病历书写临床思维及各种记录课件.ppt

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1、病历书写临床思维及各种记录概概 述述l定义定义l1病历病历:是指医务人员在医疗活动过程中形成的是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门包括门(急急)诊病历和住院病历。诊病历和住院病历。l2病历书写病历书写:是指医务人员通过问诊、查体、辅是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。动记录的行为。概概 述述病历的重要性病历的重要性 1病历为医疗、教学与科研提

2、供重要的基本病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料；资料；2涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据；涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据；3可作为健康保健档案和医疗保险依据；可作为健康保健档案和医疗保险依据；4可作为考核临床实际工作能力，评价医疗可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、质量、学术水平的内容。学术水平的内容。病历书写的基本要求病历书写的基本要求内容要求客观、真实、准确、及时、完整、规范。内容要求客观、真实、准确、及时、完整、规范。1格式要规范传统病历与表格式病历格式要规范传统病历与表格式病历2描述要精炼，用词要恰当使用中文和医学术语，描述要精炼，用词要恰当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无

3、正式译名的症状、体征、诊通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊断可使用外文。断可使用外文。3填写内容要全面、及时填写内容要全面、及时4版面整洁、字迹清晰用蓝黑或碳素墨水书写，错版面整洁、字迹清晰用蓝黑或碳素墨水书写，错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩盖原字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。来的字迹。5一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小小时制记录。时制记录。病历书写的基本要求病历书写的基本要求内容要求内容要求6对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者

4、不具备应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。人或者授权的负责人签字。7因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并

5、及时记录。患者无近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。按近者的法定代理人或者关系人签署同意书。按近亲属亲属法定代理人法定代理人关系人的顺序决定签署同关系人的顺序决定签署同意书，并及时记录。意书，并及时记录。病例种类和内容病例种类和内容l1门门(急急)诊病历诊病历:首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。敏史等项目。l2门诊手册门

6、诊手册:封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目作单位或住址、药物过敏史等项目l3门门(急急)诊病历记录诊病历记录:分为初诊病历记录和复诊病历记录。分为初诊病历记录和复诊病历记录。l4初诊病历记录书写内容初诊病历记录书写内容:应当包括就诊时间、科别、主诉、应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。结果，诊断及治疗意见和医师签名等。l5复诊病历记录书写内容复诊病历记录书写内容:应当包括就诊时间、科别、主诉、

7、应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。意见和医师签名等。l6急诊病历书写急诊病历书写:就诊时间应当具体到分钟。就诊时间应当具体到分钟。病例种类和内容病例种类和内容l7急诊留观记录急诊留观记录:是急诊患者因病情需要留院是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。8门门(急急)诊抢

8、救记录书写内容及要求诊抢救记录书写内容及要求:按照住院按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。病历抢救记录书写内容及要求执行。l9门门(急急)诊病历记录诊病历记录:应当由接诊医师在患者就应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。诊时及时完成。病例种类和内容病例种类和内容住院病历内容住院病历内容 包包括括住住院院病病案案首首页页、入入院院记记录录、病病程程记记录录、上上级级医医师师查查房房记记录录、医医患患沟沟通通记记录录、手手术术同同意意书书、麻麻醉醉同同意意书书、输输血血治治疗疗知知情情同同意意书书、特特殊殊检检查查(特特殊殊治治疗疗)同同意意书书、病病危危(重重)通通知知书书、医医嘱嘱单单、辅辅

9、助助检检查查报报告告单单、体体温温单单、医医学学影影像像检检查查资资料料、病理资料等。病理资料等。病例种类和内容病例种类和内容l入院记录入院记录:是指患者入院后，由经治医师通过问是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记小时内入出院记录、录、24小时内入院死亡记录。小时内入院死亡记录。l入院记录、再次或多次入院记录入院记录、再次或多次入院记录:应当于患者入应当于患者入院后院后24小

10、时内完成；小时内完成；24小时内入出院记录应当小时内入出院记录应当于患者出院后于患者出院后24小时内完成，小时内完成，24小时内入院死小时内入院死亡记录应当于患者死亡后亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。小时内完成。会诊记录(含会诊意见)要求、内容2、直系亲属死亡的原因系统性是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断，医师签名等临床诊断思维的基本原则内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及

11、是否向患者说明，操作医师签名。经期（天）（3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。应当按照系统循序进行书写。从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性。（1）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？结果诊断如何？8门(急)诊抢救记录书写内容及要求:按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。一式两份，一份交患方保存，另

12、一份归病历中保存。专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。初潮年龄 未次月经日期（或绝经年龄）；病例特点应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。主主 诉（一）诉（一）l定定义义患患者者就就诊诊的的主主要要症症状状或或体体征征+持持续续的的时时间间（起病（起病 到就诊的时间）。到就诊的时间）。l内容内容l 1 1感觉异常如头痛、头昏、腹痛、感觉异常如头痛、头昏、腹痛、l 发热发热l 2 2功能障碍吞咽困难、瘫痪功能障碍吞咽困难、瘫痪l 3 3身体某部形态异常身体某部形态异常l 颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆

13、等颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等l 4 4其他消瘦、食欲不振其他消瘦、食欲不振 主主 诉（二）诉（二）l要求要求l 1主诉要简明扼要，不主诉要简明扼要，不20字字l 2有有明明确确的的意意向向性性可可指指向向何何系系统统的疾病。的疾病。l 如如咳咳嗽嗽、咳咳痰痰3个个月月，咯咯血血2天天 l 3.不不用用诊诊断断用用语语，不不能能用用病病名名代代症症状状l 4.能反应疾病起病方式能反应疾病起病方式l 如持续时间为如持续时间为1h急性急性l 持持续续时时间间为为20年年慢性慢性l 5.要要用用医医学学术术语语，不不照照搬搬患患者者的的言词言词主主 诉诉 （三）（三）特殊情况 病情不连续性2

14、0年前发现心脏杂音，近2周出现气促、浮肿（发现心脏杂音20年，气促、浮肿2周）白血病复发2周，要求化疗入院 患者如无症状，可用 体检发现右上肺肿块3天。体检发现血压高1年。右下腹痛阑尾炎内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、每个发言人要有观点、具体讨论意见及主持人小结意见等。白带（量、气味）孕次、产次、人流状是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。1、家庭中有无遗传性疾病血友病（女 性遗传，男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤等。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。4初诊病历记录书写内容:应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既

15、往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。体格检查特殊检查、特殊治疗同意书归纳分析，形成印象1、家庭中有无遗传性疾病血友病（女 性遗传，男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤等。周期（天）病情不连续性20年前发现心脏杂音，近2周出现气促、浮肿（发现心脏杂音20年，气促、浮肿2周）归纳分析，形成印象（2）作过什么治疗药名、剂量、途径、疗效，有无不良反应。5手术的必要性、具体方式的选择及其手术中及术后可能的不良后果和防范措施。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、

16、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。4用发病率和疾病谱的观点选择诊断的原则转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。如突然呼吸困难加剧、胸痛，化验、器械检查结果 归纳临床特点化验、器械检查结果 归纳临床特点现现 病病 史（一）史（一）是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主

17、要症状特点及其发展变容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。诊断有关的阳性或阴性资料等。现现 病病 史（二）史（二）1、起病情况起病日期、缓急、起病情况起病日期、缓急 2、可能的原因及诱因、可能的原因及诱因 3、主主要要症症状状的的系系统统描描述述（症症状状特特点点）包包括括症症状状的的部部位位、性性质质、持持续续时时间间、程程度度、缓缓解解或或加加剧剧的的因素。因素。现现 病病 史（三）史（三）（1 1）部位上腹

18、痛）部位上腹痛考虑为胃、十二指肠、考虑为胃、十二指肠、胰腺疾病胰腺疾病 右下腹痛右下腹痛阑尾炎阑尾炎（2 2）性质灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛）性质灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛（3 3）持续时间）持续时间 胆绞痛每次发作持续数小时胆绞痛每次发作持续数小时 阑尾炎右下腹持续性疼痛、阵发阑尾炎右下腹持续性疼痛、阵发 性加剧性加剧（4 4）缓解十二指肠溃疡病进食后疼痛缓解）缓解十二指肠溃疡病进食后疼痛缓解 现现 病病 史（四）史（四）4、病情发展与演变、病情发展与演变（1）好转通过治疗后）好转通过治疗后（2）间歇性（时好时坏）间歇性（时好时坏）如溃疡病、活动如溃疡病、活动期有症状期有症状，愈合期无症

19、状，愈合期无症状（3）逐渐加重）逐渐加重（4）加剧）加剧如肺结核（慢性）如肺结核（慢性）肺气肿、有肺气肿、有轻轻 度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛，痛，要考虑有自发性气胸的可能。要考虑有自发性气胸的可能。心绞痛患者，本次发作加剧，持续时心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长，间长，要考虑心梗的可能。要考虑心梗的可能。现现 病病 史（五）史（五）5 5、伴随症状主要症状的同时又出现其他症状，这往往、伴随症状主要症状的同时又出现其他症状，这往往 是鉴别诊断的依据。是鉴别诊断的依据。（1 1）腹泻伴呕吐）腹泻伴呕吐可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食可能为急性胃肠炎（

20、饮食不洁或误食 等）等）（2 2）腹泻伴里急后重）腹泻伴里急后重可能为菌痢可能为菌痢（3 3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又 出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现 （如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状，（如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状，称为阴性症状（可能出现而没有出现的症状）往往称为阴性症状（可能出现而没有出现的症状）往往 具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。具有重要的鉴别意义。在病历中应

21、记述。现现 病病 史（六）史（六）6、诊疗经过（1）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？结果诊断如何？（2）作过什么治疗药名、剂量、途径、疗效，有无不良反应。7、病后一般情况的变化饮食、大小便、睡眠、体力、体重的变化。咯血、发热等不能放在此处描述 既既 往往 史史 1 1既往健康情况既往健康情况:体健、多病、虚弱体健、多病、虚弱2 2急急、慢慢性性传传染染病病史史及及传传染染病病接接触触史史肝肝炎炎、结结核核、伤寒、痢疾等。伤寒、痢疾等。3 3预防接种史预防接种史4 4外伤手术史外伤手术史5.5.输血史输血史6 6局部病灶史扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎局部病灶史扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎7 7药物

22、过敏史青霉素类、头孢类、磺胺药过敏等药物过敏史青霉素类、头孢类、磺胺药过敏等8 8患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等 个人史、婚姻史、月经生育史个人史、婚姻史、月经生育史 1个人史出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有无重大精神创伤。性病冶游史。2婚姻史结婚年龄、爱人（配偶）健康情况 3月经、生育史 经期（天）初潮年龄 未次月经日期（或绝经年龄）；周期（天）经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状 况、分娩（早产、难产）；计划生育。家家 族族 史史 1、家庭中有无遗传性疾病血友病（女 性遗传，男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤等。2、直系亲属死亡的原因

23、 体体 格格 检检 查查 l 应应当当按按照照系系统统循循序序进进行行书书写写。内内容容包包括括体体温温、脉脉搏搏、呼呼吸吸、血血压压，一一般般情情况况，皮皮肤肤、粘粘膜膜，全全身身浅浅表表淋淋巴巴结结，头头部部及及其其器器官官，颈颈部部，胸胸部部(胸胸廓廓、肺肺部部、心心脏脏、血血管管)，腹腹部部(肝肝、脾脾等等)，直直肠肠肛肛门门，外外生生殖殖器器，脊柱，四肢，神经系统等。脊柱，四肢，神经系统等。l 专专科科情情况况应应当当根根据据专专科科需需要要记记录录专专科科特特殊情况。殊情况。实验室检查结果实验室检查结果 l三大常规等三大常规等 重要的阳性及阴性检查结果重要的阳性及阴性检查结果 l特

24、殊检查特殊检查 临床思维与诊断步骤临床思维与诊断步骤临床思维方法临床思维方法l定义定义l 对疾病现象进行调查研究、分析综合、对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、判断鉴别，做出决策的一种方法。识疾病、判断鉴别，做出决策的一种方法。诊诊 断断 步步 骤骤1.1.调查研究，收集资料调查研究，收集资料 手段问诊手段问诊 体格检查体格检查 特殊化验与检查特殊化验与检查 要求真实性要求真实性 系统性系统性 完整性完整性 诊诊 断断 步步 骤骤2.归纳分析，形成印象归纳分析，形成印象根据病史询问根据病史询问 体格检查体格检

25、查 化验、器械检查结果化验、器械检查结果 归纳临床归纳临床特点特点 治疗经过治疗经过结合已学的理论知识结合已学的理论知识 已往的临床经验已往的临床经验 初步诊断初步诊断诊诊 断断 步步 骤骤3.3.验证或修正诊断验证或修正诊断 进一步检查进一步检查 最后确诊（注意检查的针对性）最后确诊（注意检查的针对性）诊断性治疗诊断性治疗临床思维的两大要素临床思维的两大要素l临床实践即床旁接触病人，通过问诊、体检临床实践即床旁接触病人，通过问诊、体检 和和诊疗操作，发现问题、解决问题的方法。诊疗操作，发现问题、解决问题的方法。l科学思维对实践获得的资料整理加工、分析综科学思维对实践获得的资料整理加工、分析综

26、合的过程。合的过程。临床思维步骤临床思维步骤l从解剖的观点，有何结构异常？从解剖的观点，有何结构异常？l从生理的观点，有何功能改变？从生理的观点，有何功能改变？l从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性。性。l考虑几个可能致病的原因。考虑几个可能致病的原因。l考虑病情的轻重，勿放过严重情况。考虑病情的轻重，勿放过严重情况。l提出提出12个特殊的假说。个特殊的假说。l检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。l寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断。寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断。l缩小诊断范

27、围，考虑诊断的最大可能性。缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。l提出进一步检查及处理措施。提出进一步检查及处理措施。临床诊断思维的基本原则临床诊断思维的基本原则l1实事求是原则实事求是原则l2简化思维程序原则简化思维程序原则l3“一元化一元化”原则原则l4用发病率和疾病谱的观点选择诊断的原则用发病率和疾病谱的观点选择诊断的原则l5首先考虑可治性疾病的原则首先考虑可治性疾病的原则l6首先考虑器质性疾病的原则首先考虑器质性疾病的原则临床误诊原因临床误诊原因l1病史资料不完整、准确病史资料不完整、准确l2观察不细致观察不细致l3检验结果有误差检验结果有误差l3先入为主，主观臆断先入为主，主观臆断l4

28、医学知识不足，缺乏临床经验医学知识不足，缺乏临床经验l5症状、体征不明显症状、体征不明显l6伪病伪病临床综合诊断临床综合诊断 有有些些疾疾病病一一时时难难以以明明确确诊诊断断，临临床床上上常常以以其其突突出出症症状状或或体体征征为为主主题题的的“待待诊诊”方方式式来来处处理理，如如：发发热热待待查查（诊诊）腹腹泻泻待待查查（诊诊），黄黄疸疸待待查查（诊诊），血血尿尿待待诊诊等等，尽尽量量根根据据收收集集的的资资料料分分析析综综合合，提提一一些些诊诊断断的的可可能能性性，按按可可能能性性的的大小排列，反映诊断的倾向性。大小排列，反映诊断的倾向性。如如：发发热热待待查查：伤伤寒寒；恶恶性性组组织织

29、细细胞胞增增多多症待排除。症待排除。l 病例书写中的病例书写中的l各种记录及要求各种记录及要求入入 院院 记记 录录 l再次或多次入院记录，是指患者因同一再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记书写的记录。要求及内容基本同入院记录。录。l主诉是记录患者本次入院的主要症状主诉是记录患者本次入院的主要症状(或或体征体征)及持续时间；现病史中要求首先对及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。小结，然后再书写本次入院

30、的现病史。入入 院院 记记 录录 l入院不足入院不足24小时出院的，可以书写小时出院的，可以书写24小小时内入出院记录。内容包括患者姓名、时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等医师签名等 入入 院院 记记 录录l入院不足入院不足24小时死亡的，可以书写小时死亡的，可以书写24小小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时

31、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过经过(抢救经过抢救经过)、死亡原因、死亡诊断，、死亡原因、死亡诊断，医师签名等医师签名等 病病 程程 记记 录录l病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括程所进行的连续性记录。内容包括l1患者的病情变化情况。患者的病情变化情况。l2重要的辅助检查结果及临床意义。重要的辅助检查结果及临床意义。l3上级医师查房意见。上级医师查房意见。l4会诊意见。会诊意见。l5医师分析讨论意见。医师分析讨论意见。l6采取的诊疗措

32、施及效果。采取的诊疗措施及效果。l7医嘱更改及理由。医嘱更改及理由。l8医患沟通情况。医患沟通情况。l9向患者及其近亲属告知的重要事项。向患者及其近亲属告知的重要事项。病程记录的要求及内容病程记录的要求及内容 l首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依诊断依据及鉴别诊断据及鉴别诊断)、诊疗计划等。、诊疗计划等。l1.病例特点应当在对病史、体格检查和辅助检查进行

33、全病例特点应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。l2.拟诊讨论拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。l3.诊疗计划提出具体的检查及治疗措施安排。诊疗计划提出具体的检查及治疗措施安排。日常病程记录日常病程记录l日常病

34、程记录是指对患者住院期间诊疗过程的日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少病重患者，至少2天记录一次病程

35、记录。对病天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。天记录一次病程记录。上级（三级）医师查房记录上级（三级）医师查房记录l上级医师查房记录是指上级医师查房时上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。的记录。l主治医师首次查房记录应当于患者入院主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据

36、与鉴别诊断的分析及诊疗计划诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。等。上级（三级）医师查房记录上级（三级）医师查房记录l主治医师日常查房记录间隔时间视病情主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。要有补充。诊疗意见等。要有补充。l科主任或具有副主任医师以上专业技术科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。要有

37、观点。病情的分析和诊疗意见等。要有观点。疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录l疑难病例讨论记录是指由科主任或具有疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、每个发言人要有观点、专业技术职务、每个发言人要有观点、具体讨论意见及主持人小结意见等。具体讨论意见及主持人小结意见等。交（接）班记录交（接）班记录l交交(接接)班记录是指患

38、者经治医师发生变更之际，班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后医师于接班后24小时内完成。交小时内完成。交(接接)班记录的班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事诊疗经过、目前情

39、况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。项或接班诊疗计划、医师签名等。临床诊断思维的基本原则内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。阑尾炎右下腹持续性疼痛、阵发内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。（1）腹泻伴呕吐可能为急性胃肠

40、炎（饮食不洁或误食定义患者就诊的主要症状或体征+持续的时间（起病 到就诊的时间）。5、伴随症状主要症状的同时又出现其他症状，这往往从解剖的观点，有何结构异常？8门(急)诊抢救记录书写内容及要求:按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。包括住院病案首页、入院记录、病程记录、上级医师查房记录、医患沟通记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。7、病后一般情况的变化饮食、大小便、睡眠、体

41、力、体重的变化。3身体某部形态异常一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。从生理的观点，有何功能改变？包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。遇患者及家属拒绝签字怎么办？首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。病例特点应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。转转 科科 记记 录录l转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接

42、收后，由转出科室和入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成转出科室前书写完成(紧急情况除外紧急情况除外)；转入记；转入记录由转入科室医师于患者转入后录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情诉、入院情况、

43、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。疗计划、医师签名等。阶阶 段段 小小 结结l阶段小结是指患者住院时间较长，由经阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。抢抢 救救 记记

44、录录l抢救记录是指患者病情危重，采取抢救抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后在抢救结束后6小时内据实补记，并加以小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。体到分钟。有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录l有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动有创诊疗操作记录是指在临床诊

45、疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如如胸腔穿刺、腹腔穿刺等胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。明，操作医师签名。会诊记录（含会诊意见）会诊记录（含会诊意见）l会诊记录会诊记录(含会诊意见含会诊意见)要求、内容要求、内容l是指患者在住院期间需要其他科室或者是指

46、患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊记录（含会诊意见）会诊记录（含会诊意见）l常规会诊意见记录常规会诊意见记录l应当由会诊医师在会诊申请发出后应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完小时内完成。成

47、。l急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。诊意见执行情况。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用

48、药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。应当按照系统循序进行书写。化验、器械检查结果 归纳临床特点病例特点应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。经验、教训、建议尸检。1病历:是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切

49、片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。4、四个避免避免使用刺激对方情绪的语气、语调、语句;避免压抑对方情绪、刻意改变对方观点;避免过多使用对方不易听懂的专业词汇;避免强求对方立即接受医生的意见和事实。专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。病程记录的要求及内容1、家庭中有无遗传性疾病血友病（女 性遗传，男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤等。阑尾炎右下腹持续性疼痛、阵发6相关诊疗措施的费用支出。包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。

50、6局部病灶史扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎要求及内容基本同入院记录。5、伴随症状主要症状的同时又出现其他症状，这往往主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。术前小结和术前讨论记录术前小结和术前讨论记录l术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况注意事项，并记录手术者术前查