年度食品相关产品生产许可获证企业年度自查报告表.pdf

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1、附件 1食品相关产品生产许可获证企业年度自查报告获证单元及产品名称：食品相关产品生产许可证编号:企业名称：(印章)企业代码：详细地址：邮政编码：联 系 人：联系电话及传真：填报日期：年月日企业基本情况年度变化一览表获证时企业名称现企业名称获证时企业生产场地现企业地址获证时法人代表获证时经济性质现法人代表现经济性质获证时营业执照编号获证时企业代码1现营业执照编号现企业代码获证时企业总人数现企业总人数获证时企业技术人员获证时占地面积获证时建筑面积获证时固定资产获证时流动资金*年总产值*年缴税金额右侧项用“/”划杠。现企业技术人员米2现占地面积米2现建筑面积万元 现固定资产万元 现流动资金万元*年销

2、售额万元*年 利 润米2米2万元万元万元万元注：1.除打“*”项外，其他各项内容若没有变化，只需填写左侧项，2.表格中企业名称、企业地址、法人代表、营业执照、企业代码发生变更的，需提供相关的证明材料复印件。2获证企业不符合项改进表序号不符合项内容性质不符合项改进情况不符合项改进验证情况及相关证明材料-3-获证产品接受监督检查情况及委托检验、自检中不合格情况一览表序号检查单位检查日期产品名称批号检验类别是否合格不合格原因说明注：*检验类别应填写检查单位的抽查性质或者企业的委托检验、自行检验。*应当填写各级各部门监督检验情况。获证企业自查情况表-4-企业名称(盖章)：填表日期：年月日自查项目条款号

3、12况时保持一致相关的国家标准、行业标准变动3后，企业是否对执行的企业标准进行有效性审查并备案自查项目企业是否有转产或被关停的情是否否是否企业关键生产设备是否与发证是自 查 记 录自查情况说明如是，说明转产或关停原因如否，说明变化情况如是，说明备案情况如是，说明办理许可证变更手续的情况。如是，说明具体情况以及是否已补办许可证手续。质监部门核查情况4企业是否变更名称（含住所和生是产地名称）否企业是否发生迁址、生产线增是否5减、产品增减、主要设备或工艺变化等情况是否违反国家产业政策或省政6府规定，使用明令淘汰的设备和是工艺，生产明令淘汰的产品或建否设国家严禁重复投资建设项目如违反，列明具体装备-5

4、-自查项目条款号7自查项目企业获证产品是否按规定标明生产许可证标记和编号是否未标明自 查 记 录自查情况说明质监部门核查情况89企业获证产品在各级各部门的监是督检查中，是否有不合格的情况否企业是否因质量问题被投诉企业是否存在涂改、转让生产许是否是否如有，说明原因如是，说明情况及处理结果如是，说明情况及处理结果10可证、生产假冒伪劣产品或其他质量违法行为企业产品质量检验报告结论或11检验记录数据是否与实施细则中相关标准要求相符合是否如否，说明具体原因和情况如是，说明具体问题1213企业是否存在获证所持资质失效过是期的情况(排污、土地、安全等)否其他需要检查的项目根据工业产品生产许可证管理条例、工

5、业产品生产许可证管理条例实施办法，本企业负责人签署意见-6-自查项目条款号自查结论自查项目自 查 记 录自查情况说明质监部门核查情况企业于年月日至年月日进行了自查。经查，本企业在上一年度内企业负责人签字(盖章)有无不符合项。经综合评价，企业年度报告结论：。1、生产条件是否发生变化是否2、变化后是否符合发证条件是否不符合发证条件的说明情况：3、整改后是否符合发证条件符合 不符合自检企业的检验情况和送检符合委托出厂检验企业的委托检验符合情况不符合年月日质量技术监督部门审查意见情况不符合1、违规问题：无有不符合请说明情况：2、问题整改情况：符合不符合对企业书面材料的审核意见：符合不符合1、是否实地检查：是否2、实地检查与自查情况是否符合符合不符合抽查人员（签字）：1、是否开展产品抽样：是否2、检验单位名称：-7-自查项目条款号自查项目审查结论：自 查 记 录自查情况说明质监部门核查情况合格复查合格复查不合格审查人员（签字）：年月日（市局盖章）质监局和企业各保留 1 份，市质监局负责将企业年度自查汇总情况报省质监局。-8-