大病救助申请表.pdf

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大病医疗互助金救助申请表申请时间：年月日申请会员姓名所在单位性别出生年月身份证号码医保号家庭上年度总收入患者姓名家庭住址主要病情当年是否低保(红)性别连续交费年数申报序号与会员关系出生年月年度内医疗费使用情况就 诊 时 间年月日年月日年月日年月日年月日年月日就诊医院总费用自付费用核定费用（社保部门填写）合计建议救助金额（管 委 会 办 公 室 填写）车间工会审查意见盖 章年月日基层工会和社保部门审查意见盖 章盖 章年月日年月日管委会意见盖 章年月日1、自付费用不包括超出医保规定的就医、用药、诊疗项目以及医疗服务设施标准的费用。2、核定费用指社保部门根据“大病救助暂行办法”核准的用于计算救助金额的自付费用。备3、恶性肿瘤、白血病、尿毒症、器官移植、红斑狼疮的医疗费含起付段、门诊费和住院注费，其他疾病只计算基本医疗保险规定的住院费。4、申报材料装订依次按:申请表、个人就诊台帐(或新农合结算单)、发票原件(有台帐或新农合结算单免交)、病理检验报告、非参保职工的住院病历和用药清单顺序装订。