓶、呼吸

6、机管路、简易呼吸器、止血带收集在污染物品收集箱内），送消毒供应中心集中处置。七、职业安全1.配置职业暴露应急处理箱、血液体液喷溅处置箱，箱内物品按照目录配置齐全。一人或一处不符合要求扣 1 分，扣完为止防护（5 分）2、科室工作人员知晓职业暴露处理流程与血液体液喷溅处置流程（箱内有处置流程，供检查人员参考）3、工作人员进入不同的工作区域着装规范，正确使用防护用品，一次性帽子、一次性医用外科口罩佩戴方法正确八、无菌技术1、外科换药、腰穿等无菌技术操作时遵循无菌技术操作原则，防护用品使用到位，戴帽子、口罩、手一处或一人不符合要求扣 1 分，扣完为止，操作（10 分）套。2、一次性使用的医疗器械、用

7、品不得重复使用；可循环使用无菌（消毒）医疗器械、用品一人一用一灭菌（或消毒）。3、无菌物品存放、使用规范、一经打开，必须注明开启时间，24 小时内使用4、无菌镊子杯开启后注明时间 4 小时内使用。5、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体必须注明开启时间，超过 2 小时不得使用；启封、抽吸的溶媒超过 24 小时不得使用，并注明启用日期、时间。6、使用中的皮肤消毒剂如络合碘、复合碘、酒精开启后注明时间，7 天内使用。7、静脉穿刺操作一人一针一带。8、静脉穿刺置管患者定期更换置管穿刺点覆盖的辅料，无菌纱布为 1 次/2 天，无菌透明敷料为 1-2次/周，如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当立即

8、更换。9、留置导尿管采取密闭式引流装置，集尿袋低于膀胱水平，不接触地面。九、医疗废物的管理可以倒扣分1、医疗废物分感染性、损伤性、病理性分类收集在处置间，满 3/4 采用鹅颈式严密封口并贴封口标识，登记齐全。一处不符合要求扣1分，扣完为止（5 分）2、废血袋的处置规范。3、医疗废物登记本每天登记、不漏签名。4、利器盒使用规范，满 3/4 旋紧盖口。5、医生办公室、护士站、更衣室等办公区域的生活垃圾内禁止混入医疗废物。无整改报告扣 1 分，对上次检查中存在问题一项未整改扣 1 分十、医院感染质量持续改进（10 分）1、根据感染管理科下发的本科室二级综合质控检查整改通知书切实整改并写出整改报告。2、对上级院级检查中存在的问题有整改，体现医院感染质量持续改进。