医疗器械经营许可证延续申请表1.pdf

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1、医疗器械经营许可证延续申请表 Document serial number【UU89WT-UU98YT-UU8CB-UUUT-UUT108】医疗器械经营许可延续申请表企业名称企业名称许可证编许可证编号号无锡市*医疗器械有限公司苏锡药监械经营许苏锡药监械经营许*发证日期发证日期有效期限有效期限企业负责人企业负责人组织机构组织机构代代码码法定代表法定代表人人经营方式经营方式经营模式经营模式住住所所经营场所经营场所库房地址库房地址7437*-1张三张三李四李四批发批发零售零售批零兼营批零兼营销售医疗器械销售医疗器械为其他生产经营企业提供贮存、配为其他生产经营企业提供贮存、配送服务送服务无锡市*区*路

2、*号三楼 301 室无锡市*区*路*号三楼 301 室无锡市*区*路*号三楼 302 室非 IVD 批发:6801 基础外科手术器械,6806 口腔科手术器械;经营范围经营范围IVD 批发:6840 体外诊断试剂;零售（零售连锁）:6815 注射穿刺器械（一次性使用无菌注射器和注射针）6825 医用高频仪器设备（高频理疗仪）姓名姓名联系人联系人刘六延续延续身份证号身份证号联系电话联系电话传真传真电子邮件电子邮件经营条件是否有变化经营条件是否有变化:本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。法定代表人（签字）法定代表人（签字）（企业盖章）（企业盖章）年年月月日日填表说明：本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。