病情评估和术前讨论PPT讲稿课件.ppt

《病情评估和术前讨论PPT讲稿课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《病情评估和术前讨论PPT讲稿课件.ppt（19页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、病情评估和术前讨论课件 1 1、凡重大、疑难、新开展及二级以上手术，、凡重大、疑难、新开展及二级以上手术，均需进行术前讨论，一级急诊手术也要在均需进行术前讨论，一级急诊手术也要在术前准备时，由手术负责医师召集有关人术前准备时，由手术负责医师召集有关人员进行必要的讨论。员进行必要的讨论。2 2、二级以上手术讨论应由科主住任主持，、二级以上手术讨论应由科主住任主持，参加会议人员由主持者决定，科内所有医参加会议人员由主持者决定，科内所有医生均应参加，手术者、护士长、责任护士生均应参加，手术者、护士长、责任护士必须参加。必须参加。3 3、大手术讨论由科主任主持，手术者须由、大手术讨论由科主任主持，手术

2、者须由科主任确定，由科副主任或副主任以上医科主任确定，由科副主任或副主任以上医师担任术者。师担任术者。4 4、凡风险性较大的手术、新开展手术、诊断、凡风险性较大的手术、新开展手术、诊断未确定的探查手术或病情危重又必须手术未确定的探查手术或病情危重又必须手术时，讨论须由科主任主持，手术医师、麻时，讨论须由科主任主持，手术医师、麻醉医师、护士长及有关人员参加，由科副醉医师、护士长及有关人员参加，由科副主任或副主任医师以上医师担任术者。主任或副主任医师以上医师担任术者。5 5、讨论前，经治医师应做好充分的术前准、讨论前，经治医师应做好充分的术前准备，准备好病历、医疗影像、各辅助检查备，准备好病历、医

3、疗影像、各辅助检查报告及查房用具等，同时将病情事先通知报告及查房用具等，同时将病情事先通知参加讨论的人员，疑难病例应提前一天请参加讨论的人员，疑难病例应提前一天请相关会诊科室会诊，使大家有所准备。相关会诊科室会诊，使大家有所准备。6 6、术前讨论内容包括诊断、手术适应症、术前讨论内容包括诊断、手术适应症、术前准备、手术方案、术中及术后可能发术前准备、手术方案、术中及术后可能发生的问题及对策、必要的药品器械和设备生的问题及对策、必要的药品器械和设备的准备、伤病员家属及单位工作、知情同的准备、伤病员家属及单位工作、知情同意等，制定出合适的手术方案、麻醉方案、意等，制定出合适的手术方案、麻醉方案、并

4、发症的观察与处理、抗菌药物应用方案、并发症的观察与处理、抗菌药物应用方案、术后观察注意事项及护理要求等，确定手术后观察注意事项及护理要求等，确定手术者和助手。术者和助手。7 7、经治医师在术前讨论会上，应首先就上、经治医师在术前讨论会上，应首先就上述内容筒明扼要地提出初步意见，然后逐述内容筒明扼要地提出初步意见，然后逐一讨论研究，参加术前讨论人员，应认真一讨论研究，参加术前讨论人员，应认真检查伤病员，详细分析病情及辅诊资料，检查伤病员，详细分析病情及辅诊资料，提出对手术方案的看法及术中、术后可能提出对手术方案的看法及术中、术后可能发生的问题及其对策。发生的问题及其对策。8 8、主持者应根据讨论

5、结果，积极做好思想、主持者应根据讨论结果，积极做好思想、组织技术、物资等准备工作，决定手术人组织技术、物资等准备工作，决定手术人选，如重大手术，按照规定填写重大手术选，如重大手术，按照规定填写重大手术申请单报医务科审察批准。申请单报医务科审察批准。9 9、非急诊的大、中级手术的术前讨论应在手、非急诊的大、中级手术的术前讨论应在手术前一天完成，会议经过由主治医师记录并术前一天完成，会议经过由主治医师记录并整理，经主任医师（副主任医师）或主治医整理，经主任医师（副主任医师）或主治医师审签后列入病案和记录本内。师审签后列入病案和记录本内。1010、术后小结、术后小结主任医师（副主任医师）或主治医师对

6、重大主任医师（副主任医师）或主治医师对重大手术应根据手术的情况，尽早地完成术后小手术应根据手术的情况，尽早地完成术后小结，小结应较全面，总结经验教训，以提高结，小结应较全面，总结经验教训，以提高技术水平，必要时，术后小结可邀请有关科技术水平，必要时，术后小结可邀请有关科室人员参加。室人员参加。1 1、住院患者在住院期间由有资质的医师、护、住院患者在住院期间由有资质的医师、护士及相关人员对患者进行病情评估。士及相关人员对患者进行病情评估。2 2、通过询问病史、体格检查和相关辅助检查、通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者病情严重程度、心理和等手段，明确患者病情严重程度、心理和生理状

7、况、营养状况、治疗依从情况、家生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。保证医疗质量和患者安全。3 3、患者病情评估的范围是所有住院患者，尤、患者病情评估的范围是所有住院患者，尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间住院时间3030天的患者、天的患者、1515天内再次住院天内再次住院患者、再次手术患者。患者、再次手术患者。4 4、应在规定的时限内完成对患者的评估。、应在规定的时限内完成对患

8、者的评估。5 5、执行患者病情评估人员的职责：、执行患者病情评估人员的职责：1 1）在科主任（护士长）指导下，对患者进行检查、）在科主任（护士长）指导下，对患者进行检查、诊断、治疗，书写医嘱和病历。诊断、治疗，书写医嘱和病历。2 2）随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及）随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程，适时的对患者进行病情评估。疾病诊疗流程，适时的对患者进行病情评估。3 3）在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效）在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私。措施，保护患者隐私。4 4）评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知）评估结果应告知患者或其委

9、托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属，必要时取得其知情签字。直系亲属，必要时取得其知情签字。5 5、执行患者病情评估人员的职责：、执行患者病情评估人员的职责：6 6、积极参加患者病情评估专业教育、培训工、积极参加患者病情评估专业教育、培训工作，掌握专门的病情评估知识和技能，定作，掌握专门的病情评估知识和技能，定期参与考核，持续改进评估质量。期参与考核，持续改进评估质量。7 7、医师对患者病情评估：、医师对患者病情评估：1 1）医师对患者的病情评估主要通过询问病史、）医师对患者的病情评估主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检

10、查等手段进行。体格检查和相关辅助检查等手段进行。2 2）按照相关制度，在规定时限内完成首次病）按照相关制度，在规定时限内完成首次病程记录、入院记录等病历书写。新入院患程记录、入院记录等病历书写。新入院患者还应在入院者还应在入院2424小时内填写小时内填写患者病情评患者病情评估表估表。3 3）手术（或介入诊疗）患者还应在术前依照）手术（或介入诊疗）患者还应在术前依照手术风险评估制度手术风险评估制度进行术前评估。进行术前评估。4 4）患者在入院后发生病重、病危等特殊情况）患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时向上级医师请示，科的，主管医师应及时向上级医师请示，科内应组织再次评估。必

11、要时申请全院会诊，内应组织再次评估。必要时申请全院会诊，进行集体评估。进行集体评估。5 5）住院时间）住院时间3030天的患者、出院后天的患者、出院后1515天内再天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应次住院患者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。次手术原因进行评估。6 6）患者入院经正确评估后，本院不能治疗或）患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转

12、院治疗，并做好必要的协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。知情告知。7 7）对出院患者要进行出院前评估，完成出院）对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内容包括：患者现状、治疗效记录，评估内容包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。事项及尚未解决的问题等。初次评估：初次评估：1 1、责任护士在患者入院后、责任护士在患者入院后2 2小时内完成初次评小时内完成初次评估并记录，主要内容包括：估并记录，主要内容包括：生理状态；生理状态；心理状态；心理状态；费用支付及经济状况；费用支付及经济状况；营养营养状况；

13、状况；自理能力和活动耐受力；自理能力和活动耐受力；患者安患者安全；全；家庭支持；家庭支持；教育需求；教育需求；疼痛和症疼痛和症状管理；状管理；出院后照顾者和居住情况。出院后照顾者和居住情况。2 2、鼓励患者、鼓励患者/家属参与治疗护理计划的制定和家属参与治疗护理计划的制定和实施，并提供必要的教育及帮助。实施，并提供必要的教育及帮助。7 7、护理对患者的病情评估、护理对患者的病情评估 再次评估再次评估1 1、护士至少每班对危重、手术前一天、手术、护士至少每班对危重、手术前一天、手术当天、术后三天内患者进行评估、记录，当天、术后三天内患者进行评估、记录，主要内容：主要内容：按医嘱定期测量生命体征；

14、按医嘱定期测量生命体征；生理状态；生理状态；心理状态；心理状态；营养状况；营养状况；自理能力和活动耐受力；自理能力和活动耐受力；患者安全；患者安全；家庭支持；家庭支持；教育需求；教育需求；疼痛和症状疼痛和症状管理；管理；治疗依从性。治疗依从性。7 7、护理对患者的病情评估、护理对患者的病情评估 2 2、在下列情况下，需对患者及时评估及记录；、在下列情况下，需对患者及时评估及记录；评估重点内容按医嘱及病情需要决定。评估重点内容按医嘱及病情需要决定。判断患者对药物、治疗及护理的反应；判断患者对药物、治疗及护理的反应；病情变化；病情变化；创伤性检查；创伤性检查；镇静镇静/麻醉前麻醉前后。后。7 7、

15、护理对患者的病情评估、护理对患者的病情评估 8 8、教育监督考核机制、教育监督考核机制1 1）对于具备患者病情评估资质的临床医师及）对于具备患者病情评估资质的临床医师及其他岗位卫生技术人员，由医务处、护理其他岗位卫生技术人员，由医务处、护理部每年组织部每年组织1-21-2次患者病情评估培训和教育，次患者病情评估培训和教育，提高评估工作质量。提高评估工作质量。2 2）本制度执行情况将纳入到医院医疗质量管）本制度执行情况将纳入到医院医疗质量管理考核体系中，与评优选先、职称晋升和理考核体系中，与评优选先、职称晋升和奖金挂钩。奖金挂钩。8 8、教育监督考核机制、教育监督考核机制3 3）医务处、护理部、质管办等职能部门对患）医务处、护理部、质管办等职能部门对患者病情评估工作开展情况进行不定期监督者病情评估工作开展情况进行不定期监督检查，检查过程中发现的问题及时反馈给检查，检查过程中发现的问题及时反馈给相关科室，并限期整改。相关科室，并限期整改。4 4）对于在执行患者病情评估过程中存在重大）对于在执行患者病情评估过程中存在重大失误，造成恶劣影响者，相关职能部门将失误，造成恶劣影响者，相关职能部门将根据医院相关规定严肃处理。根据医院相关规定严肃处理。