医疗机构依法执业情况自查报告1.pdf

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1、XX 医院依法执业 情况 自查报告为了提高医疗服务质量和技术服务水平，我院根据区卫计委下 发的九龙坡卫法监号区卫生和计划生育委员会关于开展医疗 机构依法执业专项监督检查工作的通知相关文件要求，对照医 疗机构管理条例实施细则等规定进行了严格的自查自纠工作。现 将有关自查情况汇报如下：一、领导重视，分工明确：我院召开了会议，对自查工作进行严密部署。会上，成立了由xxxx 院长为组长，XXXX 院长、XXXX 院长、XXXX 副院长为副组长，各相关业 务科室负责人为成员的自查领导小组，各业务科室按照各自的职责 分工，严格对照医疗机构管理条例实施细则进行了认真细致的 自查自纠工作，取得了明显效果。二、

2、自查基本情况：（一）机构自查情况：单位全称为“XXXX 院”性质为非营利 性医疗机构，位于 XXXXXXXXXXXXXXXX 法人代表：XXXXXXXXXX医疗机构执业 许可证执业许可证号：XXXXXXXXXX 有效期限至 XXXXXXXX 年 XXXX 月 XXXX 日。我院对医疗机构执业许可证 实行了严格管理，从未进行过涂改、买卖、转让、租借。严格按照医疗机构许可证批准的诊疗科目开展 医疗活动，未聘用非卫生技术人员、违规开展禁止临床应用的医 疗技术、未经备案开展限制临床应用的医疗技术，未将明确按临床研究管理的医疗技术进入临床应用（二）人员自查情况：我院在岗医护人员均取得相应资质和证 书，执

3、业地点变更率达到 95%，试用期期间的相关人员也正在办理 相关变更手续；我院从未超注册范围开展执业活动或非法出具 医 学证明书；也从未对未取得执业医师资格、护士执业资格的人员 给予处方权与处置权，或多地点注册的医师从事医疗活动，医院所 有医护人员均挂牌上岗，并设立了监督栏和意见箱对外公开。（三）提高服务质量：按照卫生行政部门的有关规定、医院加 强医疗护理质量管理，医院成立了医疗护理质量管理领导委员会，定期检查、考核各项规章制度和各级各类人员岗位责任制的执行和 落实情况，确保医疗安全和服务质量，不断提高医疗服务水平。（四）药品管理自查情况：经查我院从未使用过假劣、过期、失效以及违禁药品。医院成立

4、了药事管理领导委员会，医院严格按 照麻醉药品管理办法，对麻醉药品进行“五专”管理；抗菌药品使 用严格按照抗菌药物临床应用管理办法，使用率符合要求。三、存在不足：一是由于经费不足，有些医疗设备得不到及时维护或更 新，一定程度上影响了相关业务的深入开展，医院发展的后 劲不足；二是受到多方面的限制，专业技术人员缺乏，医院 专业技术人员的工作量大，到上级医疗机构进修的机会不多，知识更新的周期长，一定程度上影响了服务水平向更高层次 提高。四、改进措施：我院一定以此次自查为契机，在上级业务主管部门的领 导下，认真 执行国家的法律法规，规范医院的执业行为，按 规定办理及定期核查执业许可证、医务人员执业证等各种执 业证件，规范从业人员的准入资格，医护人员合法执业。对 所有的临床、医技人员按照有关的规定办理资格执业注册工 作，对新进的医生、护士实行规范的轮转培训，在考取执业 资格并注册后才准予独立上岗。不聘用非专业人员从事医疗 业务工作，不安排未取得相应执业证书的医护人员单独从事 诊疗、护理工作。严格遵守医疗机构管理条例，强化管 理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新，不断提高医量和技术服务水平。重 XXXX 医院20XX20XX 年 XXXX 月 XXXX 日疗服务质