儿科学-03--新生儿黄疸、溶血症课件.ppt

《儿科学-03--新生儿黄疸、溶血症课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《儿科学-03--新生儿黄疸、溶血症课件.ppt（89页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、流行病学资料（1 1）l美国对美国对3535周以上新生儿重症高胆红素血症周以上新生儿重症高胆红素血症发生的危险调查研究发生的危险调查研究主要危险因素：主要危险因素：出院前血清总胆红素水平和经皮测胆红素水平在出院前血清总胆红素水平和经皮测胆红素水平在高危区内（图高危区内（图1)1)；生后生后24h24h内出现黄疸；内出现黄疸；母婴血型不合且直接抗人球蛋白试验阳性，有其母婴血型不合且直接抗人球蛋白试验阳性，有其他溶血性疾病如他溶血性疾病如G-6PDG-6PD缺陷症；缺陷症；呼气末一氧化碳升高呼气末一氧化碳升高(溶血程度）；溶血程度）；流行病学资料（2 2）l美国对美国对3535周以上新生儿重症高胆

2、红素血症周以上新生儿重症高胆红素血症发生的危险调查研究发生的危险调查研究主要危险因素：主要危险因素：孕周为孕周为35353636周；周；同胞接受过光疗；同胞接受过光疗；头颅血肿或头颅血肿或明显淤伤；明显淤伤；单独母乳喂养时护理不好或体重减少过多；单独母乳喂养时护理不好或体重减少过多；母亲是东亚地区人种。母亲是东亚地区人种。美国对35周以上新生儿重症高胆红素血症发生的危险调查研究次要危险因素：次要危险因素：出院前出院前TSBTSB和和TcBTcB水平在中高危区水平在中高危区孕周为孕周为37373838周；周；出院前发现黄疸；出院前发现黄疸；同胞兄姊有过黄疸；同胞兄姊有过黄疸；母亲有糖尿病的巨大儿

3、；母亲有糖尿病的巨大儿；母亲年龄超过母亲年龄超过2525岁；岁；男婴。男婴。美国对35周以上新生儿重症高胆红素血症发生的危险调查研究低危因素：低危因素：TSBTSB和和TcBTcB水平在低危区内水平在低危区内(图图1)1)；孕周超过孕周超过4141周；周；人工喂养；人工喂养；母亲为黑种人；母亲为黑种人；出生出生72h72h后出院。后出院。概述l胆红素脑病是指未结合胆红素在中枢神经胆红素脑病是指未结合胆红素在中枢神经系统的聚集，联结，沉积引起的一种病变。系统的聚集，联结，沉积引起的一种病变。l19041904年年SchmorlSchmorl对重症黄疸死亡的新生儿进对重症黄疸死亡的新生儿进行尸解发

4、现脑基底核黄染而首次命名。行尸解发现脑基底核黄染而首次命名。l50%-75%50%-75%死于急性期，幸存者死于急性期，幸存者75%-90%75%-90%有严有严重神经系统后遗症。重神经系统后遗症。概念l胆红素脑病胆红素脑病 是指由于胆红素对基底核及各种脑干神经核的毒是指由于胆红素对基底核及各种脑干神经核的毒性所致中枢神经系统的临床表现性所致中枢神经系统的临床表现l核黄疸核黄疸 是病理学诊断，即脑深部神经核黄染是病理学诊断，即脑深部神经核黄染临床病因学研究l早产、感染早产、感染l生后窒息、头颅血肿、生后窒息、头颅血肿、lABOABO或或RhRh溶血、溶血、G6PDG6PD缺陷疾病、遗传代谢疾病

5、缺陷疾病、遗传代谢疾病l母婴同室以前以感染性为主，近年母乳性黄疸为主母婴同室以前以感染性为主，近年母乳性黄疸为主lG6PDG6PD缺乏是伴性缺乏是伴性X X染色体不完全显性遗传病，是引起新生染色体不完全显性遗传病，是引起新生儿重症高胆红素血症和核黄疸的主要原因儿重症高胆红素血症和核黄疸的主要原因 围生因素是影响新生儿高胆红素血症重要因素之一，围生因素是影响新生儿高胆红素血症重要因素之一，病因不明黄疸比率有所上升。病因不明黄疸比率有所上升。胆红素脑病发病机制l游离胆红素过高游离胆红素过高l血脑屏障开放血脑屏障开放 l受其他因素影响，如血液受其他因素影响，如血液PHPH、缺氧、药物、缺氧、药物 这

6、两个因素在胆红素入脑的机制中起着互相促进这两个因素在胆红素入脑的机制中起着互相促进作用，相互影响、相互关联。作用，相互影响、相互关联。胆红素脑病发病机制l引起游离的未结合胆红素增高的因素引起游离的未结合胆红素增高的因素血清间接胆红素增高，超过白蛋白联结能力血清间接胆红素增高，超过白蛋白联结能力血浆白蛋白浓度降低血浆白蛋白浓度降低存在与胆红素竞争白蛋白联结位点物质存在与胆红素竞争白蛋白联结位点物质酸中毒时使白蛋白与胆红素联结亲和力下降酸中毒时使白蛋白与胆红素联结亲和力下降正常情况游离未结合胆红素浓度少于血清总胆红素浓度的正常情况游离未结合胆红素浓度少于血清总胆红素浓度的1 1胆红素脑病发病机制l

7、血脑屏障开放血脑屏障开放 胎龄、体重胎龄、体重 感染、酸中毒感染、酸中毒完整血脑屏障限制与白蛋白结合的胆红素等大分子物质进入中完整血脑屏障限制与白蛋白结合的胆红素等大分子物质进入中枢神经系统，对脑组织有保护作用。枢神经系统，对脑组织有保护作用。病理情况，通透性增高，游离未结合胆红素、与白蛋白联结胆病理情况，通透性增高，游离未结合胆红素、与白蛋白联结胆红素进入脑组织，但后者不会引起脑损伤。红素进入脑组织，但后者不会引起脑损伤。脑干和小脑血脑屏障对胆红素通透性大于大脑皮质血脑屏障。脑干和小脑血脑屏障对胆红素通透性大于大脑皮质血脑屏障。影响胆红素病理作用的因素l胆红素浓度胆红素浓度 足月新生儿血清间

8、接胆红素浓度超过足月新生儿血清间接胆红素浓度超过352umol/L352umol/L时时极易发生核黄疸极易发生核黄疸l游离未结合胆红素的梯度游离未结合胆红素的梯度（B/AB/A比值）比值）l机体的状态机体的状态 缺氧、酸中毒、低体温、感染等缺氧、酸中毒、低体温、感染等l药物影响药物影响 维生素维生素K K、西地兰、消炎痛、磺胺类等、西地兰、消炎痛、磺胺类等 2005年美国新生儿学中Maisels 关于胆红素脑病分期l急性胆红素脑病急性胆红素脑病 生后一周出现，胆红素神经性毒性引起急性期表现生后一周出现，胆红素神经性毒性引起急性期表现l慢性核黄疸后胆红素脑病慢性核黄疸后胆红素脑病 胆红素毒性所致

9、慢性、永久性临床后遗症胆红素毒性所致慢性、永久性临床后遗症2005年美国新生儿学中Maisels 关于胆红素脑病分期l急性胆红素脑病分期急性胆红素脑病分期 初期初期 轻度迟钝轻度迟钝 轻度肌张力低下，运动减少轻度肌张力低下，运动减少 吸吮不好，哭声稍高尖吸吮不好，哭声稍高尖 中期中期 中度迟钝中度迟钝-激惹，肌张力变化不一，常增高激惹，肌张力变化不一，常增高 可颈后仰可颈后仰-角弓反张角弓反张 吃奶极少，哭声高尖吃奶极少，哭声高尖 极期极期 极度迟钝至昏迷极度迟钝至昏迷 肌张力常增高，可有颈后仰肌张力常增高，可有颈后仰-角弓反张角弓反张 不进食，哭声高尖不进食，哭声高尖临床表现l初期表现初期表

10、现 嗜睡、拒奶、尖叫、烦躁和抽搐症状、死亡。嗜睡、拒奶、尖叫、烦躁和抽搐症状、死亡。l后遗症后遗症-核黄疸四联症核黄疸四联症 手足徐动症、眼球运动障碍、手足徐动症、眼球运动障碍、听觉障碍及牙釉质发育不全听觉障碍及牙釉质发育不全l胆红素脑病临界值胆红素脑病临界值 一般认为血清胆红素超过一般认为血清胆红素超过342256mol/L342256mol/L实验室检查lTSBTSB清蛋白比值清蛋白比值(B(BA mg/A mg/DL DL:g/:g/L L)B BA A比值较比值较TSBTSB更能反映血中游离胆红素水平，更能反映血中游离胆红素水平，为评估胆红素神经毒性危险因素指标之一为评估胆红素神经毒性

11、危险因素指标之一 B BA A比值越大，提示积极处理比值越大，提示积极处理 35353737周高危儿周高危儿 B BA A 6.8 6.8 35353737周健康儿、周健康儿、3838周高危儿周高危儿 B BA A 7.2 7.2 3838周高危儿周高危儿 B BA A 8.0 8.0 考虑换血考虑换血实验室检查l特异性神经生化指标特异性神经生化指标 S-100S-100蛋白蛋白 是一种酸性钙是一种酸性钙合蛋白，主要存在于中枢神经系统星状神合蛋白，主要存在于中枢神经系统星状神经胶质细胞胞液中经胶质细胞胞液中 (0.360.14)pgL S-100S-100蛋白含量与蛋白含量与B BA A比值呈

12、正相关性比值呈正相关性 神经元特异性烯醇化酶神经元特异性烯醇化酶(NSE)(NSE)是神经元及神经内分泌细胞的一个标志酶，主要存在于是神经元及神经内分泌细胞的一个标志酶，主要存在于大脑神经元和神经内分泌细胞内大脑神经元和神经内分泌细胞内 实验室检查l脑干听觉诱发电位脑干听觉诱发电位(BAEP)(BAEP)以以、V V波异常多，表现为潜伏期波异常多，表现为潜伏期(PL)(PL)及波间及波间 潜伏期潜伏期(IPL)(IPL)延长和听阈值的增高延长和听阈值的增高 胆红素水平越高，神经系统损伤越明显胆红素水平越高，神经系统损伤越明显 外周及脑干听觉传导通路均有明显损害，外周及脑干听觉传导通路均有明显损

13、害，BAEPBAEP是是 无创性、重复性，客观性均好无创性、重复性，客观性均好lCSFCSF胆红素胆红素 使脑细胞内线粒体氧化磷酸化偶联作用脱节，能量产生受抑使脑细胞内线粒体氧化磷酸化偶联作用脱节，能量产生受抑制引起损伤制引起损伤 CSFCSF中中UCBUCB与血清与血清UCB UCB 无相关；与无相关；与B BA A比值正相关比值正相关胆红素脑病及其影像学表现lMRI-MRI-早期诊断，客观评价预后早期诊断，客观评价预后l影像学特征影像学特征 基底节、苍白球损伤，双侧苍白球对称性高信号基底节、苍白球损伤，双侧苍白球对称性高信号 DWIDWI上信号无异常改变，藉此上信号无异常改变，藉此HIEH

14、IE所致基底节损伤鉴别所致基底节损伤鉴别胆红素脑病典型MR表现l急性期急性期 T1WIT1WI双侧苍白球对称性高信号双侧苍白球对称性高信号；丘脑腹外侧对称稍高信号；丘脑腹外侧对称稍高信号 T2WIT2WI大部分表现无明显异常，少数稍高信号。大部分表现无明显异常，少数稍高信号。DWIDWI上信号无异常改变上信号无异常改变l后遗症期后遗症期 T1WIT1WI双侧苍白球等信号或低信号，与临床表现无相关性双侧苍白球等信号或低信号，与临床表现无相关性 T2WIT2WI上双侧苍白球对称性高信号上双侧苍白球对称性高信号，终末期神经胶质增生、脱，终末期神经胶质增生、脱髓鞘有关，提示预后不良髓鞘有关，提示预后不

15、良 DWIDWI上（信号均未见特殊改变）对诊断核黄疸无帮助上（信号均未见特殊改变）对诊断核黄疸无帮助l波普分析波普分析 乳酸波峰增高；磷酸肌酸波峰下降乳酸波峰增高；磷酸肌酸波峰下降胆红素脑病影像学双侧苍白球对称性双侧苍白球对称性T1WIT1WI高信号高信号l病理基础病理基础 胆红素沉积胆红素沉积神经细胞质膜；胆红素本身毒性作用神经细胞质膜；胆红素本身毒性作用l影响因素影响因素 与黄疸水平密切相关，发生率随与黄疸水平密切相关，发生率随TSBTSB升高而升高升高而升高 研究表明当研究表明当TBS30mg/dlTBS30mg/dl l预测性预测性 瞬态现象，持续瞬态现象，持续1-31-3周，与长期预

16、后无必然联系周，与长期预后无必然联系 相同部位转变为相同部位转变为T2WIT2WI对称性高信号时，则提示预后不良对称性高信号时，则提示预后不良正常脑部胆红素脑病胆红素脑病胆红素脑病 9d9d新生儿新生儿1A.TWI1A.TWI、1B.TWI1B.TWI示双示双侧苍白球呈稍高信号侧苍白球呈稍高信号(箭头箭头)8 8月龄婴儿月龄婴儿 2A.T1WI2A.T1WI示双侧苍示双侧苍白球呈等信号白球呈等信号;2B.T2WI 2B.T2WI示双侧苍示双侧苍白球呈稍高信号。白球呈稍高信号。脑病脑病MRIMRIT1WIT2WI胆红素脑病胆红素脑病 胆红素脑病早期诊断l临床表现临床表现l脑干听觉诱发电位脑干听觉

17、诱发电位 脑干诱发电位与耳声发射检查脑干诱发电位与耳声发射检查 典型典型BAEPBAEP改变改变（潜伏期及波间隙延长和听阈值增（潜伏期及波间隙延长和听阈值增 无反应波者提示预后不良无反应波者提示预后不良 听阈值大于听阈值大于100100分贝恢复比较困难分贝恢复比较困难l头颅头颅MRMR检查检查胆红素脑病预防l重在预防重在预防 有溶血倾向者应早期转诊、密切观察、治疗有溶血倾向者应早期转诊、密切观察、治疗l积极有效防治高胆红素血症积极有效防治高胆红素血症 白蛋白、光疗、积极纠正低氧血症和酸中毒和抗感染治疗白蛋白、光疗、积极纠正低氧血症和酸中毒和抗感染治疗l换血治疗换血治疗高胆红素血症导致发生脑损伤

18、的阈值l不同日龄、胎龄、高危因素下脑损伤阈值不同不同日龄、胎龄、高危因素下脑损伤阈值不同l2424小时内间接胆红素小时内间接胆红素250ummol/L250ummol/L就有脑损伤危险就有脑损伤危险l一般认为一般认为20mg/dl20mg/dl（340ummol/L340ummol/L）为其危险值）为其危险值新生儿黄疸干预新进展20142014年新生儿黄疸诊疗原则专家共识年新生儿黄疸诊疗原则专家共识20012001年制定的年制定的“新生儿黄疸干预推荐方案新生儿黄疸干预推荐方案”仍适用于仍适用于指导新生儿黄疸诊断和治疗。并提出若干补充意指导新生儿黄疸诊断和治疗。并提出若干补充意见：见：l新生儿黄

19、疸干预标准新生儿黄疸干预标准1.1.干预基本依据干预基本依据 20002000年年中华儿科杂志中华儿科杂志发表的我国健康足月新生儿不发表的我国健康足月新生儿不同日龄胆红素百分位值，并制定日龄干预标准同日龄胆红素百分位值，并制定日龄干预标准有任何高危因素血清总胆红素干预推荐标准新生儿危重症救治指南（卫生部妇幼保健与社会卫生司联合基金会）新生儿危重症救治指南（卫生部妇幼保健与社会卫生司联合基金会）胆红素水平（胆红素水平（mg/dlmg/dl）时龄时龄 光疗光疗 换血换血 24 72 17 20 72 17 20高危因素：早产、低体重、败血症、溶血病高危因素：早产、低体重、败血症、溶血病新生儿黄疸干

20、预标准 足月新生儿总胆红素值足月新生儿总胆红素值第第9595日龄百分位值日龄百分位值为干为干 预标准预标准 存在高危因素者，足月新生儿总胆红素值存在高危因素者，足月新生儿总胆红素值第第7575日龄百分位值，也可考虑干预日龄百分位值，也可考虑干预2.2.建议制作我国足月儿及早产儿胆红素小时百分建议制作我国足月儿及早产儿胆红素小时百分位列线图作为生后小时龄的干预标准位列线图作为生后小时龄的干预标准3.3.高危因素（参考高危因素（参考20042004年美国）年美国）新生儿黄疸干预标准4.4.早产儿早产儿 早产儿生理功能不成熟，对胆红素毒性更敏早产儿生理功能不成熟，对胆红素毒性更敏感感 光疗及换血标准

21、较足月儿更低光疗及换血标准较足月儿更低2004年美国黄疸干预指南l最新干预标准最新干预标准 两个列线图表：光疗、换血两个列线图表：光疗、换血 引进了小时胆红素值引进了小时胆红素值 加入高危因素加入高危因素2004年美国黄疸干预指南l将小时胆红素百分位值、干预标准、高危因素将小时胆红素百分位值、干预标准、高危因素三者有机结合在一起指导临床工作三者有机结合在一起指导临床工作l以小时胆红素列线图为基础将风险管理（高危以小时胆红素列线图为基础将风险管理（高危因素）与干预标准结合在一起，制定不同风险因素）与干预标准结合在一起，制定不同风险程度是的光疗、换血标准。对程度是的光疗、换血标准。对临床有极大帮临床有极大帮助助出院后随访计划l高危因素评估，出院前至少要高危因素评估，出院前至少要TSBTSB或或TCBTCBl出院标准：胆红素处于出院标准：胆红素处于BhutaniBhutani曲线第曲线第7575百分位以下百分位以下l需根据出院日龄或出院前的胆红素水平制定需根据出院日龄或出院前的胆红素水平制定 出院后随访计划出院后随访计划出院日龄出院日龄（h）出院时胆红素水平出院时胆红素水平（%）随访天数随访天数（d）4872 40 23 4075 12 7296 40 35 4075 23 96120 40 35 4075 23