英国DIC诊疗指南解读2021完整版课件.ppt
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1、英国英国DIC诊疗指南诊疗指南解读解读定定义义o弥弥 散散 性性 血血 管管 内内 凝凝 血血(Disseminated Intravascular Coagulation,DIC)是是一一种种在在某某些些严严重重疾疾病病基基础础上上,致致 病病因因素素引引起起机机体体凝凝血血系系统统激激活活,血血小小板板活活化化,纤纤维维蛋蛋白白沉沉积积,导导致致微微血血管管内内弥弥散散性性微微血血栓栓形形成成,多多种种凝凝血血因因子子及及血血小小板板消消耗耗性性降降低低,并并伴伴以以继继发发性性纤纤溶溶亢亢进进的的获获得得性性全身性血栓全身性血栓-出血出血综综合征。合征。o血栓形成或血栓形成或单纯单纯性出
2、血都不能被称性出血都不能被称为为DICoDIC的的临临床床表表现现多多样样、诊诊断断无无“金金标标准准”且且治治疗疗个个体体化化差差异异较较大,因此成大,因此成为为困困扰临扰临床医生的床医生的难题难题。血小板和凝血因子消耗血小板和凝血因子消耗DIC相关的基础疾病相关的基础疾病全身性凝血激活全身性凝血激活广泛性纤维蛋白沉积广泛性纤维蛋白沉积微血管血栓微血管血栓器官衰竭器官衰竭血小板降低和凝血因子缺乏血小板降低和凝血因子缺乏出血出血DIC的的发发病机制病机制oDIC是是一一种种病病理理过过程程,本本身身并并不不是是一一个个独独立立的的疾疾病病,只只是是众众多多疾疾病病复复杂杂的病理的病理过过程中的
3、中程中的中间环节间环节o往往往往继继发发于于严严重重感感染染、恶恶性性肿肿瘤瘤、外外伤伤、心心血血管管疾疾病病,肝肝脏脏疾疾病病、产产科并科并发发症、症、严严重重输输血反血反应应和中毒等和中毒等o致致病病因因素素激激活活机机体体凝凝血血系系统统从从而而引引发发凝凝血血因因子子的的消消耗耗以以及及纤纤溶溶系系统统活活化化,最最终终表表现现为为出出血血、栓栓塞塞、微微循循环环障障碍碍、微微血血管管病病性性溶溶血血及多及多脏脏器功能衰竭器功能衰竭o虽虽然然DIC的的发发病病机机制制复复杂杂,但但始始终终是是以以凝凝血血酶酶的的生生成成为为中中心心关关键键环环节节。与与DIC相关的疾病相关的疾病o败败
4、血血症症/严严重重感感染染(任何微生物)任何微生物)o创创伤伤(多多发发性性创创伤伤,神神经经损损伤伤,脂脂肪肪栓栓塞)塞)o器器官官损损伤伤(重重症症胰胰腺炎)腺炎)o恶性肿瘤恶性肿瘤o产科意外产科意外n羊水栓塞羊水栓塞n胎盘早剥胎盘早剥o血管畸形血管畸形n大的血管瘤大的血管瘤n动脉瘤动脉瘤o毒性和免疫毒性和免疫损损害害n蛇咬蛇咬伤伤n ABO血型不合血型不合输输血血n移植排斥反移植排斥反应应o严重肝功能衰竭严重肝功能衰竭DIC的的诊诊断断oDIC的的诊诊断断不不能能依依靠靠单单一一的的实实验验室室检检测测指指标标,需需密密切切观观察察临临床床表表现现,结结合合并并分分析析实实验验室室检检测
5、测结结果果加加以以综综合合判断。判断。oDIC是是一一个个动动态态的的过过程程,检检测测结结果果只只反反映映这这一一过过程程的的某一瞬某一瞬间间,而且,而且临临床状况会影响床状况会影响检测结检测结果果 DIC实验实验室室检查检查o止血功能止血功能n凝血凝血酶酶原原时间时间(PT)n活化部分凝血活化部分凝血酶酶原原酶酶时间时间(APTT)n血小板血小板计计数数p以上可提供凝血因子消耗程度和活化程度。以上可提供凝血因子消耗程度和活化程度。o纤纤溶系溶系统统的活化的活化n纤维纤维蛋白降解蛋白降解产产物物(FDP)nD-二聚二聚 体体DIC指指标标异常的概率异常的概率o通通过过荟荟萃萃分分析析5个个独
6、独立立的的临临床床研研究究、共共超超过过900例例DIC患患者者的的实实验验室室诊诊断断指指标标,结结论论指指出出诊诊断断项项目目出出现现异异常常的的概概率率由由高高至至低低分分别别为为血血小小板板减减少少、纤纤维维蛋蛋白白降降解解产产物物增增加加、PT延延长长、APTT延延长长和和纤纤维维蛋蛋白白原降低原降低血小板计数血小板计数 o血血小小板板计计数数减减少少或或进进行行性性下下降降是是诊诊断断DIC敏敏感感但但非非特特异异的的指指标标,98的的DIC存存在在血血小小板板减减少少,其其中中大大约约50计计数低于数低于50109/L。o凝血凝血酶酶生成生成诱导诱导血小板血小板积积聚,聚,导导致
7、血小板消耗。致血小板消耗。o但但单单次次血血小小板板计计数数对对诊诊断断帮帮助助不不大大,因因为为其其可可能能在在正正常范常范围围,而血小板,而血小板计计数数进进行性下降行性下降对诊对诊断断DIC更有价更有价值值o血血小小板板计计数数减减少少 还还可可见见于于未未合合并并DIC的的急急性性白白血血病病、败败血症或血小板减少症等。血症或血小板减少症等。纤维蛋白降解产物及纤维蛋白降解产物及D-D-二聚体二聚体纤维蛋白原在凝血酶的作用下转化为纤维蛋白纤维蛋白原在凝血酶的作用下转化为纤维蛋白o反映继发性纤维蛋白溶解亢进反映继发性纤维蛋白溶解亢进o FDP是纤维蛋白原和交联纤维蛋白单体的降解产物是纤维蛋
8、白原和交联纤维蛋白单体的降解产物oD二二聚聚体体仅仅为为交交联联纤纤维维蛋蛋白白单单体体被被纤纤溶溶酶酶降降解解的的产产物物,对对诊诊断断DIC更有特异性。更有特异性。o二者不做单独诊断二者不做单独诊断DIC的标准,须结合血小板与凝血时间的标准,须结合血小板与凝血时间 n外伤、近期手术或静脉血栓栓塞时外伤、近期手术或静脉血栓栓塞时FDP和和D二聚体均会升高二聚体均会升高nFDP经肝脏代谢与肾脏分泌,肝肾功能经肝脏代谢与肾脏分泌,肝肾功能 异常可干扰异常可干扰FDP的水平的水平PT和和APTT o由于凝血因子的消耗与合成的减少由于凝血因子的消耗与合成的减少n肝功能异常、肝功能异常、VitK的缺乏
9、、合成蛋白减少、大量出血的缺乏、合成蛋白减少、大量出血o50-60的的DIC中在疾病的某一中在疾病的某一阶阶段存在段存在PT和和APTT的延的延长长o近半数近半数DIC患者患者PT和和APTT正常或正常或缩缩短短n活化的凝血因子活化的凝血因子(如凝血如凝血酶酶或因子或因子Xa)所致所致oPT和和APTT正常并不能排除凝血系正常并不能排除凝血系统统的激活,必的激活,必须动态监测须动态监测oTT并未包含于并未包含于 ISTH评评分系分系统统中中纤维蛋白原纤维蛋白原(Fib)oFib测测定定对对DIC的的诊诊断断帮帮助助不不大大,因因Fib属属急急性性期期反反应应蛋蛋白白,尽尽管管持持续续消消耗耗,
10、但但在在血血浆浆中中的的水水平平仍仍可可在在正正常常范范围围o在在临临床床上上,低低Fib的的敏敏感感性性在在DIC中中为为28,并并且且仅仅在极在极为严为严重的重的DIC患者存在低患者存在低Fbg血血 症。症。oFib水平在高达水平在高达57DIC患者患者处处于正常水平。于正常水平。与与DIC相关的疾病相关的疾病o败败血血症症/严严重重感感染染(任何微生物)任何微生物)o创创伤伤(多多发发性性创创伤伤,神神经经损损伤伤,脂脂肪肪栓栓塞)塞)o器器官官损损伤伤(重重症症胰胰腺炎)腺炎)o恶性肿瘤恶性肿瘤o产科意外产科意外n羊水栓塞羊水栓塞n胎盘早剥胎盘早剥o血管畸形血管畸形n大的血管瘤大的血管
11、瘤n动脉瘤动脉瘤o毒性和免疫毒性和免疫损损害害n蛇咬蛇咬伤伤n ABO血型不合血型不合输输血血n移植排斥反移植排斥反应应o严重肝功能衰竭严重肝功能衰竭ISTH的的DIC诊诊断断评评分系分系统统o显显性性DIC评评分系分系统统n风险评风险评估:病人是否有已知与明估:病人是否有已知与明显显DIC相关的基相关的基础础疾病?疾病?o如果是:如果是:继续继续o如果没有:不使用如果没有:不使用这这种算法种算法o全面的凝血全面的凝血试验试验nPT,PC,Fib,D-dimer或或FDPo检测结检测结果得分果得分nPC(血小板(血小板计计数)数)100*109=0;100*109=1;50*109=2nD-d
12、imer或或FDP 无增加无增加=0,中度增加中度增加=2,明,明显显增加增加=3 nPT延延长长 3 6sec=2 nFib 1g/L=0;1g/L=1 o计计算得分算得分n5分分为显为显性性DIC,每天重复,每天重复评评分分n 5分分为为提示非提示非显显性性DIC:1-2天后重复天后重复评评分分国国际际血栓和止血血栓和止血协协会会The International Society for Thrombosis and Haemostasis举例举例n患儿霍子涵,主因发热患儿霍子涵,主因发热10天入院的。天入院的。n入院时的凝血实验检查入院时的凝血实验检查PC(血小板(血小板计计数)数)44
13、*109/L(100sec (6sec=2)Fib (纤维纤维蛋白原蛋白原 )0.5g/L (1g/L=1)D-dimer或或FDP当当时时没有没有查查仅仅3项评项评分就已分就已经经5分分n第二天入院时的凝血实验检查第二天入院时的凝血实验检查PC(血小板(血小板计计数)数)18*109/L(100sec (6sec=2)Fib (纤维纤维蛋白原蛋白原 )0.32g/L (1g/L=1)D-dimer mg/L (明明显显增加增加=3)总评总评分分8分分举例举例第第二二天天给给予予血血小小板板、凝凝血血酶酶原原复复合合物物、冷冷沉沉淀淀、冰冰冻冻血血浆浆及及肝肝素素钠等治疗后再次复查凝血实验检查
14、钠等治疗后再次复查凝血实验检查PC(血小板(血小板计计数)数)65*109/L(6sec=2)Fib (纤维纤维蛋白原蛋白原 )0.69g/L (1g/L=1)D-dimer 0.8 mg/L (中度增加中度增加=2)总评总评分分6分分ISTH评评分系分系统统 o存在引起存在引起DIC的潜在疾病的潜在疾病 是是应应用用该积该积分系分系统统的前提的前提o与与专专家家评评估估的的DIC相相比比,该该积积分分的的敏敏感感性性为为91、特特异异性性为为97,并并且且适适用用范范围围广广,可可用用于于急急性性或或慢慢性性DIC、感染或非感染因素所致感染或非感染因素所致 DIC的的诊诊断断o由于由于该诊该
15、诊断断标标准准简单简单易行,能在全球任易行,能在全球任 何地区推广。何地区推广。DIC的治的治疗疗 o指南指南强强调调原原发发病治病治疗疗是是终终止止DIC病理病理过过程的最关程的最关键键措施措施o在在某某些些情情况况下下,凡凡是是病病因因能能迅迅速速去去除除或或控控制制的的DIC患患者者,凝血功能紊乱往往能自行凝血功能紊乱往往能自行纠纠正。正。o但但多多数数情情况况下下,相相应应的的支支持持治治疗疗,特特别别是是纠纠正正凝凝血血功功能能紊乱的治紊乱的治疗疗是是缓缓解疾病的重要措施。解疾病的重要措施。替代治替代治疗疗 o替替代代治治疗疗并并非非单单纯纯建建立立在在实实验验室室检检查查结结果果的
16、的基基础础上上,而而是主要根据是主要根据临临床状况来决定。床状况来决定。o如如果果患患者者有有活活动动性性出出血血,或或有有高高度度出出血血风风险险,或或患患者者需需要要进进行行创伤创伤性性诊疗诊疗,都是替代治,都是替代治疗疗的适的适应应范范围围。o替替代代治治疗疗是是否否有有效效主主要要依依靠靠观观察察出出血血症症状状的的改改善善情情况况,并反复并反复监测监测血小板血小板计计数和凝血相关数和凝血相关实验实验。血小板血小板 o输输注指注指证证n未出血患者血小板未出血患者血小板计计数低于数低于(10-20)109/Ln存在活存在活动动性出血且血小板性出血且血小板计计数低于数低于50109Ln血小
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