内科案例分析题.pdf

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1、内科案例分析题内科案例分析题一、某患者，男，83 岁，因反复咳嗽咳痰气喘 20 余年，加重 2 天入院，医嘱予以吸氧，请按护理程序方法列出重点评估内容，如何给氧，为什么？评估内容：（评估内容：（6 6 分，每点分，每点 1 1 分）分）1.患者生命体征、神志2.患者口唇、指甲等紫绀情况3.动脉血气中氧分压和二氧化碳分压数值4.患者的咳嗽咳痰情况，呼吸道是否通畅5.病室氧源和环境是否安全等6.患者心理及患者或和家属对氧疗知识的了解情况吸氧方法：持续低流量低浓度吸氧。吸氧方法：持续低流量低浓度吸氧。(3(3 分分)原因如下：（原因如下：（6 6 分，每点分，每点 2 2 分）分）（1）呼吸主要由缺

2、氧刺激：（2）避免加重通气/血流比例失调：（3）血红蛋白氧离曲线特性：二、某患者，男，81 岁，输液中突然出现呼吸困难、心悸、咳嗽，咳粉红色泡沫痰，请问该患者出现了何种情况，并按护理程序方法列出主要评估内容和急救护理措施。该患者出现了急性肺水肿（该患者出现了急性肺水肿（2 2 分）分）评估内容：（评估内容：（5 5 分，每点分，每点 1 1 分）分）1.患者生命体征、神志、心率、心律情况2.患者既往病史，尤其是心肺功能3.发病前输液量和输液速度4.输入的液体性质，种类5.患者心理急救护理措施（急救护理措施（8 8 分，每点分，每点 1 1 分）分）（1）卧位病人取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流

3、。在紧迫情况下，可用四肢轮流三肢结扎法减少静脉回心血量。（2）吸氧：立即鼻导管给氧，氧流量 68 L/min，必要时给予面罩加压给氧。可用20%30%乙醇置于湿化瓶中，随氧气吸入。（3）镇静：遵医嘱给予吗啡。（4）快速利尿：遵医嘱给予利尿剂如呋塞米静脉注射。（5）减轻心脏负荷：遵医嘱给予血管扩张剂，如硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明。（6）强心：遵医嘱给予洋地黄类药物。（7）平喘：给予氨茶碱。（8）其他：抗感染。三、患者张某，男，45 岁，患者因呕血，黑便一天入院，请问你怎样估计出血量，假设该患者发生大出血，其主要治疗原则和护理要点各是什么？估计出血量（估计出血量（7 7 分，每点分，每点 1 1

4、分）分）（1）大便隐血试验阳性提示每日出血量大于 510 ml。（2）出现黑便表明出血量在 5070 ml 以上。（3）胃内积血量超过 250300 ml时，可引起呕血。（4）一次出血量在 400 ml 以下时，一般不引起全身症状。（5）如出血量超过 400500 ml，病人可出现头晕、心悸、乏力等症状，为小量出血。（6）如出血量在 5001 000 ml，病人可出现口渴、精神差、乏力、烦躁不安、心悸、头晕等，为中量出血。（7）如出血量超过 1 000 ml，临床出现急性周围循环衰竭的表现，严重者引起失血性休克，为大量出血。治疗原则（治疗原则（2 2 分，每点分）分，每点分）（1）立即采取抢救

5、措施。（2）积极补充血容量。（3）选择有效的止血措施。（4）手术治疗。护理要点（护理要点（6 6 分，每点分，每点 1 1 分）分）（1）休息与体位：绝对卧床休息，采用侧卧位或仰卧位，脸侧向一侧。（2）立即通知医生，并备好急救物品和药物，积极密切观察病情变化、生命体征等变化。（3）饮食：（4）立即建立静脉通道，积极补充血容量（5）配合医生有效止血（6）做好健康教育和心理护理四、患者王某，男，76 岁，因咳嗽咳痰 4 天收入院，患者痰多不易咳出，请按护理程序方法列出主要评估内容和护理措施。评估内容：（评估内容：（6 6 分，每点分，每点 1 1 分）分）（1）患者进食、饮水和出汗情况（2）患者胸

6、部有无伤口，有无害怕疼痛而不敢咳嗽（3）患者咳嗽咳痰的性质、量、颜色、气味。（4）患者咳嗽的方法，是否为有效咳嗽（5）患者生命体征、肺部体征及有关检查结果，如血常规、胸片。（6）患者及家属的心理及对排痰知识的认知情况护理措施（护理措施（9 9 分，每点分，每点 1 1 分）分）（1）病室环境，保持合适的温湿度。（2）合理饮食，进高热量、高蛋白富维生素饮食，在心肾功能耐受范围内尽可能多饮水（3）指导有效咳嗽技巧（4）雾化和湿化（5）胸部叩击和振动（6）胸部有伤口者可按压伤口在咳嗽，必要时胸带固定或应用止痛药。（7）必要时吸痰（8）按医嘱使用化痰药物（9）做好健康教育和心理护理五、患者，张某，61

7、 岁，1 小时前无明显诱因下突然出现胸骨后剧烈疼痛，自行服用硝酸甘油不缓解，且伴有大汗和濒死感，来院急诊，心电图提示ST 段弓背抬高，请问该患者出现了何种情况，其典型心电图表现是什么，该患者的一般护理要点有哪些？该患者出现了急性心肌梗塞分该患者出现了急性心肌梗塞分)其典型心电图是其典型心电图是(5(5 分分)有 Q 波心肌梗死者，其心电图特点为：异常宽而深的 Q 波（病理性 Q 波）；ST段呈弓背向上明显抬高；T 波倒置。无 Q 波心肌梗死者，其心电图特点为：无病理性 Q 波，有普遍性 ST 段压低，或有对称性 T 波倒置。一般护理要点有一般护理要点有:（分，每点分）（分，每点分）（1）吸氧：

8、最初几日间断或持续吸氧。（2）监测：。（3）休息与康复训练：（4）饮食：（5）排便六.患者张某，女，55 岁，患者出现咯血，请问咯血的分类，并从生理、心理和社会等方面进行评估，制定护理措施要点。答：咯血的分类：（咯血的分类：（3 3 分）分）按咯血量临床分为：痰中带血、少量咯血（500 ml/d 或一次 300500 ml）护理评估（护理评估（4 4 分，每点分）分，每点分）（1）咯血的量、颜色、性状，咯血发生的时间和次数，并注意与呕血的鉴别。（2）引起咯血的诱因或病因，既往史如有无支气管扩张、肺结核等和家族史如肺癌等。（3）有无其他伴随症状如咳嗽、咳痰、胸痛等情况。（4）患者生命体征和肺部体

9、征，有无二尖瓣面容等。（5）既往诊治经过。（6）辅助检查如血常规、胸部 X 线、痰涂片等。（7）患者心理情况有无紧张恐惧心理（8）患者社会支持系统情况护理措施（护理措施（8 8 分，每点分，每点 1 1 分）分）（1）休息：绝对卧床休息，协助生活护理。（2）体位：患侧卧位或平卧位，头偏向一侧，以保持呼吸道通畅。（3）饮食：少量咯血可进温凉、易消化流质或半流质饮食，大量咯血时禁食。（4）密切观察咯血和生命体征情况，并注意有无窒息先兆。（5）准备好急救药品和器械：如吸氧（痰）装置、抢救车、呼吸兴奋剂等。（6）发生大咯血窒息时立即配合抢救如取头低脚高位，吸血以保持呼吸道通畅，必要时气管插管等。（7）

10、准确按医嘱予以止血治疗，观察药效及副作用，和配合特殊治疗如介入治疗后防治穿刺点出血等。（8）心理护理和健康教育。七、患者李某，男，56 岁，患者因饮酒和进油腻饮食后1 小时突然出现剧烈腹痛，以急性出血性坏死型胰腺炎收入院，请问此时该患者的饮食应该注意什么？医嘱予以胃肠减压，简述胃肠减压管的护理要点有哪些，你应该从哪些方面观察病情？答：该患者应禁食、禁水（答：该患者应禁食、禁水（2 2 分）。分）。胃肠减压管的护理要点（胃肠减压管的护理要点（5 5 分，每点分，每点 1 1 分）：分）：（1）妥善固定胃肠减压装置，记录胃管插入的深度。（2）保持负压，利于气体和液体的吸出；保持胃管通畅，观察、记录

11、引流物的颜色、性质和量。（3）做好鼻腔、咽喉部及口腔的护理，随时评估病人口腔黏膜的情况，长期使用胃管的病人应每周更换胃管一次。（4）胃肠减压期间一般禁食禁水，必须经口服药时，如为片剂要研碎调水后注入，并用温水冲洗胃管，注入后夹管 30 分钟。（5）拔管：捏紧胃管末端，嘱病人屏气，先缓慢往外牵拉，当胃管前端近咽喉部时，迅速将胃管拔出。观察要点：（观察要点：（8 8 分，每点分，每点 1 1 分）分）定时测量病人体温、脉搏、呼吸，特别注意血压、神志及尿量的变化。随时评估疼痛的剧烈程度，腹肌紧张、压痛、反跳痛，及时发现腹膜炎；观察呼吸频率、节律和氧饱和度，必要时监测血气，尽早发现急性呼吸窘迫综合征；

12、观察胃肠减压引流是否通畅，记录引流量及性质；做好出入量的记录，作为补液依据；观察皮肤黏膜色泽弹性有无变化，判断失水程度；监测血、尿淀粉酶的变化；监测电解质、血糖的变化，做好酸碱平衡的测定。八、患者李某，男，66 岁，患者有肝硬化病史 8 年余，近期出现腹胀，尿少，B 超示大量腹水，医疗诊断为肝硬化失代偿期，请问（1）肝硬化失代偿期的主要表现有什么（2）腹水病人的护理要点？(3)入院后予以放腹水，出现肝性脑病，其观察要点有哪些？答：答：1.1.失代偿期肝硬化的主要表现为：（失代偿期肝硬化的主要表现为：（3 3 分，每点分）分，每点分）肝功能减退所致水肿、腹水、出血、黄疸和内分泌功能紊乱等；门静脉

13、高压症引起侧支循环形成、脾大、脾功能亢进及腹水2.2.腹水病人的护理要点：（腹水病人的护理要点：（9 9 分，每点分）分，每点分）（1）取半卧位休息,减少活动；（2）给予足量蛋白质、富含维生素饮食和限制钠、水摄入；（3）观察精神状况、生命体征、出入量、腹围、体重；（4）遵医嘱执行利尿治疗，以每天体重减轻不超过 0.5 kg 为宜，防止病人自行停药而引起腹水反跳；应用利尿剂期间，注意防止电解质紊乱；（5）做好输注血液制品的护理；（6）做好特殊治疗的护理：腹腔穿刺大量放腹水、放腹水加输注白蛋白、腹水浓缩回输。3.3.观察要点（观察要点（3 3 分，每点分）分，每点分）（1）观察肝性脑病前驱意识障碍

14、表现，如定向力和理解力减退，言语不清，书写障碍，不能完成简单的运算及智力动作，继而出现烦躁、幻觉、失眠、嗜睡、扑翼样震颤、神志不清或完全丧失，可伴高热和出血倾向。（2）观察水、电解质和酸碱失衡情况，如低钠、低钾、低氯与碱中毒等。九、患者王某，女，65 岁，蛛网膜下腔出血后 5 天，患者突然出现神志不清，口吐白沫，四肢抽搐，继而小便失禁，且反复多次发作，发作间期意识仍不清醒，请问该患者可能出现了何种情况，其急救护理措施有哪些？答：该患者出现了癫痫持续状态。（答：该患者出现了癫痫持续状态。（3 3 分）分）急救护理措施（急救护理措施（1212 分，每点分，每点 2 2 分）分）（1）保持呼吸道通畅

15、：取头低位或平卧头侧位，下颌稍向前，解开领扣、领带和腰带；及时吸除痰液；必要时行气管切开；发现换气不足时应及时行人工呼吸。（2）吸氧：鼻导管或面罩吸氧。（3）保障病人安全：有前驱症状时应立即平卧；发作时勿按压肢体，防止骨折、脱臼；有牙关紧闭者应放置牙垫，防止舌咬伤；放置床档以防坠床；易擦伤的关节部位应用棉垫或软垫加以保护，防止擦伤。（4）药物治疗：遵医嘱给予药物治疗。（5）病情监测：严密观察神志、瞳孔及生命体征；观察发作的持续时间与频率；观察发作停止后病人意识恢复状况，有无头痛、疲乏或自动症。（6）对症处理：高热病人给予物理降温；纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱；补充营养。南京医科大学第二附属医院2011-06-06