医院感染管理质量检查表供应室.pdf

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1、周口协和骨科医院感染管理科质量检查表消毒供应中心（100 分）检查科室：检查人：检查时间：年月日总得分：检查项目检查项目一、文档资料（5 分）检查内容检查内容1、医院感染管理相关法律汇编、医院感染管理各项工作制度、医院感染相关工作流程、标准操作规程、工作职责、医院感染相关应急预案、医院感染监控信息保存齐全。2、临床科室医院感染管理监控小组会议记录真实，规范并有照片3、科室医院感染质量自查记录齐全。4、医疗仪器设备及用品清洁与消毒登记，消毒液浓度监测记录规范。5、科内有针对本专业特点的不同专业类别的医院感染知识年度培训计划，并且切实可行6、每次科内培训有签名、课件、效果评价追踪、照片、考核有记录

2、。二、手卫生管理（20 分）1、手卫生设施及手卫生用品配置齐全；下收下送车上配置手消毒剂。2、随机抽查工作人员各 1-2 名，手卫生依从性、正确率（要点：严格按照手卫生指征进行手卫生，并且方法规范，按照标准卫生洗手流程。3、随机访谈工作人员各1-2 名，是否知晓手卫生知识：5 大指征（进入清洁区域前、接触清洁、消毒、无菌物品前、摘手套后、接触污染物品后、环境卫生整理后）、医务人员手卫生规范的颁布时间，手卫生相关名词等相关知识。4、戴医用手套符合医用手套的应用指征，禁止在非操作区域戴医用防护手套，并且一用一更换。5、手卫生依从性监测记录真实规范，每月汇总并上报至医院感染管理科，每季统计分析手卫生

3、监测结果并在本科室内发布。三、职业安全防护（10 分）1、去污区应配备相应的个人防护用品，包括圆帽、口罩、隔离衣或防水围裙、手套、专用鞋、护目镜、面罩。2、检查、包装人员戴圆帽、口罩、专用鞋、手套、灭菌物品装载人员戴圆帽、穿专用鞋，无菌物品装载人员戴圆帽、穿专用鞋、戴手套和防烫功能手套。3、无菌物品发放人员应戴圆帽、穿专用鞋。4、配置职业暴露应急处理箱、血液体液喷溅处置箱，箱内物品按照目录配置齐全。5、科室工作人员知晓职业暴露应急处理流程与血液体液喷溅处置流程（箱内有处置流程，供检查人员参考）。四、环境卫生管理（10 分）1、去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区环境整洁、分区明确、标识清

4、楚、人物流向、洁污区域划分合理，物品摆放符合要求。2、水处理系统定期维护保养，有记录。3、下收、下送流程符合要求，车辆有明显标示，清洁、消毒、存放符合要求。4、消毒液的配置与使用方法正确，含氯消毒液现配现用，并进行浓度监测。量杯、配置容器、消毒剂、检查结果及扣分检查结果及扣分一人或一处不符合要求扣 1 分，扣完为止判定方法判定方法文档资料缺一项扣 0.5 分，扣完为止得分得分一人或一处不符合要求扣 1 分，扣完为止一人或一处不符合要求扣 1 分，扣完为止浓度测试纸物品齐全，消毒剂、浓度测试纸并在有效期内。5、洁净医疗用房做到日常巡查有记录，定期进行维护保养，更换初、中、高效过滤器；回风口滤网每

5、周清洁有记录。6、洁具间内物品分类放置，环境整洁。7、地巾、抹布分区域使用，用后按照清洗-冲洗-晾干五步骤处置，存放符合要求。8、工作人员拖鞋清洗、消毒、存放符合要求。9、保洁员掌握消毒剂的配置方法、使用方法，每次使用前监测浓度。五、可循环使用 器 械 的 清洗、消毒、灭菌、储存管理（30 分）1、诊疗器械、器具的回收、分类、清洗、消毒、干燥、检查与保养、包装、灭菌、存放、发放流程符合要求。2、灭菌后物品应分类、分架存放在无菌物品存放区。一次性使用无菌物品应去除外包装后，进入物品存放区。物品存放架应距地面高度20cm，离墙5cm，距天花板50cm，物品放置应固定为主，设置标识。消毒后直接使用的

6、物品应干燥、包装后专架存放。3、发放时应遵循先进先出的原则。应确认无菌物品的有效性。4、方法记录应具有可追溯性，应记录一次性使用无菌物品出库日期、名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、实效日期等。5、抽查待灭菌包和手术室、急诊室的骨科器械包、脑外包（带钻）、辅料包、抢救包、气管切开包、穿刺包等。发现一处或一件物品不符合要求扣 2 分，扣完为止6、外来器械的管理符合规范要求，植入物及植入性手术器械每锅次进行生物监测，生物监测合格后，方可发放，紧急情况时采用生物监测加用 5 类化学指示物，5 类化学指示物合格可作为提前发放的标志，但生物监测结果出来后应及时通报使用部门。抽查植入手术患者的

7、植入器械的交接、清洗、消毒、灭菌与监测符合要求。五、医院感染监测（10 分）1、开展空气、医务人员手、物体表面等监测记录（现场访谈控感护士监测方法）。2、按要求对清洗、消毒、灭菌效果监测以及压力蒸汽灭菌器、环氧乙烷灭菌器、低温等离子灭菌器的物理、化学、生物监测。3、压力蒸汽灭菌器每日运行进行B-D 实验，记录齐全。4、开展自动清洗消毒器的清洗效果监测，记录规范，存档备案。5、开展水处理设备的水质监测，记录齐全。6、消毒灭菌监测材料：应用卫生部消毒产品卫生许可批件，在有效期内使用。7、有专人负责环境卫生学及清洗、消毒、灭菌监测工作。并能掌握上述项目的监测方法。六、医疗废物的管理（5 分）1、医疗废物分感染性、损伤性、病理性、化学性、药物性分类收集在处置间，满 3/4 采用鹅颈式严密封口并贴封口标识，登记齐全。2、医疗废物登记本每天登记、不漏签名。3、医生办公室、护士站、更衣室等办公区域内的生活垃圾内禁止混入医疗废物。一处不符合要求扣 1 分，扣完为止一处不符合要求扣 1 分，扣完为止八、感染质量持续改进（10分）1、根据感染管理科下发的本科室二级综合质控检查整改通知书切实整改并写出整改报告。2、对上次院级检查中存在的问题有整改，体现医院感染质量持续改进。无整改报告扣1分，对上次检查中存在问题一项未整改扣1 分