镇静不良反应精品文稿.ppt

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1、镇静不良反应镇静不良反应第1页，本讲稿共38页常用镇静药物常用镇静药物q丙泊酚（Propofol）q苯二氮卓类（Benzodiapine）安定(Diazepam)咪唑安定(Midazolam)氯羟安定(Lorazepam)q新药右美托咪定（Dexmedetomidine)第2页，本讲稿共38页镇静药物的作用镇静药物的作用抗焦虑遗忘催眠镇痛苯二氮卓类+-丙泊酚+-右美托咪定+-+第3页，本讲稿共38页镇静药物的药理学特点镇静药物的药理学特点药物起效时间（IV）半衰期作用时间活性代谢产物脂溶性安定25min2050h2030min有高咪唑安定15min14h可达6h有高氯羟安定520min1316

2、h68h无低异丙酚12min47h310min无高第4页，本讲稿共38页镇静药物的给药方式镇静药物的给药方式q间断静脉注射q持续静脉输注第5页，本讲稿共38页丙泊酚（丙泊酚（Propofol）q 作用特点起效快，作用时间短，苏醒快持续输注镇静深度容易调控q制剂脂肪乳剂q不良反应：注射痛、肌阵挛、呼吸抑制、低血压、心动过缓、高甘油三酯血症、胰腺炎、丙泊酚输注综合征、院内感染。第6页，本讲稿共38页注射痛注射痛q发生率可达2890%q偶致血栓性静脉炎q预防中心静脉输注加入利多卡因或镇痛药使用新制剂（中长链脂肪乳）第7页，本讲稿共38页 高甘油三酯血症高甘油三酯血症q发生率在310%q监测及预防使用

3、过程中监测甘油三酯水平提高丙泊酚浓度新制剂第8页，本讲稿共38页 丙泊酚输注综合征丙泊酚输注综合征q较为少（罕）见，但可危及生命q与输注速度及时间相关当丙泊酚输注速度大于75g/kg/min(4.5mg/kg/hr)，输注时间超过48小时者可能发生q易患因素脓毒症，伴有全身炎性反应综合征，激素治疗者，血管活性药物治疗者，颅脑损伤者第9页，本讲稿共38页丙泊酚输注综合征丙泊酚输注综合征q临床表现高脂血症；代谢性酸中毒；横纹肌溶解（肌红蛋白尿和/或肌酸激酶增高）；高钾血症；肝大；低血压，心动过缓（急性心力衰竭），并可致心脏停搏及死亡。第10页，本讲稿共38页丙泊酚输注综合征丙泊酚输注综合征q机制游

4、离脂肪酸代谢障碍q防治控制使用剂量与时间一旦发生应立即停药，并进行连续血液滤过或透析，必要时应用循环辅助支持技术。第11页，本讲稿共38页苯二氮卓类药物苯二氮卓类药物q作用：催眠、抗焦虑和顺行性遗忘作用qICU常用药物咪唑安定（Midazolam）水溶性起效快，持续时间短，清醒相对较快第12页，本讲稿共38页苯二氮卓类药物苯二氮卓类药物q不良反应呼吸循环抑制药物蓄积作用镇静作用延长清醒时间明显延迟过度镇静药物耐受反常的精神作用兴奋躁动、谵妄。第13页，本讲稿共38页右美托咪定右美托咪定（Dexmedetomidine）q作用特点高选择性2受体激动剂具有镇静、镇痛、抗焦虑的作用可减少阿片类药物和

5、其他镇静药、丙泊酚、苯二氮卓类药物的用量。第14页，本讲稿共38页右美托咪定右美托咪定q主要不良反应低血压和心动过缓多发生在推注负荷剂量时连续输注亦可发生q预防使用负荷量时应缓慢推注（20分钟）连续输注也宜从中剂量开始（0.4g/kg/h），再逐渐增加剂量q其他问题大剂量、长时间应用第15页，本讲稿共38页作者病例心动过缓（%）低血压（%）说明Riker RR 141(7)5(36)5例中4例用负荷量，使用时间达7天Dasta JF1366(4)31(23)33%用负荷量，27%用量0.7ug/kg/h,34%使用时间24hVenn RM 121(8)4(33)均用负荷量Martin E203

6、18(9)61(30)均用负荷量Herr DL1485(3)36(24)其中11例用负荷量附二院253(12)8(32)心动过缓及低血压发生率心动过缓及低血压发生率第16页，本讲稿共38页过度镇静过度镇静(Oversedation)q患者出现意识消失qRamsay 评分达 5 or 6qSAS评分达1 or 2qBIS小于70?第17页，本讲稿共38页Ramsay scale分值定义描述1清醒 焦虑、躁动或烦躁，或两者都有2清醒 配合，有定向力。安静3清醒 只对命令有反应4睡眠 对眉间轻叩或大的听觉刺激有敏捷反应5睡眠 对眉间轻叩或大的听觉刺激有迟钝反应6睡眠 对眉间轻叩或大的听觉刺激无反应第

7、18页，本讲稿共38页Sedation-Agitation Scale(SAS)分值定义描述1不能唤醒对恶性刺激无反应或轻微反应，不能交流及听从命令2十分镇静物理刺激能唤醒，不能交流及听从命令，能自主移动3镇静能被呼喊或轻摇唤醒但重又入睡，听从简单命令4安静和能合作性镇静安静，容易唤醒，听从命令5躁动焦虑或轻微躁动，试图坐起，语言指导后能平静6十分躁动尽管经常语言提醒仍不能平静，咬气管导管，需要固定病人肢体7危险躁动拉扯气管导管，试图拔导管，爬床栏，攻击医护人员，翻来覆去第19页，本讲稿共38页脑电双频指数（脑电双频指数（BIS）第20页，本讲稿共38页过度镇静发生率过度镇静发生率q一项法国的

8、大规模调查研究显示，镇静镇痛药物使用的患者数目明显高于进行镇静镇痛评估的患者数，且镇静过度（SAS评分2）的比例较高，2天机械通气有57%，4天者48%，6天者有41%的患者镇静过度。第21页，本讲稿共38页第22页，本讲稿共38页过度镇静的原因过度镇静的原因q药理学因素苯二氮卓类 丙泊酚 右美托咪定老年人器官功能障碍药物相互作用q非药理学因素无镇静治疗计划、有效评估工具等第23页，本讲稿共38页过度镇静的危害过度镇静的危害qq昏迷（药物性昏迷）昏迷（药物性昏迷）qq呼吸抑制、呼吸机相关性肺炎呼吸抑制、呼吸机相关性肺炎q清醒延迟，拔管延迟，ICU住院时间延长，患者的治疗费用增加qq低血压、心动

9、过缓低血压、心动过缓qq深静脉血栓（深静脉血栓（DVT)DVT)形成形成qq神经系统并发症：谵妄、神经系统并发症：谵妄、ICUICU获得性神经肌病获得性神经肌病qq其他：免疫抑制、肾功能不全、麻痹性肠梗阻其他：免疫抑制、肾功能不全、麻痹性肠梗阻第24页，本讲稿共38页过度镇静的预防过度镇静的预防q呼吸循环常规监测q长期镇静治疗计划镇静药物镇静目标、镇静深度的评估每日唤醒计划逐渐减量计划q加强护理第25页，本讲稿共38页行行SASSAS评分评分予镇静治疗予镇静治疗麻醉未醒麻醉未醒或或4 4级级烦躁不安烦躁不安或或5 5级级不使用镇静剂不使用镇静剂用负荷剂量用负荷剂量用维持剂量用维持剂量1 110

10、10分钟分钟评分评分5 5级：加用追加剂量和级：加用追加剂量和维持剂量维持剂量2 24 4级：维持用药级：维持用药并逐渐减量并逐渐减量每小时评估每小时评估镇静目标：镇静目标：2 24 4级级白天维持：白天维持：3 34 4级夜间维级夜间维持：持：2 23 3级级2 2级级：减减少少维维持持量或停药量或停药qq丙泊酚负荷剂量丙泊酚负荷剂量/追加剂量追加剂量3030100mg/100mg/次次 维持剂量维持剂量5050200mg/h 200mg/h qq咪唑安定负荷剂量咪唑安定负荷剂量/追加剂量追加剂量2 25mg/5mg/次次 维持剂量维持剂量3 310mg/h10mg/h附二院镇静用药调整流程

11、表附二院镇静用药调整流程表每日唤醒：早（6，7am);晚（4,5pm)第26页，本讲稿共38页第27页，本讲稿共38页结果：-无镇静方案能够显著增加28天内无机械通气时间-同时ICU 住院日及总住院日缩短-ICU 病死率和住院病死率下降，但没有统计学差异-并发症无差异-但谵妄发生率增加第28页，本讲稿共38页谵妄谵妄(Delirium)q多种原因引起的一过性的意识混乱状态q短时间内出现意识障碍和认知功能改变是谵妄的临床特征q意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关键。第29页，本讲稿共38页谵谵 妄妄qICU患者谵妄的发生率1190%q导致谵妄的危险因素患者自身的状况疾病因素医源性因素：药物（苯

12、二氮卓类）、制动、睡眠紊乱等第30页，本讲稿共38页Anesthesiology 2006;104:21-26第31页，本讲稿共38页第32页，本讲稿共38页谵妄的防治谵妄的防治q减少或避免使用苯二氮卓类镇静药物q氟哌啶醇（haloperidol）q综合治疗第33页，本讲稿共38页ICU获得性神经肌病获得性神经肌病（NMAR）q临床现象？ICU-acquiredparesis(ICUAP)Intensivecareunit-acquiredweakness q临床表现肌肉不活动或无力等；电生理q长期机械通气的患者发生率高。超过7天的机械通气者达25%，而ARDS者可达60%。Annales F

13、rancaises et de Reanimation 27(2008):617-622JAMA.2002Dec11;288(22):2859-67 CritCareMed.2005Apr;33(4):711-5.第34页，本讲稿共38页后后 果果 q机械通气时间延长(median34daysvs.14days,p.001)和撤机时间延长(median15daysvs.2days,p.001)，住ICU及住院时间延长，并可增加患者的住院病死率CritCareMed.2005Feb;33(2):349-54 第35页，本讲稿共38页ICU获得性神经肌病获得性神经肌病（NMAR）q危险因素多脏衰、高血糖、激素治疗、不活动、肌松剂1镇静引起的制动？q预防综合治疗:积极治疗脓毒症、控制血糖、早期活动等恰当的有计划的镇静治疗，避免过度镇静；及尽早停用镇静药物。1。CritCareMed.2009Oct;37(10Suppl):S309-15.第36页，本讲稿共38页最恰当的镇静个体化镇静方案药物-非药物用药方式、剂量用药时机用药调整效果评估唤醒计划停药计划 第37页，本讲稿共38页谢谢 谢谢！第38页，本讲稿共38页