痉挛的康复治疗课件.ppt

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1、痉挛的康复治疗痉挛的康复治疗郭友华郭友华1痉挛的机制及临床评定痉挛的机制及临床评定痉挛及肌张力的概念痉挛及肌张力的概念上运动神经元综合征表现上运动神经元综合征表现 痉挛的神经生理机制痉挛的神经生理机制痉挛的优劣处痉挛的优劣处常用痉挛评定量表介绍常用痉挛评定量表介绍 痉挛评定注意事项痉挛评定注意事项 2痉挛的定义痉挛的定义 还没有一个统一的定义还没有一个统一的定义3Lance（1980）对痉挛的描述对痉挛的描述痉痉挛挛是是一一种种因因牵牵张张反反射射兴兴奋奋性性增增高高所所致致的的以以速速度度依依赖赖性性肌肌肉肉张张力力增增高高、并并伴伴有有腱腱反反射射亢亢进进为为特特征征的的运运动动障障碍碍，

2、属于属于上运动神经元综合征上运动神经元综合征的表现之一的表现之一。目前国际上普遍采用的痉挛定义目前国际上普遍采用的痉挛定义A motor disorder characterized by a velocity-dependent increase in tonic stretch reflexes(muscle tone)with exaggerated tendon jerks,resulting from hyper-excitability of the stretch reflex,as one component of the upper motor neuron syndrome

3、LanceJW.Symposiumsynopsis.In:FeldmanRG,YoungRR,KoellaWP(eds):Spasticity:DisorderedMotorControl.Chicago,YearBookMedicalPublishers,19804临床上所指的痉挛临床上所指的痉挛检查者检查者被动被动牵拉肌群诱发牵拉肌群诱发肌肉张力增加的肌肉张力增加的主主观感受观感受5肌张力肌张力肌肉的表面张力肌肉的表面张力生理学生理学被动拉长或牵拉肌肉时所遇到的阻力被动拉长或牵拉肌肉时所遇到的阻力临床上临床上被被检检查查者者肌肌肉肉放放松松，检检查查者者按按压压肌肌肉肉或或被被动动活活动动

4、肢体时所感觉到的肢体时所感觉到的阻力阻力,来自于来自于组织的物理特性组织的物理特性肌肉或结缔组织内部的弹性肌肉或结缔组织内部的弹性反射性肌肉收缩即反射性肌肉收缩即牵张反射牵张反射(stretch reflex)6正常肌张力的特征正常肌张力的特征近端关节可以进行有效的同时收缩近端关节可以进行有效的同时收缩具有完全抵抗肢体重力和外来阻力的运动能力具有完全抵抗肢体重力和外来阻力的运动能力肢体被动置于空间某一位置时，具有保持该姿势不变的能肢体被动置于空间某一位置时，具有保持该姿势不变的能力力能够维持原动肌和拮抗肌之间的平衡能够维持原动肌和拮抗肌之间的平衡具有随意使肢体由固定到运动和在运动过程中变为固定

5、姿具有随意使肢体由固定到运动和在运动过程中变为固定姿势的能力势的能力具有完成某一肌群协同运动或某一肌肉独立运动功能的能具有完成某一肌群协同运动或某一肌肉独立运动功能的能力力被动运动时，具有一定的弹性和轻度的抵抗感被动运动时，具有一定的弹性和轻度的抵抗感7上运动神经元损伤后上运动神经元损伤后不会发生改变的是不会发生改变的是肢体组织物理特性肢体组织物理特性阻力增加阻力增加发生在肌肉、肌腱单位的发生在肌肉、肌腱单位的改变（如挛缩）改变（如挛缩）和和/或或发生于节段反射弧内（如发生于节段反射弧内（如活动过强的牵张反射）的活动过强的牵张反射）的改变改变 8牵张反射（牵张反射（stretch reflex

6、）或或肌伸张反射（肌伸张反射（myotatic reflex）运动神经元运动神经元 梭外肌收缩梭外肌收缩快速牵拉肌肉快速牵拉肌肉（）（）肌梭传入肌梭传入(Ia)（）（）脊髓脊髓 r运动神经元运动神经元 梭内肌收缩梭内肌收缩脊髓感觉和运动系统联合作用的脊髓感觉和运动系统联合作用的神经环路神经环路感觉神经元发出信号，与运动神感觉神经元发出信号，与运动神经元产生兴奋性联系，兴奋同一块经元产生兴奋性联系，兴奋同一块肌肉肌肉9牵张反射牵张反射:自主抑制自主抑制(Autogenic Inhibition)肌肉牵张肌肉牵张 （Ia 传传入）入）（）传出传出肌肉收缩肌肉收缩牵拉肌腱牵拉肌腱（Ib 传传入）入）

7、（）传出传出肌肉放松肌肉放松10牵张反射：牵张反射：交互抑制交互抑制(reciprocal inhibition)当主动肌因牵拉收缩时，拮抗肌必须放松。当主动肌因牵拉收缩时，拮抗肌必须放松。拮抗肌的放松由脊髓中的拮抗肌的放松由脊髓中的抑制性中间神经元抑制性中间神经元产产生兴奋，抑制支配该关节拮抗肌的运动神经元生兴奋，抑制支配该关节拮抗肌的运动神经元11上运动神经元上运动神经元脊髓内脊髓内除前角细胞以外除前角细胞以外的所有神经细胞胞体或神经纤维的所有神经细胞胞体或神经纤维所所有有上上位位结结构构中中对对运运动动功功能能具具有有影影响响的的大大脑脑白白质质与与灰灰质质内的脑细胞及下行性神经束内的脑

8、细胞及下行性神经束病变统称为上运动神经元综合征病变统称为上运动神经元综合征肌张力增高肌张力增高腱反射活跃甚至亢进腱反射活跃甚至亢进病理反射阳性病理反射阳性脊髓前角细胞胞体、脊神经以脊髓前角细胞胞体、脊神经以及第及第3-103-10颅神经的神经核和轴索颅神经的神经核和轴索病变病变肌张力降低肌张力降低腱反射下降或缺如腱反射下降或缺如病理反射阴性病理反射阴性下运动神经元下运动神经元12上运动神经元综合征表现上运动神经元综合征表现阳性症状阳性症状(positive symptom)肌张力增高肌张力增高腱反射增强腱反射增强阵挛（重复性牵张反射释放）阵挛（重复性牵张反射释放）屈曲反射释放屈曲反射释放(病理

9、反射病理反射)Babinski 征征粗大的协同运动模式（粗大的协同运动模式（mass synergy patterns）13粗大的协同运动模式粗大的协同运动模式上肢屈曲模式上肢屈曲模式上肢伸展模式上肢伸展模式14上运动神经元综合上运动神经元综合征征表现表现阴性症状阴性症状(negative symptom)手指的精细动作减少手指的精细动作减少肌肉无力肌肉无力运动缓慢运动缓慢肌肉和肢体的选择性活动能力减弱肌肉和肢体的选择性活动能力减弱痉挛肌群的远期变化痉挛肌群的远期变化僵硬僵硬（stiffness）挛缩挛缩(contracture)纤维化纤维化(fibrosis)肌肉萎缩肌肉萎缩(atrophy

10、)对患者来说，对患者来说，阴性症状的改善更为重要阴性症状的改善更为重要 15引起痉挛的常见疾患引起痉挛的常见疾患 儿童脑瘫儿童脑瘫 脑卒中脑卒中 颅脑外伤颅脑外伤 脊髓损伤脊髓损伤 多发性硬化多发性硬化 神经系统退变性疾患神经系统退变性疾患16脑脑脑脑出出出出血血血血脑脑脑脑梗梗梗梗塞塞塞塞脑脑脑脑外外外外伤伤伤伤多多多多发发发发性性性性硬硬硬硬化化化化17痉挛的神经生理机制痉挛的神经生理机制目前仍不太清楚目前仍不太清楚可能的假说可能的假说运动神经元兴奋性增强运动神经元兴奋性增强牵张诱发的运动神经元突触兴奋性增强牵张诱发的运动神经元突触兴奋性增强脊髓上机制脊髓上机制其它？其它？18痉挛的神经生

11、理机制痉挛的神经生理机制运动神经元兴奋性增强运动神经元兴奋性增强兴奋性输入增强兴奋性输入增强节段性输入（节段性输入（segmental afferents）增加增加中间神经元的兴奋性增加中间神经元的兴奋性增加（局部）（局部）下行通路（前庭脊髓侧路）下行通路（前庭脊髓侧路）19痉挛的神经生理机制痉挛的神经生理机制抑制性突触的输入降低抑制性突触的输入降低Renshaw细胞募集细胞募集（recruitment）受抑制受抑制Ia抑制性中间神经元抑制性中间神经元Ib传入纤维传入纤维20Renshaw细胞募集受抑制细胞募集受抑制Renshaw cell（闰绍细胞）（闰绍细胞）是脊髓前角内的一种抑制性中间神

12、经元，它接受前角运动神经元轴突侧是脊髓前角内的一种抑制性中间神经元，它接受前角运动神经元轴突侧支的支配，其活动经轴突回返作用于脊髓前角运动神经元，反馈地抑制支的支配，其活动经轴突回返作用于脊髓前角运动神经元，反馈地抑制原先发动兴奋的神经元和其他神经元。原先发动兴奋的神经元和其他神经元。21牵张诱发的运动神经元突触兴奋性增强牵张诱发的运动神经元突触兴奋性增强兴奋性中间神经元对肌肉的传入更敏感兴奋性中间神经元对肌肉的传入更敏感兴奋阈（兴奋阈（threshold）和增益（和增益（gain）兴奋阈降低（低于正常的刺激）兴奋阈降低（低于正常的刺激）增益增大（阈值不变，反射力增大）增益增大（阈值不变，反射

13、力增大）伸肌收缩伸肌收缩22痉挛的神经生理机制痉挛的神经生理机制脊髓上兴奋性改变脊髓上兴奋性改变前庭脊髓外侧束前庭脊髓外侧束网状脊髓束网状脊髓束节段性反射功能改变节段性反射功能改变下行通路（如网状脊髓束）对接受皮肤和肌肉传入的下行通路（如网状脊髓束）对接受皮肤和肌肉传入的中间神经元的抑制作用减弱或丧失中间神经元的抑制作用减弱或丧失23痉挛的有益之处痉挛的有益之处伸肌痉挛等帮助患者站立和行走伸肌痉挛等帮助患者站立和行走 活动过强的牵张反射可促进等长和离心自主收缩的肌力活动过强的牵张反射可促进等长和离心自主收缩的肌力相对保持肌容积相对保持肌容积 在无承重和废用的情况下，可因此而预防骨质疏松在无承重

14、和废用的情况下，可因此而预防骨质疏松 降低麻痹肢体的依赖性水肿降低麻痹肢体的依赖性水肿 充当静脉肌肉泵，降低发生深静脉血栓的危险性充当静脉肌肉泵，降低发生深静脉血栓的危险性 24痉挛的有害之处痉挛的有害之处阵挛、髋内收剪刀样和屈肌痉挛损害站立平衡阵挛、髋内收剪刀样和屈肌痉挛损害站立平衡 伸肌痉挛和阵挛损害步态的摆动期伸肌痉挛和阵挛损害步态的摆动期 导致缓慢的自主运动导致缓慢的自主运动 屈肌痉挛或伸肌痉挛导致皮肤应力增加屈肌痉挛或伸肌痉挛导致皮肤应力增加紧张性牵张反射亢进或屈肌痉挛形成挛缩的危险紧张性牵张反射亢进或屈肌痉挛形成挛缩的危险 自发性痉挛导致睡眠障碍自发性痉挛导致睡眠障碍 髋屈肌、内收

15、肌痉挛影响会阴清洁、损害性功能髋屈肌、内收肌痉挛影响会阴清洁、损害性功能 痉挛或阵挛干扰驾驶轮椅、助动车等痉挛或阵挛干扰驾驶轮椅、助动车等 持续的屈肌痉挛导致疼痛持续的屈肌痉挛导致疼痛 增加骨折、异位骨化的危险性增加骨折、异位骨化的危险性 25痉挛的评定痉挛的评定临床评定临床评定实验室评定实验室评定26痉挛的评定：痉挛的评定：评定目的评定目的了解有无痉挛了解有无痉挛了解痉挛的程度了解痉挛的程度为治疗提供客观依据（是否需要治疗）为治疗提供客观依据（是否需要治疗）了解治疗效果了解治疗效果27痉挛的临床评定：痉挛的临床评定：评定方法评定方法观察观察定性定性方便方便主观评定主观评定量表评定量表评定定量

16、定量可重复可重复主观主观实验室检查实验室检查定量定量客观客观需要设备需要设备28成年人痉挛常用评定量表成年人痉挛常用评定量表 29肌张力分类肌张力分类低低张力张力(hypotonia)肌肉张力降低肌肉张力降低，低于正常休息状态下的肌肉张力低于正常休息状态下的肌肉张力正常正常张力张力(normal tone)被动活动肢体时被动活动肢体时，没有阻力突然增高或降低的感觉没有阻力突然增高或降低的感觉高高张力张力(hypertonia)肌肉张力增加，高于正常休息状态下的肌肉张力肌肉张力增加，高于正常休息状态下的肌肉张力张力障碍张力障碍(dystonia)肌肉张力紊乱，或高或低，无规律地交替出现肌肉张力紊

17、乱，或高或低，无规律地交替出现 30肌张力临床分级肌张力临床分级 等级等级 肌张力肌张力 标准标准 0 软瘫软瘫 被动活动肢体无反应被动活动肢体无反应 1 低张力低张力 被动活动肢体反应减弱被动活动肢体反应减弱 2 正常正常 被动活动肢体反应正常被动活动肢体反应正常 3 轻、中度增高轻、中度增高 被动活动肢体有阻力反应被动活动肢体有阻力反应 4 重度增高重度增高 被动活动肢体有持续性阻力反应被动活动肢体有持续性阻力反应 OSullivan SB,Schmitz JT.Physical Rehabilitation:Assessment and Rehabilitation(3rd ed).F.

18、A.Davis,1994,97-110.31Ashworth痉挛量表痉挛量表(Ashworth Spasticity Scale)0 肌张力不增加，被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力肌张力不增加，被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力1 肌张力稍增加，被动活动患侧肢体到终末端时有轻微的阻力肌张力稍增加，被动活动患侧肢体到终末端时有轻微的阻力2 肌肌张张力力轻轻度度增增加加，被被动动活活动动患患侧侧肢肢体体在在大大部部分分ROM内内均均有有阻阻力力，但但仍仍可以活动可以活动3 肌肌张张力力中中度度增增加加，被被动动活活动动患患侧侧肢肢体体在在整整个个ROM内内均均有有阻阻力力，活活动动比比较困难

19、较困难4肌张力高度增加，患侧肢体僵硬，阻力很大，被动活动十分困难肌张力高度增加，患侧肢体僵硬，阻力很大，被动活动十分困难 Ashworth B.Preliminary trial of carisprodol in multiple sclerosis.Practitioner 1964,192:540-542.32改良改良Ashworth痉挛量表痉挛量表 （Modified Ashworth Scale，MAS）0 肌张力不增加，被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力肌张力不增加，被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力1 肌张力稍增加，被动活动患侧肢体到终末端时有轻微的阻力肌张力稍增加，被动活动

20、患侧肢体到终末端时有轻微的阻力1+肌张力稍增加，被动活动患侧肢体时在前肌张力稍增加，被动活动患侧肢体时在前1/2ROM中有轻微的中有轻微的“卡住卡住”感觉，后感觉，后1/2ROM中有轻微的阻力中有轻微的阻力2 肌肌张张力力轻轻度度增增加加，被被动动活活动动患患侧侧肢肢体体在在大大部部分分ROM内内均均有有阻阻力力，但但仍仍可以活动可以活动3 肌肌张张力力中中度度增增加加，被被动动活活动动患患侧侧肢肢体体在在整整个个ROM内内均均有有阻阻力力，活活动动比比较困难较困难4肌张力高度增加，患侧肢体僵硬，阻力很大，被动活动十分困难肌张力高度增加，患侧肢体僵硬，阻力很大，被动活动十分困难 Bohanno

21、n RW,Smith MB.Inter rater reliability of a modified Ashworth Scale of muscle spasticdity.Phys Ther 1987,67:206-207.33改良改良Ashworth分级法与原始分级法与原始Ashworth分级法分级法 的区别的区别 原始原始5级分级法评定时易出现集束效应，即大部分患者集中级分级法评定时易出现集束效应，即大部分患者集中在低、中级评分水平在低、中级评分水平 改良分级法添加了一个改良分级法添加了一个1+级，以降低处于中间级别附近的级，以降低处于中间级别附近的集束效应集束效应 改良分级法评定时

22、还需要考虑阻力出现的角度，并要求将改良分级法评定时还需要考虑阻力出现的角度，并要求将被动运动的速度控制在被动运动的速度控制在1s内通过全关节活动范围内通过全关节活动范围 34综合痉挛量表综合痉挛量表（Composite Spasticity Scale，CSS）腱反射腱反射0分：无反射分：无反射1分：反射减弱分：反射减弱2分：反射正常分：反射正常3分：反射活跃分：反射活跃4分：反射亢分：反射亢进进 肌张力肌张力0分：无阻力分：无阻力2分：阻力降低分：阻力降低4分：正常阻力分：正常阻力6分：阻力轻到中度增加分：阻力轻到中度增加8分：阻力重度增加分：阻力重度增加 阵挛阵挛1分：无阵挛分：无阵挛2分

23、：阵挛分：阵挛1-2次次3分：阵挛分：阵挛2次以上次以上4分：阵挛持续超过分：阵挛持续超过30秒秒 结果判断结果判断 0-6分分:无痉挛无痉挛;7-9分分:轻度痉挛；轻度痉挛；10-12分分:中度痉挛；中度痉挛；13-16分分:重度痉挛重度痉挛1.燕铁斌，许云影燕铁斌，许云影.综合痉挛量表的信度研究综合痉挛量表的信度研究.中国康复医学杂志，中国康复医学杂志，2002，17，263-265.2.燕铁斌燕铁斌.临床痉挛指数：痉挛的综合临床评定临床痉挛指数：痉挛的综合临床评定.现代康复，现代康复，2000，4：88-91.35Penn痉挛痉挛频率量表频率量表（Spasm Frequency Scal

24、e）0分分 没有痉挛没有痉挛1分分 刺激时引起轻度痉挛刺激时引起轻度痉挛2分分 每小时痉挛出现每小时痉挛出现1次次3分分 每小时痉挛出现每小时痉挛出现1次以上次以上4分分 每小时痉挛出现每小时痉挛出现10次以上次以上PennRD,SavoySM,Corcos,D,LatashM,etal.Intrathecalbaclofenforseverespinalspasticity.NEnglJNed,1989,320:1517-1554.36每天痉挛频率量表每天痉挛频率量表0 0 无痉挛无痉挛;1 1 每天有每天有1 1次痉挛；次痉挛；2 2 每天有每天有1-51-5次痉挛；次痉挛；3 3 每天有

25、每天有5-95-9次痉挛；次痉挛；4 4 每天有每天有1010次以上痉挛次以上痉挛37髋内收肌群肌张力评定髋内收肌群肌张力评定 （Adductor Tone Rating)0.0.肌张力不增加肌张力不增加1.1.肌张力增加，髋关节在一个人的帮助下很容易外展到肌张力增加，髋关节在一个人的帮助下很容易外展到45452.2.髋关节在一个人的帮助下稍许用力可以外展到髋关节在一个人的帮助下稍许用力可以外展到45453.3.髋关节在一个人的帮助下中度用力可以外展到髋关节在一个人的帮助下中度用力可以外展到45454.4.需要需要2 2个人才能将髋关节外展到个人才能将髋关节外展到4545Snow BJ,Tsu

26、i JKC,Bhart MH,et al.Treatment of spasticity with botulimum toxin:a double blind study.Ann Neurol,1990,28:512-515.38视觉类比评定视觉类比评定（visual analog scale,VAS）0分分肌张力极肌张力极度降低度降低（软瘫）（软瘫）10分分肌张力极肌张力极度增高度增高（僵硬）（僵硬）39痉挛的综合评定痉挛的综合评定BrunnstromBrunnstrom 运动功能评定运动功能评定 Fugl-Meyer评定量表评定量表 RivermeadRivermead 运动指数运动指数

27、 手精细功能评测手精细功能评测九柱孔检查九柱孔检查 手功能测试手功能测试日常生活活动评定日常生活活动评定 Barthel指数指数 改良改良BarthelBarthel指数指数 40Brunnstrom分期分期 分期分期 上上 肢肢 下下 肢肢期期 软瘫，无自主运动软瘫，无自主运动期期 出现痉挛和共同运动出现痉挛和共同运动 屈曲模式在先，伸展模式在后屈曲模式在先，伸展模式在后 伸展模式在先，屈曲模式在后伸展模式在先，屈曲模式在后期期 可随意引起共同运动可随意引起共同运动 可随意引起共同运动可随意引起共同运动 手钩状抓握，无随意伸展或放松手钩状抓握，无随意伸展或放松 期期 脱离共同运动（痉挛减轻）

28、脱离共同运动（痉挛减轻）(1)手触摸骶尾部手触摸骶尾部 (1)坐位屈膝坐位屈膝90 (2)上肢前屈上肢前屈90，伸肘，伸肘 (2)坐位坐位,踝背伸踝背伸 (3)拇指拇指90，前臂旋前旋后，前臂旋前旋后 (3)坐位坐位,先屈膝先屈膝,后稍伸膝后稍伸膝 (4)拇指侧方外展及放松拇指侧方外展及放松 (4)站立站立,先屈膝先屈膝,后稍伸膝后稍伸膝 (5)手指小范围运动手指小范围运动41Brunnstrom分期分期分期分期 上上 肢肢 下下 肢肢期期 独立或分离运动独立或分离运动 (1)上肢外展上肢外展90，伸肘，伸肘 (2)上肢外展上肢外展180，伸肘，伸肘 站立站立 (3)伸肘位前臂旋前旋后伸肘位前

29、臂旋前旋后 (1)伸髋、屈膝伸髋、屈膝 (4)手抓握圆柱体与球状物体手抓握圆柱体与球状物体 (2)踝背伸踝背伸 (5)手指不同范围的随意伸手指不同范围的随意伸 (3)伸伸膝膝期期 协调运动（痉挛基本消失）协调运动（痉挛基本消失）(1)双上肢外展双上肢外展90 (1)站立位，伸膝，髋外展站立位，伸膝，髋外展 (2)双上肢外展双上肢外展180 (2)坐位，屈膝，小腿旋转坐位，屈膝，小腿旋转 (3)伸肘位前臂旋前旋后伸肘位前臂旋前旋后 (3)坐位，足内翻外翻坐位，足内翻外翻 燕铁斌，窦祖林主编燕铁斌，窦祖林主编.实用瘫痪康复实用瘫痪康复.人民卫生出版社，人民卫生出版社，1999,101-102.42

30、43九柱孔检查九柱孔检查 受受试试者者将将9支支小小木木柱柱(不不是是圆圆珠珠)放放进进一一个个面面积积为为12.5cm2的正方形木板上的插孔中，然后将小木柱逐一拨出的正方形木板上的插孔中，然后将小木柱逐一拨出小木柱的直径为小木柱的直径为0.625cm，长度为长度为6.875cm插插孔孔的的直直径径稍稍大大于于小小木木柱柱的的直直径径，并并使使每每个个孔孔的的中中心心相距为相距为 6.875cm。记录所需要的时间（以秒为单位）记录所需要的时间（以秒为单位）分别用两只手各测量一次分别用两只手各测量一次,先从利手开始先从利手开始每每次次拿拿起起一一支支小小木木柱柱放放进进孔孔中中，直直至至9支支小

31、小木木柱柱全全部部放放进进孔中孔中小木柱放进孔的顺序无特别要求小木柱放进孔的顺序无特别要求44手功能测试手功能测试钩状抓握：如提小箱，此时拇指不必参与钩状抓握：如提小箱，此时拇指不必参与园筒状抓握：如抓握玻璃杯，拇指紧贴该物园筒状抓握：如抓握玻璃杯，拇指紧贴该物握拳样抓握：如抓握住一球棒或锤柄握拳样抓握：如抓握住一球棒或锤柄球状抓握：抓握园球状物如苹果。球状抓握：抓握园球状物如苹果。指尖抓握：拾起一小物体如一根针指尖抓握：拾起一小物体如一根针手掌抓握：如拾起或握持一小物体如钢笔手掌抓握：如拾起或握持一小物体如钢笔侧面抓握：如用拇指与食指的外侧面抓握一张卡片侧面抓握：如用拇指与食指的外侧面抓握一

32、张卡片45 46燕铁斌主编燕铁斌主编.现代康复治疗学现代康复治疗学.广东科技出版社，广东科技出版社，2004：106-11147结果判断结果判断总分为总分为100100分，得分越高，自理能力越好，依赖性越小分，得分越高，自理能力越好，依赖性越小6060分以上：分以上：良良 ADLADL基本自理基本自理59594141分：分：中中有功能障碍，有功能障碍，ADLADL部分自理（需要帮助才能完成部分自理（需要帮助才能完成ADLADL）4040分以下：分以下：差差ADLADL明显或完全依赖明显或完全依赖他人照顾他人照顾20202121分：分：ADLADL部分依赖（需要很大帮助才能完成部分依赖（需要很大

33、帮助才能完成ADL)ADL)2020分以下分以下：ADLADL完全依赖（完全需要帮助才能完成完全依赖（完全需要帮助才能完成ADL)ADL)BarthelBarthel指数指数48痉挛的实验室评定：评定方法痉挛的实验室评定：评定方法神经电生理检查神经电生理检查肌电图技术肌电图技术钟摆试验钟摆试验生物力学技术生物力学技术步态分析步态分析比较困难，技术上不够成熟比较困难，技术上不够成熟49痉挛的痉挛的神经电生理检查神经电生理检查H-反反射射：电电刺刺激激胫胫后后神神经经直直接接引引起起其其支支配配腓腓肠肠肌肌的的诱诱发发电电位位成成为为M波波（直直接接刺刺激激运运动动神神经经纤纤维维的的反反应应），

34、此此后后经经过过一一段段潜潜伏伏期期又又出出现现第第二二个个诱诱发发电电位位称称H 波波（刺刺激激IA类类传传入入纤纤维维，冲冲动动进进入入脊脊髓髓后后逆逆向向激激发发运运动动神神经经的的兴兴奋奋产生的反射性肌肉收缩）。产生的反射性肌肉收缩）。1918，Hoffman介绍介绍亚亚极极量量刺刺激激，记记录录到到与与踝踝和和膝膝反反射射有有关关的的肌肌肉肉动动作作电电位位（H-reflex）短潜伏期动作电位（短潜伏期动作电位（M-response）痉挛患者痉挛患者H反射波幅增高反射波幅增高H反射潜伏期缩短反射潜伏期缩短Hmax/Mmax 比：明显增加比：明显增加牵张反射阈值：明显降低牵张反射阈值：

35、明显降低50痉挛的痉挛的神经电生理检查神经电生理检查F波波:少少数数脊脊髓髓前前角角（或或脑脑干干运运动动神神经经核核）运运动动神神经经元元在在受受到到逆逆行行冲冲动动的的刺刺激后产生兴奋并再次沿着运动轴突顺行传导至肌肉而引出的小电位。激后产生兴奋并再次沿着运动轴突顺行传导至肌肉而引出的小电位。由由Magladery 和和 MC Dougal在在1950年首次对它进行了详细的描述年首次对它进行了详细的描述因为最早在足部（因为最早在足部（foot）肌肉被发现，所以命名为）肌肉被发现，所以命名为F波。波。超极量刺激超极量刺激运运动动神神经经单单位位的的生生理理完完整整性性是是F波波出出现现的的基基

36、础础，一一旦旦神神经经的的某某一一段段因因病病变变传传导导减减慢慢，F波波的的潜潜伏伏期期即即会会延延长长，在在神神经经严严重重变变性性或或被被切切断断时时，F波波就就不不能能被被引引出出，所以所以F波能用来评价运动神经纤维包括近段在内的全程的功能状态。波能用来评价运动神经纤维包括近段在内的全程的功能状态。痉挛患者痉挛患者F波时限和波幅增加波时限和波幅增加51痉挛的痉挛的电生理检查电生理检查钟摆试验钟摆试验（Pendulum test）1951年年Wartenberg提出，主要用于下肢痉挛评定提出，主要用于下肢痉挛评定方法方法受试者坐在床边，小腿自然下垂受试者坐在床边，小腿自然下垂测试时，检查

37、者用手抬起受试测测试时，检查者用手抬起受试测小腿至完全伸直，然后松手，让小小腿至完全伸直，然后松手，让小腿在重力和惯性作用下摆动腿在重力和惯性作用下摆动52钟摆试验钟摆试验53痉挛的步态分析（痉挛的步态分析（gait analysis）利用表面电极及步态分析仪，收集下利用表面电极及步态分析仪，收集下肢肢肌肉的生物肌肉的生物力学和肌电图的数据，分析痉挛对肌肉控制和步态力学和肌电图的数据，分析痉挛对肌肉控制和步态的影响的影响54步态分析系统步态分析系统体体表表肌肌电电图图摄像机摄像机测力板（台）测力板（台）标记物（球）标记物（球）55步态分析系统步态分析系统56步态周期中的关节活动步态周期中的关节

38、活动57步步态态周周期期中中的的肌肌电电活活动动58步态周期中的多项比较步态周期中的多项比较59痉挛评定中的注意事项痉挛评定中的注意事项使用通用的量表使用通用的量表统一标准统一标准不要随意修改不要随意修改了解量表的应用范畴了解量表的应用范畴适应对象适应对象效度效度(validity)信度信度(reliability)同时注重功能及同时注重功能及ADL的评定的评定处理时与患者的功能相结合处理时与患者的功能相结合60痉挛评定中的注意事项痉挛评定中的注意事项记录结果时，还须注明记录结果时，还须注明 测试的体位测试的体位 是否存在异常反射是否存在异常反射 是否存在影响评定的外在因素是否存在影响评定的外

39、在因素 （如环境温度、评定的时间、药物等）（如环境温度、评定的时间、药物等）痉挛分布的部位痉挛分布的部位 对患者对患者ADL等功能活动的影响等功能活动的影响 所应用的药物、治疗技术是否有效所应用的药物、治疗技术是否有效61康复治疗康复治疗 药物治疗药物治疗 手术治疗手术治疗 痉挛的治疗痉挛的治疗62痉挛是否治疗治疗的适应证治疗的适应证所希望达到的治疗结果，所希望达到的治疗结果，即是否影响功能即是否影响功能治疗的严重副作用治疗的严重副作用 63治疗目标 改善活动能力、改善活动能力、ADL、个人卫生个人卫生减轻疼痛、痉挛减轻疼痛、痉挛增加增加ROM增加矫形器配戴的合适程度，改善矫形位置，提高耐力增

40、加矫形器配戴的合适程度，改善矫形位置，提高耐力改变强迫体位、改善在床或椅上体位摆放改变强迫体位、改善在床或椅上体位摆放消除有害的刺激因素，预防压疮发生或促进更快愈合消除有害的刺激因素，预防压疮发生或促进更快愈合预防或减轻并发症如挛缩等，延迟或避免外科手术预防或减轻并发症如挛缩等，延迟或避免外科手术提高患者及其照顾者的生存质量提高患者及其照顾者的生存质量64治疗原则 治疗方案个体化治疗方案个体化治疗计划（包括短期、长期的目标）应清治疗计划（包括短期、长期的目标）应清晰可见晰可见患者及其家属、照顾者必须能够接受患者及其家属、照顾者必须能够接受65治疗方法康复治疗康复治疗 药物治疗药物治疗 手术治疗

41、手术治疗 66康复治疗方法消除加重痉挛的诱发因素消除加重痉挛的诱发因素 正确的体位与坐姿正确的体位与坐姿 物理治疗物理治疗 矫形器的制作与应用矫形器的制作与应用 在切实可行、有针对性的治疗目标基础上，把物在切实可行、有针对性的治疗目标基础上，把物理及作业治疗等各种行之有效的方法有机地结合理及作业治疗等各种行之有效的方法有机地结合应用，最大限度减轻痉挛。应用，最大限度减轻痉挛。67消除加重痉挛的诱发因素 尿潴留或感染尿潴留或感染严重便秘严重便秘皮肤激惹皮肤激惹压疮压疮外界感觉刺激增强外界感觉刺激增强不合适的支具和尿袋不合适的支具和尿袋 68正确的体位与坐姿 正确的体位正确的体位 保持肢体抗痉挛的

42、良好体位保持肢体抗痉挛的良好体位避免各种可以加重痉挛的体位良姿位避免各种可以加重痉挛的体位良姿位 正确的坐姿正确的坐姿 保持骨盆稳定，不会倾斜，微微前倾保持骨盆稳定，不会倾斜，微微前倾脊柱保持腰椎前屈、胸椎后曲和颈椎前曲脊柱保持腰椎前屈、胸椎后曲和颈椎前曲髋维持髋维持90，膝和踝，膝和踝9069 偏瘫患者坐位时的偏瘫患者坐位时的抗痉挛体位抗痉挛体位侧面侧面正面正面70良肢位摆放良肢位摆放仰卧位仰卧位(A)健侧卧位健侧卧位(B)患侧卧位患侧卧位(C)ABC71物理治疗 神经发育技术神经发育技术Bothath技术中的控制关键点和反射性抑制技术中的控制关键点和反射性抑制PNF技术中的上肢伸展模式、下

43、肢屈曲模式技术中的上肢伸展模式、下肢屈曲模式Rood技术中的缓慢牵拉、肢体负重技术中的缓慢牵拉、肢体负重Brunnstrom技术中的紧张性颈反射和紧张性迷路反射技术中的紧张性颈反射和紧张性迷路反射手法治疗手法治疗被动牵伸、关节负重、肌腱挤压、轻刷和振动被动牵伸、关节负重、肌腱挤压、轻刷和振动 功能性活动训练功能性活动训练床上翻身动作床上翻身动作坐位坐位/立位平衡的维持立位平衡的维持站起和步行训练站起和步行训练痉挛肌的拮抗肌肌力训练痉挛肌的拮抗肌肌力训练物理因子治疗物理因子治疗功能性电刺激、生物反馈、温度刺激和超声波等功能性电刺激、生物反馈、温度刺激和超声波等直流电刺激直流电刺激热疗、冷疗、水疗

44、热疗、冷疗、水疗 72 对患者躯干痉挛肌群的牵伸对患者躯干痉挛肌群的牵伸73被动牵伸患者髋关节屈曲肌群被动牵伸患者髋关节屈曲肌群74被动牵伸跟腱被动牵伸跟腱75矫形器的制作与应用肌肉的持续牵伸，骨骼、关节的固定肌肉的持续牵伸，骨骼、关节的固定减缓肌痉挛、疼痛减缓肌痉挛、疼痛预防和或矫正畸形预防和或矫正畸形防止关节挛缩防止关节挛缩 肢体固定在休息位或功能位肢体固定在休息位或功能位 76手部抗痉挛夹板手部抗痉挛夹板77脑瘫患者穿戴矫形器前后脑瘫患者穿戴矫形器前后穿穿戴戴前前穿穿戴戴后后78药物治疗全身用药全身用药神经传导阻滞神经传导阻滞(运动点阻滞运动点阻滞)肉毒毒素（肉毒毒素（BTX-A）注射注

45、射79口服用药的适应证 患者伴有痉挛性疼痛，睡眠减少，癫痫发作和张力患者伴有痉挛性疼痛，睡眠减少，癫痫发作和张力异常；异常；所有肌群均可见无选择性的动作，伴有认知障碍的所有肌群均可见无选择性的动作，伴有认知障碍的患者患者;四肢瘫患者。四肢瘫患者。80口服用药 常用治常用治疗痉挛疗痉挛的口服的口服药药物物 药药物物 剂剂量量(mg/天天)半衰期半衰期(h)作用机制作用机制 巴巴氯氯芬芬 10-80 3.5 突触前抑制突触前抑制剂剂，活化，活化-GABA受体受体 地西泮地西泮 460+2737+有助于有助于GABA突触后的效果，使突触后抑制加突触后的效果，使突触后抑制加强强 丹曲林丹曲林 2540

46、0 8.7 减少减少钙钙离子的离子的释释放，影响肌肉收放，影响肌肉收缩缩的的联联系系 可可乐乐定定 0.10.4 1216 选择选择性性2-受体受体协协同同剂剂 妙妙 纳纳 150 1.61.8 抑制抑制运运动动神神经经元的自元的自发发冲冲动动，抑制肌梭，抑制肌梭传传入冲入冲动动 替扎尼定替扎尼定 636 2.5 中枢性中枢性2肾肾上腺素受体激上腺素受体激动剂动剂，增，增强强运运动动神神经经元的突触前抑制作用元的突触前抑制作用 81神经传导阻滞（运动点阻滞）一组肌群的痉挛或同一神经支配区域的数块肌肉出现肌痉挛，如髂腰肌、脊旁肌等一组肌群的痉挛或同一神经支配区域的数块肌肉出现肌痉挛，如髂腰肌、脊

47、旁肌等可逆的局部麻醉药物可逆的局部麻醉药物利多卡因和同类药物利多卡因和同类药物作用时间较长的乙醇类作用时间较长的乙醇类乙基乙醇乙基乙醇(乙醇乙醇)苯基乙醇苯基乙醇(苯酚苯酚)副作用副作用注射部位疼痛注射部位疼痛肌无力肌无力感觉障碍感觉障碍静脉血栓形成静脉血栓形成注射过量可引起抽搐、心力衰竭、中枢神经系统抑制作用时间较长的乙醇类注射过量可引起抽搐、心力衰竭、中枢神经系统抑制作用时间较长的乙醇类注射方法注射方法利用肌电图准确地找出运动终板的所在处，利用一个可发出利用肌电图准确地找出运动终板的所在处，利用一个可发出1-3mA电流的小型刺激器，接上一电流的小型刺激器，接上一支有支有Teflon包裹和连

48、接到注射器的针。将针放到皮下之前，可利用表面的电流刺激仪，找寻神包裹和连接到注射器的针。将针放到皮下之前，可利用表面的电流刺激仪，找寻神经传到或运动点的大概所在位置。当这支经传到或运动点的大概所在位置。当这支Teflon-coated针接近神经传到或运动点时，很少的针接近神经传到或运动点时，很少的电流（大约电流（大约0.5mA）就可以刺激到目标肌肉跳动，然后就将注射物打进去。）就可以刺激到目标肌肉跳动，然后就将注射物打进去。82运动点概念神经肌肉的神经肌肉的任何一点任何一点都有兴奋性，可以引起都有兴奋性，可以引起神经肌肉兴奋的部位称运动点神经肌肉兴奋的部位称运动点但是各个部分的电兴奋性不同，其

49、基础或是但是各个部分的电兴奋性不同，其基础或是解剖性的，或是生理性的解剖性的，或是生理性的83神经的运动点位置神经的运动点在神经的运动点在神经的最表浅神经的最表浅神经的最表浅神经的最表浅处。处。一般说来，深究的近心段温度较高，兴奋性一般说来，深究的近心段温度较高，兴奋性较高，刺激阈较低，但此种差别较小较高，刺激阈较低，但此种差别较小反而有的神经位于表浅，刺激电流易于达到，反而有的神经位于表浅，刺激电流易于达到，有的神经位置较深，刺激电流进入人体后由有的神经位置较深，刺激电流进入人体后由于软组织使电流扩散，到达神经的电流减低，于软组织使电流扩散，到达神经的电流减低，刺激效应减弱，需要较强的刺激才

50、可导致神刺激效应减弱，需要较强的刺激才可导致神经肌肉兴奋，故刺激阈较高。经肌肉兴奋，故刺激阈较高。84肌肉的运动点位置从从理论上讲，肌肉的运动点在理论上讲，肌肉的运动点在神经肌肉接头处神经肌肉接头处神经肌肉接头处神经肌肉接头处，即，即运动终板处。运动终板处。由于神经的兴奋性总比肌肉的兴奋性高，故正常情由于神经的兴奋性总比肌肉的兴奋性高，故正常情况下实际的肌肉运动点是况下实际的肌肉运动点是神经进入肌肉并开始分支神经进入肌肉并开始分支神经进入肌肉并开始分支神经进入肌肉并开始分支处处处处临床上的运动点多在临床上的运动点多在肌腹的最大处肌腹的最大处肌腹的最大处肌腹的最大处，对于扁而长的，对于扁而长的肌