脑出血护理案例课件.pptx

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1、脑出血护理案例2 0 X X宣讲人：XXX 时间：XXX.X.X精品课件01030204病史介绍病史介绍Fosdo cuom dolores etomda jamos takimta sanctus esto ipsusit drin for the the nuras.反思与不足反思与不足Fosdo cuom dolores etomda jamos takimta sanctus esto ipsusit drin for the the nuras.护理评估护理评估Fosdo cuom dolores etomda jamos takimta sanctus esto ipsusit d

2、rin for the the nuras.护理结局护理结局Fosdo cuom dolores etomda jamos takimta sanctus esto ipsusit drin for the the nuras.CONTENTS 目录精品课件PART 01PART 01t e x t h e r e.A g a i n.t h i s i s a d u m m y t e x t.t h i s i s a s a m p l e t e x t.i n s e r t y o u r d e s i r e d t e x t病史介绍病史介绍精品课件个 案 情 况床床号号：

3、床床号号：1 16 61 16 6床床床床 姓姓名名：陈陈姓姓名名：陈陈x xx x x xx x 性性性性 别别：女女别别：女女 年年龄龄：年年龄龄：6 64 46 64 4岁岁岁岁 入入 院院 时时 间间：入入 院院 时时 间间：2 20 01 15 5-1 1-1 19 9 0 06 6:4 45 5 2 20 01 15 5-1 1-1 19 9 0 06 6:4 45 5 由由 急急 诊诊 收收 入入 我我 科科由由 急急 诊诊 收收 入入 我我 科科主主主主 诉诉：突突发发意意识识障障碍碍诉诉：突突发发意意识识障障碍碍4 4 4 4 小小时时。小小时时。现现现现 病病病病 史史史史

4、患者于患者于4 4小时前，无明显诱因突发意识障碍，小时前，无明显诱因突发意识障碍，呼之不应伴恶心、呕吐，呼之不应伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，后症状进行性加重，无肢体抽搐、口角抽搐呕吐物为胃内容物，后症状进行性加重，无肢体抽搐、口角抽搐,大小便失大小便失禁。急诊送往我院，查头颅禁。急诊送往我院，查头颅CTCT提示提示“1“1、脑干脑出血。、脑干脑出血。2 2、双侧基底节区、双侧基底节区、放射冠区多发腔隙性梗塞灶。放射冠区多发腔隙性梗塞灶。3 3、脑萎缩。、脑萎缩。4 4、脑白质脱髓鞘样变。、脑白质脱髓鞘样变。”精品课件个 案 基 本 资 料入入院院诊诊断断：脑脑干干出出血血入入院院诊诊断断：

5、脑脑干干出出血血专专科科体体查查及及一一般般情情况况专专科科体体查查及及一一般般情情况况神志深昏迷，神志深昏迷，GCSGCS评分：评分：3 3分；双侧瞳孔等大分；双侧瞳孔等大等圆直径约等圆直径约2mm2mm，对光反射灵敏；肌力：左上，对光反射灵敏；肌力：左上肢肢I I级，左下肢级，左下肢IIII级，右侧级，右侧I I级；肌张力正常。级；肌张力正常。急诊带入尿管。急诊带入尿管。精品课件既既既既 往往往往 史史：高高血血压压史史：高高血血压压 过过过过 敏敏敏敏 史史：无无史史：无无社社 会会 支支 持：广州市本地居民，已婚，退休，持：广州市本地居民，已婚，退休，育有育有1 1女，生病前在家带女，

6、生病前在家带9 9个月大的孙子。住院个月大的孙子。住院期间主要由女儿、先生及护工阿姨照顾。期间主要由女儿、先生及护工阿姨照顾。吸吸烟烟、饮饮酒酒：无无吸吸烟烟、饮饮酒酒：无无家家家家 族族族族 史史：无无遗遗传传病病史史，无无类类似似患患史史：无无遗遗传传病病史史，无无类类似似患患者者者者个 案 基 本 资 料精品课件入 院 护 理 评 估04040404入院护理评估循循 环环 系系 统统心律齐、各瓣膜心律齐、各瓣膜 未闻及未闻及病理性杂音病理性杂音生生 命命 体体 征征生生 命命 体体 征征T:36.2T:36.2HRHR：101101次次/分分 R R：2121次次/分分 Bp:176/1

7、04mmHgBp:176/104mmHg神神 经经 功功 能能GCSGCS评分：评分：3 3分；双瞳分；双瞳2mm2mm，等大等圆，等大等圆，对光反射灵敏；肌力：左上肢对光反射灵敏；肌力：左上肢I I级，左级，左下肢下肢IIII级，右侧级，右侧I I级级,肌张力正常肌张力正常呼呼 吸吸 功功 能能双肺呼吸音清晰，双肺未闻及干、双肺呼吸音清晰，双肺未闻及干、湿性罗音及胸膜摩擦音湿性罗音及胸膜摩擦音精品课件个 案 基 本 资 料入院护理评估D DV VT T风风险险评评估估AutarAutar深静脉血栓风险评分：深静脉血栓风险评分：1515分分排排泄泄留置尿管，入院前大便正常留置尿管，入院前大便正

8、常A A D D L L评评分分0 0分分,重度依赖重度依赖精精 神神 状状 态态昏迷昏迷皮皮 肤肤 黏黏 膜膜无破损，压疮风险评分无破损，压疮风险评分2323分分营营 养养 状状 态态NRS2002NRS2002评分为评分为 3 3 分，分，BMI19.22,BMI19.22,留置胃管留置胃管精品课件诊 疗 经 过1 1 0 01 1 0 0月月月月 1 1 9 91 1 9 9日日日日 7 7:1 1 0 07 7:1 1 0 0分分分分病人情况：病人情况：GCSGCS为为3 3分，瞳孔等大等圆，对光反射分，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。左上肢灵敏。左上肢I I级，左下肢级，左下肢IIII级

9、，右侧级，右侧I I级。入院级。入院后呕吐两次后呕吐两次BpBp：176/104mmHg,176/104mmHg,血钾：血钾：3.1mmol/L3.1mmol/L处理：予止血、脱水、补钾等对症治疗，予处理：予止血、脱水、补钾等对症治疗，予静脉滴注静脉滴注,滴速滴速3ml/h3ml/h。禁食。禁食。病人情况：病人情况：GCSGCS为为7 7分，瞳孔等大等圆，分，瞳孔等大等圆，肌力：左侧肌力：左侧IIII级，右侧级，右侧I I级。级。BpBp：149-149-151/98-100mmHg,151/98-100mmHg,处理：持续控制血压。予停留胃管处理：持续控制血压。予停留胃管GCSGCS为为10

10、10分，肌力：左侧分，肌力：左侧IIIIII级，右上肢级，右上肢IIII级，右下肢级，右下肢I I级。级。血压为血压为132-142/92-98mmHg132-142/92-98mmHg予暂停硝酸甘油。予暂停硝酸甘油。T:38.7T:38.7予尼美舒利予尼美舒利0.1g0.1g胃管注入及物理降温后复测体胃管注入及物理降温后复测体温为温为37.037.0。GCSGCS为为1212分，瞳孔等大等圆，左上肢分，瞳孔等大等圆，左上肢IVIV级，左下肢级，左下肢IIIIII级，右上肢级，右上肢IIIIII级级,右下右下肢肢IIII级。予拔出尿管后仍不能自排小便级。予拔出尿管后仍不能自排小便重置尿管。重置

11、尿管。1 1 0 01 1 0 0月月月月 1 1 9 91 1 9 9日日日日 1 11 1:5 50 01 11 1:5 50 0分分分分10101010月月月月2020202010101010月月月月24242424精品课件PART 02PART 02t e x t h e r e.A g a i n.t h i s i s a d u m m y t e x t.t h i s i s a s a m p l e t e x t.i n s e r t y o u r d e s i r e d t e x t护理评估护理评估精品课件110+30+80+诊 疗 经 过10101010月

12、月月月28282828GCSGCS为为1414分，左侧肢体肌力分，左侧肢体肌力IVIV级，右侧肢体肌力级，右侧肢体肌力IIII级。级。示意头部胀痛予氨酚羟考酮示意头部胀痛予氨酚羟考酮330mg330mg胃管注入。胃管注入。予拔除尿管后仍无法自排小便予重置尿管。予拔除尿管后仍无法自排小便予重置尿管。间诉头颈部胀痛，予红外线照射及外涂扶他林，间诉头颈部胀痛，予红外线照射及外涂扶他林，床边吞咽功能训练及肢体训练床边吞咽功能训练及肢体训练10101010月月月月29292929间诉头颈部胀痛，予红外线照射及外涂扶他林，间诉头颈部胀痛，予红外线照射及外涂扶他林，床边吞咽功能训练及肢体训练床边吞咽功能训练

13、及肢体训练10101010月月月月29292929精品课件用 药 情 况0102脱水脱水脱水脱水药药：20%20%20%20%甘露醇甘露醇甘露醇甘露醇降降降降压药压药：硝酸甘油：硝酸甘油：硝酸甘油：硝酸甘油止血止血止血止血药药：尖吻蝮蛇血凝：尖吻蝮蛇血凝：尖吻蝮蛇血凝：尖吻蝮蛇血凝酶酶营营养神养神养神养神经经：申捷、依达拉奉、：申捷、依达拉奉、：申捷、依达拉奉、：申捷、依达拉奉、纳纳美芬美芬美芬美芬抗感染：甲磺酸左氧沙星抗感染：甲磺酸左氧沙星抗感染：甲磺酸左氧沙星抗感染：甲磺酸左氧沙星护护胃：奥美拉胃：奥美拉胃：奥美拉胃：奥美拉唑唑氯氯化化化化钾缓释钾缓释片片片片硝苯地平片硝苯地平片硝苯地平片

14、硝苯地平片氟氟氟氟哌噻哌噻吨美利曲辛片吨美利曲辛片吨美利曲辛片吨美利曲辛片氨酚氨酚氨酚氨酚羟羟考考考考酮酮用药情况精品课件辅 助 检 查辅辅助助检检查查血液检查血液检查血液检查血液检查尿液检查尿液检查尿液检查尿液检查四肢静脉四肢静脉四肢静脉四肢静脉血管彩超血管彩超血管彩超血管彩超CTCTCTCT及及及及MRIMRIMRIMRI心电图心电图心电图心电图胸片胸片胸片胸片精品课件实验室指标（一）项项目目目目日期日期日期日期白白白白细细胞胞胞胞*101010109 9 9 9/L/L/L/L血血血血红红蛋白蛋白蛋白蛋白g/Lg/Lg/Lg/L红细红细胞胞胞胞总总数数数数*101010109 9 9 9

15、/L/L/L/L总总蛋白蛋白蛋白蛋白g/Lg/Lg/Lg/L白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白g/Lg/Lg/Lg/LK K+mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/LNaNa+mmol/Lmmol/L正常范正常范围4-10110-1503.5-5.360-8534-5434-543.5-5.3135-1452015 5-1 1-191914.8914.891261264.284.2878.978.943.643.63.1 1145452015 5-1 1-20203.6 6143.043.02015 5-1 1-21213.4 4143.243.22015 5-1 1-2 233.63.6141

16、.9141.92015 5-1 1-2 273.6139.32015 5-1 1-2 288.951123.79精品课件影像学资料 1 1 0 0 1 1 0 0月月月月 1 1 9 91 1 9 9日日日日 C C T TC C T T1 1 0 01 1 0 0月月月月 2 2 8 82 2 8 8日日日日 M MR RI IM MR RI I冠冠 状状 面面冠冠 状状 面面 1 1 0 0 1 1 0 0月月月月 2 2 8 82 2 8 8日日日日 M M R R I IM M R R I I 1 1 0 0 1 1 0 0月月月月 2 2 0 02 2 0 0日日日日 C C T T

17、C C T T精品课件辅 助 检 查精品课件PART 03PART 03t e x t h e r e.A g a i n.t h i s i s a d u m m y t e x t.t h i s i s a s a m p l e t e x t.i n s e r t y o u r d e s i r e d t e x t反思与不足反思与不足精品课件辅 助 检 查脑干出血脑干出血脑干出血脑干出血的常规的的常规的的常规的的常规的护理护理护理护理个性化的个性化的个性化的个性化的护理护理护理护理DVTDVTDVTDVT的预防的预防的预防的预防肢体功能锻肢体功能锻肢体功能锻肢体功能锻炼指

18、导炼指导炼指导炼指导吞咽的干预吞咽的干预吞咽的干预吞咽的干预 营养的干预营养的干预营养的干预营养的干预 尿管的护理尿管的护理尿管的护理尿管的护理预防压疮的预防压疮的预防压疮的预防压疮的护理护理护理护理精品课件护 理 问 题入院时急需入院时急需入院时急需入院时急需解决的问题解决的问题解决的问题解决的问题潜在问题潜在问题长期目标长期目标障碍障碍潜在并发症：脑疝潜在并发症：脑疝清理呼吸道无效清理呼吸道无效排尿型态改变尿潴留排尿型态改变尿潴留误吸的风险误吸的风险DVTDVT风险风险有皮肤完整性受损的危有皮肤完整性受损的危险险营养失调低于机体需营养失调低于机体需要量要量废用性肌萎缩危险废用性肌萎缩危险自

19、理能力缺陷自理能力缺陷躯体移动障躯体移动障知识缺乏知识缺乏精品课件护 理 问 题时间时间依据依据依据依据护护理理理理问题问题护护理措施理措施理措施理措施结结局局局局评评价价价价19/11.GCS评分3分，四肢肌力I级-II级；2.CT显示为脑干出血，出血量为5ml潜在并发症：再出血，脑疝1.病情观察：Q1h观察患者的神志瞳孔、心率、呼吸、血压的变化，监测有无颅高压的表现：头痛，喷射性呕吐。2.遵医嘱予甘露醇脱水、止血等处理；3.控制血压：硝酸甘油、硝苯地平降压,患者血压稳定在132-142/92-98mmHg。4.避免诱发脑疝：保持大便通畅，卧床休息，保持病人舒适,环境安静。5.摇高床头15-

20、30促进颈静脉回流1.患者GCS评分由3分-7分-10分-12分-14分2.29/1MRI显示脑干水肿较前吸收，但仍肿胀；无再出血；精品课件护 理 问 题时间时间依据依据依据依据护护理理理理问题问题护护理措施理措施理措施理措施结结局局局局评评价价价价19/1Autar深静脉深静脉血栓血栓风险评估估为15分，分，属于高危、属于高危、D-二聚体二聚体为45有下肢深有下肢深静脉血栓静脉血栓的的风险1.密切密切观察双下肢皮温、察双下肢皮温、颜色、足背色、足背动脉搏脉搏动情况；情况；2.指指导患者家属行患者家属行预防防DVT发生的生的功能功能锻炼，并每日，并每日登登记护理理剂量量3.监测患者的患者的D-

21、二聚体及凝血四二聚体及凝血四项的的结果果4.建建议患者家属患者家属购买弹力袜力袜5.与主管医生与主管医生联系系行四肢静脉血管彩超行四肢静脉血管彩超1.家属掌握家属掌握预防血栓防血栓形成的形成的锻炼方法。方法。2.患者四肢彩超没有患者四肢彩超没有发生深静脉血栓生深静脉血栓26/1D-26/1D-二聚体为二聚体为587587精品课件护 理 问 题时间时间依据依据依据依据护护理理理理问题问题护护理措施理措施理措施理措施结结局局局局评评价价价价19/1患者昏迷，小便失禁排尿障碍1.停留尿管常规护理，定时夹闭尿管锻炼膀胱功能，争取早期拔出尿管；2.24/1拔出尿管后患者可自排小便一次后出现膀胱胀，予再次

22、留置尿管；3.28/1再次拔出尿管，使用葱白泥外敷肚脐+红外线灯照射40min，3小时内患者仍未排尿，予留置尿管。1.患者尿常规正常；2.仍未拔出尿管。精品课件护 理 问 题时间时间依据依据依据依据护护理理理理问题问题护护理措施理措施理措施理措施结结局局局局评评价价价价19/1患者卧床，甘露醇脱水、禁食，血钾低有便秘的风险1.遵医嘱予补钾；2.次日开禁后予从胃管注入橙汁，患者制定注水计划表，每次注入温开水200 250 ml，分5 6 次注水，每天注水10001500 ml.3.指导患者进行腹部顺时针环形按摩，每日2-3次，以促进肠蠕动。指导家属为患者行被动活动肢体，循序渐进，以不引起患者疲劳

23、为准。4.至21日3天内未排便，予开塞露注肛5.与主管医生沟通，加用乳果糖、多潘立酮片。10月21日后每1-2日排成型大便1次精品课件PART 04PART 04t e x t h e r e.A g a i n.t h i s i s a d u m m y t e x t.t h i s i s a s a m p l e t e x t.i n s e r t y o u r d e s i r e d t e x t护理结局护理结局精品课件护 理 问 题时间时间 依据依据依据依据护护理理理理问问题题护护理措施理措施理措施理措施结结局局局局评评价价价价19/11.左上肢I级，左下肢II级

24、，右侧I级2Barthel指数评分由01.躯体移动障碍2.废用性肌萎缩4.鼓励支持：28/1请康复科会诊行床边肢体功能锻炼29/1坐位训练鼓励患者左手做力所能及的日常生活活动：洗脸、梳头等。1.左侧肢体肌力IV级，右上肢II级，右下肢III级。2Barthel指数评分由0分20分，可坐，勉强洗脸用双手握住患者脚趾，使患者反复感觉足用双手握住患者脚趾，使患者反复感觉足用双手握住患者脚趾，使患者反复感觉足用双手握住患者脚趾，使患者反复感觉足趾曲和伸的动作，同时摩擦足背面肌肉以趾曲和伸的动作，同时摩擦足背面肌肉以趾曲和伸的动作，同时摩擦足背面肌肉以趾曲和伸的动作，同时摩擦足背面肌肉以刺激患者对足趾屈

25、伸的感觉。每次刺激患者对足趾屈伸的感觉。每次刺激患者对足趾屈伸的感觉。每次刺激患者对足趾屈伸的感觉。每次20202020次，次，次，次，每日训练每日训练每日训练每日训练3-43-43-43-4次次次次专专科科科科护护士指士指士指士指导导：床：床：床：床头渐头渐抬抬抬抬高坐位高坐位高坐位高坐位训练训练：初次坐起：初次坐起：初次坐起：初次坐起时时，预预防直立性低血防直立性低血防直立性低血防直立性低血压压，应应采采采采用逐用逐用逐用逐渐渐增加角度的被增加角度的被增加角度的被增加角度的被动动坐坐坐坐起方法。可先将床起方法。可先将床起方法。可先将床起方法。可先将床头垫头垫起起起起15-3015-30度，

26、休息度，休息度，休息度，休息3-53-5分分分分钟钟，逐逐逐逐渐渐加大角度，每次增加加大角度，每次增加加大角度，每次增加加大角度，每次增加10-1510-15度，增加坐位度，增加坐位度，增加坐位度，增加坐位时间时间5-105-10分分分分钟钟，直至能床，直至能床，直至能床，直至能床边边坐坐坐坐起，无靠位平衡起，无靠位平衡起，无靠位平衡起，无靠位平衡练习练习。每。每。每。每天坐起天坐起天坐起天坐起1h/2-31h/2-3次次次次/天天天天,精品课件护 理 问 题时间时间依据依据依据依据护护理理理理问题问题护护理措施理措施理措施理措施结结局局局局评评价价价价20/1NRS2002评分为3分营养失调

27、的风险1.予力全平持续胃管泵入，现滴速65ml/h2.每天胃管注入瘦肉汤150-200ML；3.指导患者买益力佳，每天加6勺1.28/1血红蛋白为112g/L,红细胞总数为3.79*109/L精品课件护 理 问 题时间时间依据依据依据依据护护理理理理问题问题护护理措施理措施理措施理措施结结局局局局评评价价价价19/1患者左面瘫，患者左侧面瘫、流涎、吞咽启动延迟、音质嘶哑、洼田饮水V吞咽障碍：与疾病有关1.颜面部按摩2.口腔操、鼓腮、3.请康复科会诊指导家属购买凝固粉：每日用凝固粉训练患者的吞咽功能床边吞咽功能训练（腹式呼吸、有效咳嗽、推撑运动、唇舌练习、咽部电刺激）1.患者能配合吞咽功能训练精

28、品课件护 理 问 题时间时间依据依据依据依据护护理理理理问题问题护护理措施理措施理措施理措施结结局局局局评评价价价价10月27日1患者自述右颜面部、肩颈呈放电样疼痛2夜间睡眠差3数字疼痛评分为8分疼痛播放轻音乐分散患者的注意力鼓励支持：与患者配偶、女儿沟通，让其安抚患者，录制孙子的视频与其分享药物：使用氨酚羟考酮片口服并注意其不良反应，扶他林外涂5-6次/d,红外线照射2次/d30/1患者疼痛评分为6分精品课件护 理 问 题时间依据依据护护理理理理诊诊断断断断护理措施理措施结局局评价价10月月27日日1患者表现出心情低落2面部表情少露微笑3拒绝打针4想拔除胃管经口进食焦焦虑1.主动与患者沟通，

29、鼓励其内心的想法，对疾病预后以及身体缺陷的看法患者积极配合治疗，间中情绪不佳2.向患者和家属讲解康复程度3.与患者配偶、女儿沟通，让其安抚患者，录制孙子的视频与其分享4.药物：物：使用黛力新并注意其不良反应，10月30日与主管医生沟通，加用奥氮平。精品课件时间护理理问题解决程度解决程度10月月1 19至至30日日意识障碍患者GCS评分由3分改善为14分有误吸的风险患者未发生误吸，但未拔除胃管排便型态改变-便秘已解决排尿异常-与泌尿系感染有仍留置尿管有营养失调的风险血红蛋白及白蛋白正常，但仍有风险自理能力缺陷、移动障碍ADL评分由0分-25分，患者的左上肢I级，左下肢II级，右侧I级改善为左侧肢体肌力IV级，右侧肢体肌力II级。有皮肤完整性受损患者未发生压疮焦虑患者基本配合治疗，间中情绪不好疼痛疼痛为6分护 理 问 题精品课件困惑与不足拔尿管困难的干预不到位拔尿管困难的干预不到位拔尿管困难的干预不到位拔尿管困难的干预不到位对患者的疼痛管理不及时对患者的疼痛管理不及时对患者的疼痛管理不及时对患者的疼痛管理不及时精品课件谢谢大家20XX宣讲人：XXX 时间：XXX.X.X精品课件