英国DIC诊疗指南解读2021完整版课件.ppt

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1、英国英国DIC诊疗指南诊疗指南解读解读定定义义o弥弥 散散 性性 血血 管管 内内 凝凝 血血(Disseminated Intravascular Coagulation，DIC)是是一一种种在在某某些些严严重重疾疾病病基基础础上上，致致 病病因因素素引引起起机机体体凝凝血血系系统统激激活活，血血小小板板活活化化，纤纤维维蛋蛋白白沉沉积积，导导致致微微血血管管内内弥弥散散性性微微血血栓栓形形成成，多多种种凝凝血血因因子子及及血血小小板板消消耗耗性性降降低低，并并伴伴以以继继发发性性纤纤溶溶亢亢进进的的获获得得性性全身性血栓全身性血栓-出血出血综综合征。合征。o血栓形成或血栓形成或单纯单纯性出

2、血都不能被称性出血都不能被称为为DICoDIC的的临临床床表表现现多多样样、诊诊断断无无“金金标标准准”且且治治疗疗个个体体化化差差异异较较大，因此成大，因此成为为困困扰临扰临床医生的床医生的难题难题。血小板和凝血因子消耗血小板和凝血因子消耗DIC相关的基础疾病相关的基础疾病全身性凝血激活全身性凝血激活广泛性纤维蛋白沉积广泛性纤维蛋白沉积微血管血栓微血管血栓器官衰竭器官衰竭血小板降低和凝血因子缺乏血小板降低和凝血因子缺乏出血出血DIC的的发发病机制病机制oDIC是是一一种种病病理理过过程程，本本身身并并不不是是一一个个独独立立的的疾疾病病，只只是是众众多多疾疾病病复复杂杂的病理的病理过过程中的

3、中程中的中间环节间环节o往往往往继继发发于于严严重重感感染染、恶恶性性肿肿瘤瘤、外外伤伤、心心血血管管疾疾病病，肝肝脏脏疾疾病病、产产科并科并发发症、症、严严重重输输血反血反应应和中毒等和中毒等o致致病病因因素素激激活活机机体体凝凝血血系系统统从从而而引引发发凝凝血血因因子子的的消消耗耗以以及及纤纤溶溶系系统统活活化化，最最终终表表现现为为出出血血、栓栓塞塞、微微循循环环障障碍碍、微微血血管管病病性性溶溶血血及多及多脏脏器功能衰竭器功能衰竭o虽虽然然DIC的的发发病病机机制制复复杂杂，但但始始终终是是以以凝凝血血酶酶的的生生成成为为中中心心关关键键环环节节。与与DIC相关的疾病相关的疾病o败败

4、血血症症/严严重重感感染染(任何微生物）任何微生物）o创创伤伤（多多发发性性创创伤伤，神神经经损损伤伤，脂脂肪肪栓栓塞）塞）o器器官官损损伤伤（重重症症胰胰腺炎）腺炎）o恶性肿瘤恶性肿瘤o产科意外产科意外n羊水栓塞羊水栓塞n胎盘早剥胎盘早剥o血管畸形血管畸形n大的血管瘤大的血管瘤n动脉瘤动脉瘤o毒性和免疫毒性和免疫损损害害n蛇咬蛇咬伤伤n ABO血型不合血型不合输输血血n移植排斥反移植排斥反应应o严重肝功能衰竭严重肝功能衰竭DIC的的诊诊断断oDIC的的诊诊断断不不能能依依靠靠单单一一的的实实验验室室检检测测指指标标，需需密密切切观观察察临临床床表表现现，结结合合并并分分析析实实验验室室检检测

5、测结结果果加加以以综综合合判断。判断。oDIC是是一一个个动动态态的的过过程程，检检测测结结果果只只反反映映这这一一过过程程的的某一瞬某一瞬间间，而且，而且临临床状况会影响床状况会影响检测结检测结果果 DIC实验实验室室检查检查o止血功能止血功能n凝血凝血酶酶原原时间时间(PT)n活化部分凝血活化部分凝血酶酶原原酶酶时间时间(APTT)n血小板血小板计计数数p以上可提供凝血因子消耗程度和活化程度。以上可提供凝血因子消耗程度和活化程度。o纤纤溶系溶系统统的活化的活化n纤维纤维蛋白降解蛋白降解产产物物(FDP)nD-二聚二聚 体体DIC指指标标异常的概率异常的概率o通通过过荟荟萃萃分分析析5个个独

6、独立立的的临临床床研研究究、共共超超过过900例例DIC患患者者的的实实验验室室诊诊断断指指标标，结结论论指指出出诊诊断断项项目目出出现现异异常常的的概概率率由由高高至至低低分分别别为为血血小小板板减减少少、纤纤维维蛋蛋白白降降解解产产物物增增加加、PT延延长长、APTT延延长长和和纤纤维维蛋蛋白白原降低原降低血小板计数血小板计数 o血血小小板板计计数数减减少少或或进进行行性性下下降降是是诊诊断断DIC敏敏感感但但非非特特异异的的指指标标，98的的DIC存存在在血血小小板板减减少少，其其中中大大约约50计计数低于数低于50109/L。o凝血凝血酶酶生成生成诱导诱导血小板血小板积积聚，聚，导导致

7、血小板消耗。致血小板消耗。o但但单单次次血血小小板板计计数数对对诊诊断断帮帮助助不不大大，因因为为其其可可能能在在正正常范常范围围，而血小板，而血小板计计数数进进行性下降行性下降对诊对诊断断DIC更有价更有价值值o血血小小板板计计数数减减少少 还还可可见见于于未未合合并并DIC的的急急性性白白血血病病、败败血症或血小板减少症等。血症或血小板减少症等。纤维蛋白降解产物及纤维蛋白降解产物及D-D-二聚体二聚体纤维蛋白原在凝血酶的作用下转化为纤维蛋白纤维蛋白原在凝血酶的作用下转化为纤维蛋白o反映继发性纤维蛋白溶解亢进反映继发性纤维蛋白溶解亢进o FDP是纤维蛋白原和交联纤维蛋白单体的降解产物是纤维蛋

8、白原和交联纤维蛋白单体的降解产物oD二二聚聚体体仅仅为为交交联联纤纤维维蛋蛋白白单单体体被被纤纤溶溶酶酶降降解解的的产产物物，对对诊诊断断DIC更有特异性。更有特异性。o二者不做单独诊断二者不做单独诊断DIC的标准，须结合血小板与凝血时间的标准，须结合血小板与凝血时间 n外伤、近期手术或静脉血栓栓塞时外伤、近期手术或静脉血栓栓塞时FDP和和D二聚体均会升高二聚体均会升高nFDP经肝脏代谢与肾脏分泌，肝肾功能经肝脏代谢与肾脏分泌，肝肾功能 异常可干扰异常可干扰FDP的水平的水平PT和和APTT o由于凝血因子的消耗与合成的减少由于凝血因子的消耗与合成的减少n肝功能异常、肝功能异常、VitK的缺乏

9、、合成蛋白减少、大量出血的缺乏、合成蛋白减少、大量出血o50-60的的DIC中在疾病的某一中在疾病的某一阶阶段存在段存在PT和和APTT的延的延长长o近半数近半数DIC患者患者PT和和APTT正常或正常或缩缩短短n活化的凝血因子活化的凝血因子(如凝血如凝血酶酶或因子或因子Xa)所致所致oPT和和APTT正常并不能排除凝血系正常并不能排除凝血系统统的激活，必的激活，必须动态监测须动态监测oTT并未包含于并未包含于 ISTH评评分系分系统统中中纤维蛋白原纤维蛋白原(Fib)oFib测测定定对对DIC的的诊诊断断帮帮助助不不大大，因因Fib属属急急性性期期反反应应蛋蛋白白，尽尽管管持持续续消消耗耗，

10、但但在在血血浆浆中中的的水水平平仍仍可可在在正正常常范范围围o在在临临床床上上，低低Fib的的敏敏感感性性在在DIC中中为为28，并并且且仅仅在极在极为严为严重的重的DIC患者存在低患者存在低Fbg血血 症。症。oFib水平在高达水平在高达57DIC患者患者处处于正常水平。于正常水平。与与DIC相关的疾病相关的疾病o败败血血症症/严严重重感感染染(任何微生物）任何微生物）o创创伤伤（多多发发性性创创伤伤，神神经经损损伤伤，脂脂肪肪栓栓塞）塞）o器器官官损损伤伤（重重症症胰胰腺炎）腺炎）o恶性肿瘤恶性肿瘤o产科意外产科意外n羊水栓塞羊水栓塞n胎盘早剥胎盘早剥o血管畸形血管畸形n大的血管瘤大的血管

11、瘤n动脉瘤动脉瘤o毒性和免疫毒性和免疫损损害害n蛇咬蛇咬伤伤n ABO血型不合血型不合输输血血n移植排斥反移植排斥反应应o严重肝功能衰竭严重肝功能衰竭ISTH的的DIC诊诊断断评评分系分系统统o显显性性DIC评评分系分系统统n风险评风险评估：病人是否有已知与明估：病人是否有已知与明显显DIC相关的基相关的基础础疾病？疾病？o如果是：如果是：继续继续o如果没有：不使用如果没有：不使用这这种算法种算法o全面的凝血全面的凝血试验试验nPT,PC,Fib,D-dimer或或FDPo检测结检测结果得分果得分nPC（血小板（血小板计计数）数）100*109=0;100*109=1;50*109=2nD-d

12、imer或或FDP 无增加无增加=0，中度增加中度增加=2，明，明显显增加增加=3 nPT延延长长 3 6sec=2 nFib 1g/L=0;1g/L=1 o计计算得分算得分n5分分为显为显性性DIC，每天重复，每天重复评评分分n 5分分为为提示非提示非显显性性DIC：1-2天后重复天后重复评评分分国国际际血栓和止血血栓和止血协协会会The International Society for Thrombosis and Haemostasis举例举例n患儿霍子涵，主因发热患儿霍子涵，主因发热10天入院的。天入院的。n入院时的凝血实验检查入院时的凝血实验检查PC（血小板（血小板计计数）数）44

13、*109/L(100sec (6sec=2)Fib （纤维纤维蛋白原蛋白原 ）0.5g/L (1g/L=1)D-dimer或或FDP当当时时没有没有查查仅仅3项评项评分就已分就已经经5分分n第二天入院时的凝血实验检查第二天入院时的凝血实验检查PC（血小板（血小板计计数）数）18*109/L(100sec (6sec=2)Fib （纤维纤维蛋白原蛋白原 ）0.32g/L (1g/L=1)D-dimer mg/L (明明显显增加增加=3）总评总评分分8分分举例举例第第二二天天给给予予血血小小板板、凝凝血血酶酶原原复复合合物物、冷冷沉沉淀淀、冰冰冻冻血血浆浆及及肝肝素素钠等治疗后再次复查凝血实验检查

14、钠等治疗后再次复查凝血实验检查PC（血小板（血小板计计数）数）65*109/L(6sec=2)Fib （纤维纤维蛋白原蛋白原 ）0.69g/L (1g/L=1)D-dimer 0.8 mg/L (中度增加中度增加=2）总评总评分分6分分ISTH评评分系分系统统 o存在引起存在引起DIC的潜在疾病的潜在疾病 是是应应用用该积该积分系分系统统的前提的前提o与与专专家家评评估估的的DIC相相比比，该该积积分分的的敏敏感感性性为为91、特特异异性性为为97，并并且且适适用用范范围围广广，可可用用于于急急性性或或慢慢性性DIC、感染或非感染因素所致感染或非感染因素所致 DIC的的诊诊断断o由于由于该诊该

15、诊断断标标准准简单简单易行，能在全球任易行，能在全球任 何地区推广。何地区推广。DIC的治的治疗疗 o指南指南强强调调原原发发病治病治疗疗是是终终止止DIC病理病理过过程的最关程的最关键键措施措施o在在某某些些情情况况下下，凡凡是是病病因因能能迅迅速速去去除除或或控控制制的的DIC患患者者，凝血功能紊乱往往能自行凝血功能紊乱往往能自行纠纠正。正。o但但多多数数情情况况下下，相相应应的的支支持持治治疗疗，特特别别是是纠纠正正凝凝血血功功能能紊乱的治紊乱的治疗疗是是缓缓解疾病的重要措施。解疾病的重要措施。替代治替代治疗疗 o替替代代治治疗疗并并非非单单纯纯建建立立在在实实验验室室检检查查结结果果的

16、的基基础础上上，而而是主要根据是主要根据临临床状况来决定。床状况来决定。o如如果果患患者者有有活活动动性性出出血血，或或有有高高度度出出血血风风险险，或或患患者者需需要要进进行行创伤创伤性性诊疗诊疗，都是替代治，都是替代治疗疗的适的适应应范范围围。o替替代代治治疗疗是是否否有有效效主主要要依依靠靠观观察察出出血血症症状状的的改改善善情情况况，并反复并反复监测监测血小板血小板计计数和凝血相关数和凝血相关实验实验。血小板血小板 o输输注指注指证证n未出血患者血小板未出血患者血小板计计数低于数低于(10-20)109/Ln存在活存在活动动性出血且血小板性出血且血小板计计数低于数低于50109Ln血小

17、板血小板输输注要求足量，首次用量至少在注要求足量，首次用量至少在l个治个治疗疗量量新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆(FFP)(FFP)o FFP所所含含血血小小板板及及凝凝血血因因子子浓浓度度比比新新鲜鲜全全血血高高1倍倍，并并可可减减少少输输入入液液体体总总量量、避避免免红红细细胞胞破破坏坏产产生生膜膜磷磷脂脂等等促促凝凝因因子子进进入入患患者者体体内内，是是DIC患患者者较较理理想想的的凝凝血血因子因子补补充制充制剂剂。o冰冰冻冻血血浆浆的的输输注注剂剂量取决于量取决于临临床表床表现现和适和适应证应证n一般凝血因子缺乏初次一般凝血因子缺乏初次剂剂量在量在15ml/Kgn大出血的初次大出血的初次剂剂

18、量在量在3060ml/Kgn多数凝血因子水平将上升多数凝血因子水平将上升25%50%。血浆血浆新鲜冰冻血浆 除血小板外含全部凝血因子，其浓度与新 鲜 全 血 相 似，200mL本制品含血浆蛋白60-80g/L 纤维蛋白原2-4g/L,其它凝血因子0.71.0IU/ml。融化后的新鲜冰冻血浆应尽快用输血器输注,不可在10放置超过2小时,因故融化后未及时输注的血浆可在4冰箱保存,不得超过24h且输注的速度不应超过10ml/min,不可再次冰冻保存普通冰冻血浆 除缺乏不稳定的凝血因子和外，其余成份同新鲜冰冻血浆。同新鲜冰冻血浆凝血酶原复合物浓缩剂凝血酶原复合物浓缩剂(PCC)oPCC具具有有容容 量

19、量小小的的优优点点，但但缺缺少少因因子子V，而而且且有有可可能能加加重凝血功能紊乱，重凝血功能紊乱，发发生血栓栓塞，故生血栓栓塞，故应谨应谨慎使用慎使用o从从血血中中提提取取，内内含含凝凝血血因因子子、，适适用用于于治治疗疗和和预预防防凝凝血血因因子子、缺缺乏乏所所致致的的出出血血，故故DIC晚晚期期凝凝血血因因子子缺缺乏乏或或继继发发性性纤纤溶溶亢亢进进时时可可用用，每每血血浆浆当当量量单单位位相相当当于于1ml新新鲜鲜血血浆浆中中、因因子子含量，一般每瓶含量，一般每瓶200-300当量当量单单位。位。纤维蛋白原浓缩剂和冷沉淀纤维蛋白原浓缩剂和冷沉淀o适适用用于于急急性性DIC有有明明显显低

20、低纤纤维维蛋蛋白白原原血血症症或或出出血血极极为为严严重者重者o3g纤纤维维蛋蛋白白原原浓浓缩缩剂剂预预期期可可以以使使血血浆浆纤纤维维蛋蛋白白原原提提高高1 gLo200mL新新鲜鲜冰冰冻冻血血浆浆制制备备1个个单单位位冷冷沉沉淀淀。体体积积为为(205)ml，其其中中因因子子80IU、Fib 150200mg以以及及血管性血友病因子、血管性血友病因子、纤维结纤维结合蛋白等合蛋白等重组的重组的FaFao有有关关于于重重组组的的Fa成成功功治治疗疗 DIC和和危危及及生生命命的的出出血血的的报报道道。但但其其用用于于DIC的的有有效效性性和和安安全全性性均均不不明明。需需谨谨慎慎使用使用o基基

21、因因重重组组活活化化凝凝血血因因子子制制品品(Fa)，商商品品名名称称诺诺其其(Nonoseven)，由由丹丹麦麦诺诺和和诺诺德德公公司司研研制制生生产产，并并于于1996年开始年开始应应用于用于临临床床 抗凝治抗凝治疗疗o基基于于DIC为为机机体体凝凝血血系系统统的的广广泛泛激激活活，理理论论上上讲讲抗抗凝凝治治疗应为疗应为合理的治合理的治疗疗手段。手段。o目目前前为为止止还还没没有有临临床床随随机机对对照照研研究究证证实实肝肝素素的的使使用用能能够够降低降低DIC患者的死亡率。患者的死亡率。o小小样样本本的的非非对对照照研研究究有有提提示示低低分分子子肝肝素素能能够够纠纠正正DIC相相关的

22、关的实验检测实验检测指指标标异常。异常。肝素肝素o指指南南推推荐荐，明明显显多多发发性性栓栓塞塞现现象象，如如皮皮肤肤、黏黏膜膜栓栓塞塞性性坏坏死死，动动静静脉脉血血栓栓形形成成致致急急性性肾肾功功能能和和呼呼吸吸功功能衰竭等是治疗剂量肝素应用的适应症。能衰竭等是治疗剂量肝素应用的适应症。o对对于于合合并并DIC的的危危重重病病人人，若若无无活活动动性性出出血血，可可使使用用预预防防剂剂量量的的普普通通或或低低分分子子量量肝肝素素，以以预预防防静静脉脉血血栓栓塞。栓栓塞。肝素肝素一种硫酸粘多糖一种硫酸粘多糖o与与抗抗凝凝血血酶酶(AT-)结结合合，增增强强AT-对对活活化化、和和凝血因子的抑制

23、作用凝血因子的抑制作用o阻止阻止血小板血小板凝集和破坏凝集和破坏o妨碍凝血激活妨碍凝血激活酶酶的形成的形成o阻止阻止凝血凝血酶酶原原变为变为凝血凝血酶酶o抑制凝血抑制凝血酶酶，从而妨碍，从而妨碍纤维纤维蛋白原蛋白原变变成成纤维纤维蛋白蛋白儿科儿科DIC应用肝素的用法及用量：应用肝素的用法及用量：o肝素肝素钙钙 每次每次10u/kg q6h ih 比比较较安全的安全的剂剂量量o肝素肝素钠钠 5-15u/kg/h 泵泵点点 普普通通或或低低分分子子量量肝肝素素两两种种，目目前前主主张张用用普普通通肝肝素素肝肝，原原因因是是作作用用时时间间短短，而而且且如如果果过过量量的的话话，可可以以用用鱼鱼精精

24、蛋蛋白白拮拮抗抗，但但是是低低分分子子肝肝素素钠钠作作用用时时间间长长，且且过过量量后后无应对措施。无应对措施。o应应用期用期间间密切密切观观察血常察血常规规血小板血小板计计数、凝血功能数、凝血功能o如有活如有活动动性出血或出血性出血或出血倾倾向要慎用或者不用。向要慎用或者不用。抗抗纤纤溶治溶治疗疗 o通常不推荐用于通常不推荐用于DIC所致的出血所致的出血指南推荐：指南推荐：诊断方面诊断方面oDIC的的诊诊断断应应该该结结合合临临床床表表现现和和实实验验室室信信息息。(级级，C级级)o国国际际血血栓栓形形成成和和止止血血学学会会DIC评评分分系系统统为为DIC 诊诊断断提提供供了了客客观观的的

25、手手段段，该该评评分分系系统统与与临临床床表表现现和和结结局局相相关关性性好好。(级级，C级级)o动动态态监监测测实实验验室室结结果果和和临临床床观观察察是是至至关关重重要要的的。(级级，B级级)指南推荐：指南推荐：治疗方面治疗方面o治治疗疗DIC的关的关键键是治是治疗疗基基础础疾病或消除疾病或消除诱诱因因(级级，C级级)o对对于于DIC患患者者，血血小小板板或或血血浆浆成成分分的的输输注注不不应应该该主主要要依依据据实实验验室室结结果果，一一般般而而言言应应该该给给有有活活动动性性出出血血的的患患者者(级级，C级级)o对对于于DIC患患者者，有有活活动动性性出出血血，或或者者存存在在出出血血

26、的的高高风风险险(如如术术后后或或接接受受有有创创性性诊诊疗疗的的患患者者)，和和血血小小板板计计数数低低于于50109L，应该应该考考虑虑血小板血小板输输注。注。(级级，C级级)o对对于于无无出出血血的的DIC患患者者，不不主主张张进进行行预预防防性性的的血血小小板板输输注注，除非患者存在出血的高除非患者存在出血的高风险风险。(级级，C级级)指南推荐：指南推荐：治疗方面治疗方面o对对于于有有出出血血的的DIC患患者者，PT和和APTT，可可给给予予新新鲜鲜冷冷冻冻血血浆浆。输输注注指指征征不不应应单单纯纯依依据据实实验验室室检检查查结结果果，而而应应考考虑虑到到患患者者是是否否存存在在活活动

27、动性性出出血血和和需需要要接接受受有有创创性性诊诊疗疗。并并没没有有证证据据证证实实输输注注血血浆浆会会导导致凝血活化。致凝血活化。(级级，C级级)o如如果果因因限限制制液液体体入入量量而而无无法法给给出出血血的的患患者者输输注注新新鲜鲜冷冷冻冻血血浆浆时时，可可考考虑虑用用凝凝血血因因子子浓浓缩缩物物比比如如凝凝血血酶酶原原复复合合物物浓浓缩缩剂剂。DIC是是全全部部凝凝血血因因子子的的缺缺乏乏，而而凝凝血血酶酶原原复复合合物物浓浓缩缩剂剂仅仅包包含含部部分分凝凝血血因因子子，因此因此该该制制 剂仅剂仅能部分能部分纠纠正凝血因子缺失。正凝血因子缺失。(IV级级，C级级)o新新鲜鲜冷冷冻冻血血

28、浆浆替替代代治治疗疗若若无无法法纠纠正正严严重重的的低低纤纤维维蛋蛋白白症症血血症症(1gL)，可考，可考虑虑使用使用纤维纤维蛋白原蛋白原浓缩浓缩物或冷沉淀。物或冷沉淀。(IV级级，C级级)指南推荐：指南推荐：治疗方面治疗方面o对对于于危危重重非非出出血血DIC患患者者，推推荐荐使使用用预预防防剂剂量量的的肝肝素素或或低分子量肝素低分子量肝素预预防静脉血栓栓塞。防静脉血栓栓塞。(I b级级，A 级级)o一一般般而而言言，DIC患患者者不不推推荐荐使使用用抗抗纤纤溶溶治治疗疗。(IV 级级，C级级)英国血液学会英国血液学会DIC指南推荐分级系统指南推荐分级系统证据质量分级证据质量分级oIa来源于

29、随机对照研究的临床荟萃分析结果来源于随机对照研究的临床荟萃分析结果oIb来源于来源于1个随机对照研究的分析结果个随机对照研究的分析结果oa来源于来源于1个设计良好的非随机对照研究个设计良好的非随机对照研究ob来源于来源于1个设计良好的半验证性研究个设计良好的半验证性研究o来来源源于于设设计计良良好好的的非非实实验验性性描描述述性性研研究究(比比较较研研究究、相关性研究或者病例研究相关性研究或者病例研究)o来源于权威专家的临床经验或专家委员会的报道来源于权威专家的临床经验或专家委员会的报道英国血液学会英国血液学会DIC指南推荐分级系统指南推荐分级系统o推荐强度分级推荐强度分级oA具有具有I类证据

30、支持的推荐类证据支持的推荐oB具有具有或或类证据支持的推荐类证据支持的推荐oC具有具有类证据支持的推荐类证据支持的推荐10.你的强势之下缺少一种开放的心态。9.活着，就要时刻准备承受磨难!5.你最大的风险是缺少我们对你的信任。5、拥有梦想只是一种智力，实现梦想才是一种能力。6.只要再坚持一下下，我们就能到幸福的彼岸。1.微笑，是春天里的一丝新绿，是骄阳下的饿一抹浓荫，是初秋的一缕清风，是严冬的一堆篝火。微笑着去面对吧，你会感到人生是那样温馨。10.尽管这个世界破洞百出，但真的不用担心。每个破洞都会找到一个补洞的人。但是，如果我们轻易放弃我们该做的，世界同样也会放弃我们。最后连角落都不给我们躲藏

31、了。17.不是某人使我烦恼，而是我拿某人的言行来烦恼自己。5.失败是什么?没有什么，只是更走近成功一步;成功是什么?就是走过了所有通向失败的路，只剩下一条路，那就是成功的路。7.环境永远不会十全十美，消极的人受环境控制，积极的人却控制环境。6.成功等于目标，等于每天进步1%，等于全方位。14.这个社会是存在不公平的，不要抱怨，因为没有用!人总是在反省中进步的!25、欲一望以提升热忱，毅力以磨平高山。13.世事忙忙如水流，休将名利挂心头。粗茶淡饭随缘过，富贵荣华莫强求。3.相见时难别亦难，东风无力百花残!7.只要每天进步就开始进步了。5.一个平凡而普通的人，时时都会感到被生活的波涛巨浪所淹没。你

32、会被淹没吗?除非你甘心就此而沉沦!12.山不辞土，故能成其高;海不辞水，故能成其深!23、没有口水与汗水，就没有成功的泪水。10、为明天做准备的最好方法就是集中你所有智慧，所有的热忱，把今天的工作做得尽善尽美，这就是你能应付未来的唯一方法。1.真诚是美酒，年份越久越醇香浓烈;真诚是焰火，在高处绽放才愈显美丽;真诚是鲜花，送之于人，手有余香。10.成功不是将来才有的，而是从决定去做的那一刻起，持续累积而成。5.人一般的时候眼睛是黑的，心是红的。可当眼睛的红的时候心就黑了。12.仔细思量一下就会明白：对对方的不信任，实际上就是对自我的不信任。推测对方的内心时，人就像把自己的生命反映到镜子中一样凝视着，再将其投影于对方，从而决定信任或不信任对方。