2023年三级综合医院评审标准.docx

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1、三级综合医院评审标准（2 0 23年版）为全面推动深化医药卫生体制改革，积极稳妥推动公立 医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构 加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全, 改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业 整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务 需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工 作经验的基础上，制定本标准。本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医 改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放 在改善服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师 规范化培训、推动规范诊疗和单病种费用控制等工作贯彻情

2、况。同时，针对群众关心的热点、焦点问题，重点考核反映 医院管理理念、服务理念的制度、措施及贯彻情况，以及医 院的学科建设和人才培养情况、辐射带动作用等。促使医疗 机构改善思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以病人 为中心”，走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的发展道 路。本标准共7章72节，设立39 1条标准与监测指标。明显、易懂的标记。（三）就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。（四）有保护患者的隐私设施和管理措施。（五）执行无烟医疗机构标准（试行）及关于2023 年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定。（六）贯彻创建“平安医院”有措施，构建和谐医患关系、 优化医疗执业环境有成效。第三章患者安全

3、一、确立核对制度，辨认患者身份（一）对就诊患者施行唯一标记（如：医保卡、新型农村 合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。（二）在诊疗活动中，严格执行“核对制度”，至少同时 使用姓名、年龄2项核对患者身份，保证对对的的患者实行 对的的操作。（三）实行有创（涉及介入）诊疗活动前，实行医师必须 亲自向患者或其家属告知。（四）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产 房、新生儿室之间流程）的患者辨认措施，建全转科交接登记 制度。（五）使用“腕带”作为辨认患者身份的标记，重点是 ICU、新生儿科（室）、手术室、急诊室等部门，以及意识不清、 抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药

4、物过敏等特殊患者有辨认标志（腕带与床头卡）。（六）职能部门要贯彻其督导职能，并有记录。二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程 序、环节（一）在住院患者的常规诊疗活动中，应当以书面方式下 达医嘱。（二）在实行紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临 时医嘱；护士应当对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时 双人核查；事后及时补记。（三）接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验） 结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者辨认信息、 检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可 提供医师使用。三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位 及术式发生错误（一）择期手术的各项术前检

5、查与评估工作所有完毕后 方可下达手术医嘱。（二）有手术部位辨认标示制度与工作流程。（三）有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流 程。四、执行手卫生规范，贯彻医院感染控制的基本规定（一）按照手卫生规范，对的配置有效、便捷的手卫生 设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措 施。（二）医护人员在临床诊疗活动中应当严格遵循手卫生 相关规定（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。五、特殊药物的管理,提高用药安全（一）高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品有严格 的贮存与使用规定，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射 性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理 药品的使用与管理规章制

6、度。（二）处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程 序，并由转抄和执行者署名确认。六、临床“危急值”报告制度（一）根据医院实际情况拟定“危急值”项目，建立“危 急值”评价制度。（二）有临床“危急值”报告制度与流程。七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生（一）评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要积极告知 跌倒、坠床危险，采用措施防止意外事件的发生。（二）有跌倒、坠床等意外事件报告制度、解决预案与 的工作流程。八、防范与减少患者压疮发生（一）有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。（二）实行防止压疮的护理措施。九、妥善解决医疗安全（不良）事件（一）有报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的

7、制度与 可执行的工作流程，并让医务人员充足了解。（二）有激励措施,鼓励不良事件呈报。（三）将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体 系、运营机制与规章制度上进行有针对性的连续改善。对重 大不安全事件要有主线因素分析。十、患者参与医疗安全（一）针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的 健康知识教育，协助患方对诊疗方案作出对的理解与选择。（二）积极邀请患者参与医疗安全活动，如身份辨认、 手术部位确认、药物使用等。第四章医疗质量安全管理与连续改善一、医疗质量管理组织（一）有医院质量管理组织，涉及医疗质量管理委员会、 伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案 管理委员会、输血管理委员

8、会、护理质量管理委员会和放射 诊疗质量管理委员会等，定期研究医疗质量管理等相关问题, 记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。（二）有医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医 疗质量管理第一负责人，负责制定医疗质量与医疗安全管理 和连续改善方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作， 科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医 疗安全管理和连续改善相关任务。（三）医疗、护理等管理职能部门组织实行全面医疗质量 管理与医疗安全管理和连续改善方案，承担指导、检查、考 核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反 馈，贯彻整改。（四）建立专门的质量管理部门，负责对全院医疗、护 理、

9、医技质量实行监管，并建立多部门质量管理协调机制。（五）将开展临床途径与单病种质量管理作为推动医疗 质量连续改善的重点项目，有相关的保障组织、部门职责与 协调机制。二、医疗质量管理与连续改善（一）有医疗质量管理和连续改善方案，并组织实行。（二）建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗 指南。（三）坚持“严格规定、严密组织、严谨态度”，强化“基 础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。（四）建立医疗风险防范保证患者安全的体制，按照规 定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。（五）医院、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人 员可以应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改善的 方法及

10、质量管理技术工具开展连续质量改善活动，并做好质 量改善效果评价。（六）定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医 疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改善的参与能 力。（七）建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制 订质量管理连续改善的目的与评价改善的效果提供依据。三、医疗技术管理（一）医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符 合法律、法规、部门规章和行业规范的规定，符合医院诊疗 科目范围，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。（二）医疗技术管理符合医疗技术临床应用管理办法 规定，分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用 新技术按照规定报批。（三）有医疗技术风险预警机制和医疗技

11、术损害处置预 案，并组织实行。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、 经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并减少医 疗技术风险。（四）开展科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，按 照规定审批。在科研过程中实行全程质量管理，充足尊重患 者的知情权和选择权，签署知情批准书，保护患者安全。（五）不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。（六）对实行手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫 生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效 的评价。四、临床途径和单病种质量管理与连续改善（一）医院将开展临床途径与单病种质量管理作为推动医疗 质量连续改善的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容之 一；有开

12、展工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门 协调机制。（二）根据本院医疗资源情况，以常见多发病为重点，参 照卫生部发布的临床途径与单病种质量管理文献，遵照循证 医学原则，制定本院执行文献。（三）医院对相关临床与医技的人员实行教育培训。（四）在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床 途径应用与变异情况。（五）建立临床途径记录工作制度，定期对进入临床途径 患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术 率、并发症与合并症、死亡率等指标的记录分析。（六）医院定期进行临床途径管理相关的医务人员和患者 满意度调查。总结分析影响病种实行临床途径的因素，不断 完善和改善途径标准。（七）制定相关的制

13、度与程序保障卫生部文献规定上报的单病种质量指标信息，作到对的、可靠、及时。（详见第七章第三节）五、住院诊疗管理与连续改善（一）由具有法定资质的医师和护士按照制度、程序 与病情评估/诊断的结果为患者提供规范的同质化服务。（二）根据现有医疗资源，按照医院现行临床诊疗指南、 疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床途径，规范诊疗行 为；用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量；对 疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实行多学科综合诊疗，为患 者制定最佳的住院诊疗计划或方案。（三）由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗（检查、 药物治疗、手术/介入治疗等）计划或方案的适宜性，并记入 病历。（四）用制度与程序管理

14、院内、院外会诊，对重症与疑难患 者实行多学科联合诊疗活动，提高会诊质量和效率。（五）运用国内外权威指南与有关循证医学的证据，结合 现有医疗资源，制定与更新医院临床诊疗工作的指南或规 范，培训相关人员，并在临床诊疗工作遵照执行。（六）为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见。（七）科主任、护士长与具有资质的人员组成质量与安 全管理团队，可以定期分析影响住院诊疗（检查、药物治疗、 手术/介入治疗等）计划/方案执行的因素，对住院时间超过30天的患者进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。（A）对提供新生儿住院诊疗的医院，应当按照新生 儿病室建设与管理指南（试行）的规定，建立符合规范的新 生儿病室。

15、六、手术治疗管理与连续改善（一）实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制 度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。（二）实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范 制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整 诊疗方案，均应当记录在病历中。（三）患者手术前的知情批准涉及术前诊断、手术目的 和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方 法等。（四）医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理 措施，保障急诊手术及时与安全。（五）手术防止性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规 氾。（六）手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记 录在病历中；手术的离体组织必须做病理学

16、检查，明确术后 诊断。（七）做好患者手术后治疗、观测与护理工作，并记录在相 应的医疗文书中。（八）科主任、护士长与具有资质的人员组成质量与安全 管理团队，能定期分析影响围手术期质量与安全管理的因 素，对“非计划再次手术”与“手术并发症”进行监测、因 素分析、反馈、改善和控制体系。七、麻醉管理与连续改善（一）实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定 期能力评价与再授权的机制。（二）实行患者麻醉前病情评估制度，制定治疗计划/方案, 风险评估结果记录在病历中。（三）患者麻醉前的知情批准，涉及治疗风险、优点及其 他也许的选择。（四）实行麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单 中。（五）有麻醉复苏室

17、，管理措施到位，实行规范的全程监测, 记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。（六）建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理规 范与程序，能有效地执行。（七）建立麻醉科与输血科的有效沟通，积极开展自体输 血,严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血。（八）科主任、护士长与具有资质的人员组成质量与安全 管理团队，能用麻醉工作质量和安全管理规章、岗位职责、 各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来保证患者麻醉安第一章至第六章共66节354条标准，用于对三级综合 医院实地评审，并作为医院自我评价与改善之用。第七章共6节3 7条监测指标，用于对三级综合医院的运 营、医疗质量与安全指标的监测与

18、追踪评价。本标准合用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院 可参照使用。特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD10编 码采用人民卫生出版社出版的疾病和有关健康问题的国际 记录分类第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生 组织、国际分类家族合作中心编译）。在本标准中引用的手术名称与I CD-9 -CM-3编码采 用人民军医出版社出版的国际疾病分类手术与操作第九 版临床修订本202 3版（刘爱民主编译）。全，定期评价质量，促进连续改善。八、重症医学管理与连续改善（一）重症医学科室布局、设备设施、专业人员设立及医院 感染控制符合重症医学科建设与管理指南（试行）的基本 规定。（二）重症医学科患者

19、入住、出科符合指征。实行“危重 限度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量， 并能以此评价改善措施的有效性。（三）有分级查房制度与执行程序，对医师与护士实行资 格、技术能力准入管理，达成重症医学科医护人员基本技 能规定，对重症疑难患者实行多学科联合查房制度，患者 诊疗活动由主治及以上医师主持与负责。（四）设备、药品配置达成重症医学科基本设备的规 定，处在完好备用状态，医护人员可以纯熟、对的使用各种抢 救设备，纯熟掌握心肺复苏三个阶段的ABCD四步法技能, 定期评价对紧急事件解决的反映性。（五）对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留 置导尿所致的泌尿系感染有防止监控方案、质量控制指

20、标, 并能切实执行。（六）科主任、护士长与具有资质的质量控制人员组成质 量与安全管理团队，可以用质量与安全管理制度、岗位职责、 诊疗规范与质量安全指标保障患者的安全，定期评价质量, 促进连续改善。九、感染性疾病管理与连续改善（一）执行传染病防治法及相关法律、法规、规章和规 范。承担本单位和责任区域内的传染病防止工作，设立疾病 防止控制专职部门及医院感染管理委员会，建立健全规章制 度并组织实行，规范传染病解决措施。防止和控制传染病的 传播和医源性感染。（二）感染性疾病科或传染病分诊点设立符合卫生行政 部门规定，按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗 传染病患者，不得推诿或者拒绝接诊传染病感染

21、者或传染病 患者。成立重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家 组。（三）根据标准防止的原则，采用标准防护措施，为医务人 员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照医疗废物 管理条例解决废物。（四）开展对传染病的监测和报告工作，有专门部门或人 员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。（五）定期对工作人员进行传染病防治知识、技能以及有 关传染病疫情监测信息报告工作的培训，做好院内及责任区 域内的防止传染病的健康教育工作。十、中医管理与连续改善（一）中医诊疗科室的设立应当符合卫生部综合医院中 医临床科室基本标准等法规的规定。（二）按照中医护理常规、操作规程，开展辨证施护和中医 特色护理，

22、提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。（三）医院根据医疗资源情况设立中药房与中药煎药室， 应当符合卫生部医院中药房基本标准、医疗机构中药煎 药室管理规范等的规定。（四）科主任、护士长及具有资质的中医药人员组成的质 量管理团队，根据中医诊疗理念、中医科诊疗规范、临床途 径、医疗文献书写、诊疗质量与安全监控指标，应用质量管 理工具开展质量管理与连续改善活动。十一、康复治疗管理与连续改善（一）进行康复治疗必要性的评价，并给予规范的指导。（二）向患者及其家属充足说明康复计划，鼓励其积极参 与康复治疗。（三）记录功能康复的过程与训练的效果。（四）评估康复治疗效果。十二、疼痛治疗管理与连续改善（一）实行

23、疼痛治疗医院与医师需具有卫生行政部门规 定的诊疗科目及医师资质；医院规定疼痛治疗服务的范围。（二）依据服务的范围，建立疼痛的评估程序与追踪疼痛, 用临床途径指导疼痛的诊疗活动，规范地评估疗效,规范书 写医疗文献。（三）依据服务的范围，为患者提供知情批准和疼痛知识 的教育。（四）有疼痛治疗常见并发症的防止规范与风险防范程序, 有相关培训教育。（五）科主任、护士长与具有资质的质量控制人员组成 的质量与安全管理团队，可以用质量与安全管理制度、岗位 职责、诊疗规范与质量安全指标，加强疼痛诊疗质量全程监 控管理，定期评价质量，促进连续改善。十三、精神科疾病的管理与连续改善（一）实行精神科疾病治疗的医院与

24、医师需具有卫生行政 部门规定的诊疗科目及医师资质；医院规定精神科治疗服务 的范围。（二）依据服务的范围，建立入院评估、住院说明的程 序，用临床途径指导精神科疾病的诊疗活动,规范地评估疗 效,规范书写医疗文献。（三）依据服务的范围，为患者提供适当的医疗保护措施， 向家属提供医疗保护措施的知情批准和教育。（四）向精神残障者或其他躯体疾患者提供多科联合诊疗 服务，有常见并发症的防止规范与风险防范程序，有相关培 训教育。（五）对精神残障者提供出院康复指导与随访。（六）科主任、护士长与具有资质的质量控制人员组成的 质量与安全管理团队，可以用质量与安全管理制度、岗位职 责、诊疗规范与质量安全指标，加强精神

25、科疾病诊疗质量全 程监控管理，定期评价质量，促进连续改善。十四、药事和药物使用管理与连续改善（一）医院药事管理工作和药学部门设立以及人员配备符 合国家相关法律、法规及规章制度的规定；建立与完善医院 药事管理组织。（二）经医院合理遴选的药品有适宜的储备，并能有效控 制药品质量，随时可供临床使用。（三）对的、安全地贮存药品；药品调剂、制剂配制及临 床静脉用药调配符合相关规定，保证在安全、清洁或洁净的 环境中进行。（四）有相关规章制度和程序，规范处方（用药医嘱）开 具、抄录、审核、调配、核发、用药交代和监测等行为。（五）医师、药师、护士按照抗菌药物临床应用指导原贝! 等规定，合理使用药品，并有监督机

26、制。（六）医师、药师按照国家基本药物临床应用指南和 国家基本药物处方集，优先合理使用基本药物，并有相应 监督考评机制。（七）有药物安全性监测管理制度，观测用药过程，监 测用药效果，按照规定报告药物不良反映，并将不良反映记 录在病历中。（八）配备临床药师，参与临床药物治疗，提供用药征询服 务，促进合理用药。（九）科主任与具有资质的质量控制人员组成的质量与安 全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质 量安全指标，贯彻全面质量管理与改善制度，定期通报医院 药物安全性与抗菌药物耐药性监测的结果。十五、临床检查管理与连续改善（一）临床检查部门设立、布局、设备设施符合医疗机构 临床实验室管理办

27、法，服务项目满足临床诊疗需要，可以提 供24小时急诊检查服务。（二）有实验室安全程序、制度及相应的标准操作程序, 遵照实行并记录。（三）由具有临床检查专业资质的人员进行检查质量控制 活动，解读检查结果。（四）检查报告及时、准确、规范，严格审核制度。（五）有试剂与校准品管理规定，保证检查结果准确合法。（六）提供合理使用实验室信息的服务。（七）科主任与具有资质的质量控制人员组成质量与安全 管理团队，可以用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质 量安全指标，贯彻全面质量管理与改善制度，开展室内质控、 参与室间质评，对床旁检查项目按照规定进行比对和质量控 制。十六、病理管理与连续改善（一）病理科设立、布

28、局、设备设施符合病理科建设与 管理指南（试行）的规定，服务项目满足临床诊疗需要。（二）从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合病 理科建设与管理指南（试行）规定，诊断与制片质量符合相 关规定。（三）有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照 实行并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。（四）及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。（五）临床病理医师可以解读临床病理检查结果，为临床 诊断提供支持服务。支持下级医院解决病理诊断问题。（六）科主任与具有资质的质量控制人员组成的质量与安 全管理团队，可以用质量与安全管理核心制度、岗位职责与 质量安全指标，贯彻全面质量管理与改善制度，按照规定开

29、 展质量控制活动，并有记录。十七、医学影像管理与连续改善（一）医学影像（普通放射、CT、MR1、超声、核素成像 等）部门设立、布局、设备设施符合放射诊疗管理规定， 服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服 务。（二）执行技术操作规范，实行质量控制，定期进行图像质 量评价。（三）提供规范的医学影像诊断报告,有审核制度，有疑 难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。（四）有医学影像设备定期检测制度、受检者防护制度 和措施，遵照实行并记录。（五）环境保护及工作人员职业健康防护符合规定。（六）科主任与具有资质的质量控制人员组成质量与安全 管理团队，可以用质量与安全管理核心制度、岗位职责与

30、质 量安全指标，贯彻全面质量管理与改善制度，按照规定开展 质量控制活动，并有记录。十八、输血管理与连续改善（一）贯彻中华人民共和国献血法、医疗机构临床 用血管理办法（试行）和临床输血技术规范等有关法 律和规范。设立临床输血管理委员会。（二）设立输血科或血库，具有为临床提供24小时服务 的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。（三）严格掌握输血适应症，根据临床用血需求制定合理 的用血计划和安全储血量，保证抢救和急诊用血。根据供血 单位血液预警信息，协调临床用血；开展对医务人员输血知 识的教育与培训，开展自体血回输的临床应用，促进临床安 全、合理、科学用血。（四）开展输血质量全程监控，制定

31、、实行控制输血感 染的方案，严格执行输血技术操作规范。（五）贯彻临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续, 执行输血前核对和相容性检测制度，做好血液入库、贮存和 发放管理。（六）输血前向患者及其家属告知输血的目的和风险，并签 署“输血治疗批准书工（七）有临床用血前评估和用血后效果评价制度，并组织实 行。（八）科主任与具有资质的质量控制人员组成的质量与安 全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质 量安全指标，开展室内质控，参与省级或国家级临床输血相 容性检测室间质评，定期评价质量，促进连续改善。十九、医院感染管理与连续改善（一）有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合医 院感染管理办

32、法等规章规定，并与医院功能和任务及临床 工作相匹配。（二）开展医院感染防控知识的培训与教育。（三）按照医院感染监测规范，监测重点环节、重点人 群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并减少医院感染 风险。（四）执行手卫生规范，实行依从性监管与改善活动。（五）有多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程 序，实行监管与改善活动。（六）应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药 物。（七）消毒工作符合医院消毒技术规范、医院消毒供 应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范、医院消毒供应中心 清洗消毒及灭菌效果监测标准的规定；隔离工作符合医 院隔离技术规范的规定；医务人员可以获得并对的使用符 合国家标准

33、的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理 符合规定。（八）科主任与医院感染管理组织要监测医院感染危险因 素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感 染现患率及其变化趋势改善诊疗流程；将医院感染情况与其 他医疗机构进行比较；定期通报医院感染监测结果。二十、介入诊疗管理与连续改善（一）专业设立、人员配备及其设备、设施符合放射诊 疗管理规定的规定和医院功能任务规定，满足临床工作需 要，提供24小时诊疗服务。（二）执行卫生部制定的介入诊疗技术管理规范，依法取 得相应诊疗科目及人员的执业资质。（三）掌握介入诊疗技术的适应症，规范技术操作，开展质 量控制，定期质量评价。（四）有介入诊疗器材登记

34、制度，器材来源可追溯。介入诊 疗器材使用符合规范。第一章坚持医院公益性一、医院设立、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机 构设立规划的定位和规定（一）医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。（二）医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗 的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部 门可提供24小时急诊诊疗服务。（三）临床科室一、二级诊疗科目设立、人员梯队与诊疗 技术能力符合省级卫生行政部门规定的三级标准；重点科室 专业技术水平与质量处在本省（区、市）前列。（四）医技科室服务可以满足临床科室需要，项目设立、 人员梯队与技术能力达成省级卫生行政部门规定的三级标 准；重点科室专业技术水平与质

35、量处在全国或本省（区、市） 前列。二、医院内部管理机制科学规范（一）坚持医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第 一位。（二）按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制（五）环境保护及工作人员职业健康防护符合规定。（六）科主任与具有资质的质量控制人员组成质量与安 全管理团队，可以用质量与安全管理核心制度、岗位职责，操 作规范与质量安全指标，贯彻全面质量管理与改善制度，按 照规定开展质量控制活动，并有记录。二H、血液净化管理与连续改善（一）专业设立、人员配备及其设备、设施合理，符合国家 法律、法规及卫生部血液透析室基本标准、血液净化标 准操作规程（2 023版）的规定，满足医院功能任务规定。 逐

36、步提高腹膜透析患者比例。（二）有质量管理制度与应急解决预案，贯彻措施，保障 安全。（三）执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录 与应急管理预案。（四）血液透析机与水解决设备符合规定。（五）透析液的配制符合规定，透析用水化学污染物、透 析液细菌及内毒素检测达标。（六）执行血液透析器复用操作规范。（七）科主任、护士长与具有资质的质量控制人员组成 的质量与安全管理团队，可以用质量与安全管理制度、岗位 职责、诊疗规范与质量安全指标,保障血液透析患者的安全, 重点是定期对血液透析常见并发症的防止解决和血液透析 充足性评价，促进连续改善。二十二、临床营养管理与连续改善（一）营养科具有与其功能和任务相

37、适应的场合、设备、设 施和人员条件。由有资质的人员从事临床营养工作，执行食 品安全法相关法律法规。（二）有“住院患者的各类膳食的适应症和膳食应用原则”, 为住院患者提供适合其治疗需要的膳食。（三）对住院患者实行营养评价，接受特殊、疑难、危重 及大手术患者的营养会诊，提供各类营养不良/营养失衡患 者的营养支持方案，按照病历书写基本规范（试行）的规 定进行记录。（四）开展营养与健康宣传教育服务，在出院时提供膳食 营养指导；为临床医护人员提供临床营养学信息；参与住院 患者座谈会，听取并征求患者及其家属意见。（五）科主任、护士长与具有资质的质量控制人员组成 的质量与安全管理团队，可以用质量与安全管理制

38、度、岗位 职责、诊疗规范与质量安全指标，加强重点患者全程营养诊 疗服务的监控管理，定期评价质量，促进连续改善。二十三、医用氧舱管理与连续改善（一）依法获得医用氧舱使用证及医用氧舱备案表。 执行医用氧舱安全管理规定、医用氧气加压舱、医用 空气加压氧舱等国家公布的法律法规、技术标准。（二）有医用氧舱安全管理、安全操作和各级各类人员 岗位职责等制度。（三）掌握高压氧治疗的适应症、禁忌症，执行医嘱，有 完整的工作流程及记录。（四）医用氧舱由经培训并具有相应资格的医师负责，操 作人员、维护人员取得相应资格证书。（五）按照规定定期检查医用氧舱，制定紧急情况时的解决 措施和方案，并定期演练。（六）科主任、护

39、士长与具有资质的质量控制人员组成 的质量与安全管理团队，可以用质量与安全管理制度、岗位 职责、诊疗规范与质量安全指标，加强高压氧治疗诊疗服务 的全程监控管理，定期评价质量，促进连续改善。二十四、放射治疗管理与连续改善（一）依法取得放射诊疗许可证与大型医用设备配 置许可证，布局、设备设施符合放射诊疗管理规定和 相关国家标准。（二）人员配置符合医院功能任务，满足临床工作需要。 放射治疗医师及技术人员按照规定取得相应资质。（三）有医学物理人员参与制定治疗计划，保证放射治疗 定位精确与计量准确。（四）实行放射治疗，有明确的规范与流程，定期进行病 例讨论，开展效果评价。（五）有放射治疗装置操作和维护维修

40、制度、质量保证 和检测制度和放射防护制度，并得到执行。（六）有放射治疗意外应急预案及处置措施，有可以执 行的流程。（七）有专人定期对放疗设备进行检测、维修并负责设备 质量控制，检测应当有记录。（八）科主任、护士长、工程师与具有资质的质量控制人 员组成质量与安全管理团队，可以用质量与安全管理核心制 度、岗位职责与质量安全指标，贯彻全面质量管理与改善制 度，按照规定开展质量控制，并有记录。二十五、其他特殊诊疗管理与连续改善（一）为患者提供满足临床诊疗需求的其他特殊诊疗服务 项目符合国家法律、法规及卫生行政部门规章标准的规定。（二）由被授权的、具有法定资质的卫生技术人员实行其 他特殊诊疗服务。（三）

41、由具有专业资质的执业医师出具诊断报告，解读 检查结果；建立质量管理与患者安全相关制度，并进行质量 控制活动。（四）符合环境保护、医院感染管理规范的规定。（五）开展诊断核医学（脏器功能测定和体外微量物质 分析等）活动时，应当符合临床核医学卫生防护标准（GB Z 12 0 - 2 023）中的规定。注：本节合用于脑电图检查室、肌电图检查室、呼吸功 能检查室、心电图检查室、内窥镜检查室、诊断核医学（放 射性分析、体内检测）等特殊检查部门。二十六、病历（案）管理与连续改善（一）病历（案）管理符合医疗事故解决条例、病历书 写基本规范和医疗机构病历管理规定等有关法规、规 范。（二）为每一位在门诊、急诊及抢

42、救、留观、住院患者书写 符合病历书写基本规范规定的病历，按照现行规定保存 病历资料，保证可获得性。（三）保护病案及信息的安全性，防止丢失、损毁、篡改、 非法借阅、使用和患者隐私的泄露。（四）有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报 告。（五）采用疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-C M-3对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体 系，涉及病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。（六）严格执行借阅、复印或复制病历资料制度。（七）推动电子病历，电子病历符合电子病历基本规范。 第五章 护理管理与质量连续改善一、确立护理管理组织体系（一）院领导履行对护理工作领导责任，对护理工

43、作实行目的管理，协调与贯彻全院各部门对护理工作的支持，具 体措施贯彻到位。（二）执行三级（医院-科室一病区）护理管理组织体系， 逐步建立护理垂直管理体系，按照护士条例的规定，实 行护理管理工作。（三）根据分级护理的原则和规定，贯彻责任制，明确临 床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程的责任制护 理措施。（四）实行护理目的管理责任制、岗位职责明确，贯彻 护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。二、护理人力资源管理（一）有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力规定 和工作标准，同工同酬。（二）护士人力资源配备与医院的功能和任务一致，有 护理单元护士的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源

44、的预案。（三）以临床护理工作量为基础,根据收住患者特点、 护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。（四）建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合 护理难度、技术规定等要素的绩效考核制度，并将考核结果 与护士的评优、晋升、薪酬分派相结合，实现优劳优得，多 劳多得，调动护士积极性。（五）有护士在职继续教育计划、保障措施到位，并有实 行记录。三、临床护理质量管理与改善（一）根据分级护理的原则和规定，实行护理措施，有护 理质量评价标准，有质量可追溯机制。（二）依据护士条例、护士守则、综合医院分级 护理指导原则、基础护理服务工作规范与常用临床护 理技术服务规范规范护理行为，优质护理服务试点

45、病房按 照住院患者基础护理服务项目规定贯彻到位。（三）临床护士护理患者实行责任制，与患者沟通交流， 为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务。（四）有危重患者护理常规，密切观测患者的生命体征 和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。（五）遵照医嘱为围手术期患者提供符合规范的术前和 术后护理。（六）遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、用药等护 理措施，及时观测、了解患者用药和治疗服务的反映。（七）遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。（八）保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。（九）为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。（十）用临床途径与6个单病种质量的监控标准，按照 流程提

46、供符合规范的护理服务。（十一）按照病历书写基本规范书写护理文献。（十二）建立护理查房、护理睬诊和护理病例讨论制度。四、护理安全管理（一）有护理质量（安全）管理组织，相关安全职责明确, 有监管措施。（二）有积极报告护理安全（不良）事件与隐患信息的 制度，改善措施到位。（三）有护理不良事件的成因分析及改善机制。（四）有护理风险防范措施，如跌倒/坠床、压疮、管路 滑脱、用药错误等。（五）临床护理技术操作常见并发症的防止与解决规范。（六）有紧急意外情况的应急预案和解决流程，有培训 与演练。五、特殊护理单元质量管理与监测（一）有手术部（室）护理质量管理与监测的有关规定及 措施，护理部有监测改善效果的记录

47、。（二）有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关 规定及措施，护理部有监测改善效果的记录。（三）有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定及措 施，护理部有监测改善效果的记录。（四）护理部有介入诊疗室、重症监护室、血液透析室、 急诊科（室）护理质量指标监测与改善效果评价的记录。第六章医院管理一、依法执业（一）依法取得医疗机构执业许可证，按照卫生行政 部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院中院。（二）在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范 的框架内开展诊疗活动。（三）由具有资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗 服务，不超范围执业。（四）按照规定申请医疗机构校验、发布医疗广告。（五）有完整的医院管理的规章制度和岗位职责，并能及 时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制（一）建立医院内部决策执行机制，实行院长负责制，对重 大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事 项须经医院领导班子集体讨论并按照管理权限和规定程序 报批、执行。（二）医院管理组织机构设立合理，各级管理人