2022甲状腺癌诊疗指南.docx

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1、2022甲状腺癌诊疗指南(完整版)甲状腺癌是一种起源于甲状腺滤泡上皮或滤泡旁上皮细胞的恶性肿瘤，也 是头颈部最为常见的恶性肿瘤。近年来，全球范围内甲状腺癌的发病率增 长迅速，据全国肿瘤登记中心的数据显示，我国城市地区女性甲状腺癌发 病率位居女性所有恶性肿瘤的第4位。我国甲状腺癌将以每年20%的速度 持续增长。根据肿瘤起源及分化差异，甲状腺癌又分为：甲状腺乳头状癌 (papillary thyroid carcinoma , PTC )、滤泡状甲状腺癌(follicular thyroid carcinoma , FTC )、甲状腺髓样癌(medullary thyroid carcinoma

2、, MTC )、甲状腺低分化癌(poorly differentiated thyroid carcinoma , PDTC )以及甲状腺未分化癌(anaplastic thyroid cancer, ATC),其中PTC最为常见，约占全部甲状腺癌的90% ,而PTC和FTC 合称分化型甲状腺癌(differentiated thyroid carcinoma , DTC工不同 病理类型的甲状腺癌，在其发病机制、生物学行为、组织学形态、临床表 现、治疗方法以及预后等方面均有明显的不同。一般来说，DTC预后较好。 ATC的恶性程度极高，中位生存时间仅7 10个月，预后极差。MTC的 预后居于两者

3、之间。1 诊疗技术和应用高危人群的监测筛查对一般人群并不推荐行甲状腺肿瘤的筛重要结构时可随访观察。1.4.2 CT正常甲状腺含碘量高,与周围组织密度明显不同,CT平扫即可清楚显示甲状腺，注射对比剂后，对比度更加良好。CT扫描对评 价甲状腺肿瘤的范围，与周围重要结构如气管、食管、颈动脉的关系及有 无淋巴结转移有重要价值。由于甲状腺病变可伸入上纵隔或出现纵隔淋巴 结肿大，故扫描范围应常规包括上纵隔。CT对中央组淋巴结、上纵隔组 淋巴结和咽后组淋巴结观察具有优势，并可对胸骨后甲状腺病变、较大病 变以及其与周围结构的关系进行观察，可清晰显示各种形态大小的钙化灶, 但对于最大径45 mm结节及弥漫性病变

4、合并结节的病人观察欠佳。对于 复发甲状腺癌，CT可了解残留甲状腺情况，评估病灶的位置和与周围组 织的关系，评估转移淋巴结的大小、位置、评估有无肺转移等。如无碘对 比剂使用禁忌证，对于甲状腺病变应常规行增强扫描。薄层图像可以显示 较小的病灶和清晰显示病变与周围组织、器官的关系。1.43 M RI 组织分辨率高，可以多方位、多参数成像，可评价病变 范围及与周围重要结构的关系。通过动态增强扫描、弥散加权成像等功能 成像可对结节良、恶性进行评估。其不足在于对钙化不敏感，检查时间长， 易受呼吸和吞咽动作影响，故甲状腺MRI检查不如超声及增强CT检查普 及，目前在甲状腺的影像检查方面应用不多。正电子发射计

5、算机体层成像不推荐正电子发射计算机体层 成像（positron emission tomography-computed tomography , PET-CT ）作为甲状腺癌诊断的常规检查方法，对于下列情况，有条件者可 考虑使用：（1 ） DTC病人随访中出现Tg升高（10 ng/L）,且1311诊 断性全身扫描（diagnostic whole body scan , Dx-WBS ）阴性者查找转 移灶。（2 ） MTC疗前分期以及术后出现降钙素升高时查找转移灶。（3 ） 甲状腺未分化癌疗前分期和术后随访。（4 ）侵袭性或转移性DTC病人进 行1311治疗前评估（表现为PET-CT代谢增高

6、的病灶摄取碘能力差，难 以从1311治疗中获益工声带功能评估。1.5.1 术前评估 甲状腺癌病人术前应常规评估双侧声带活动情况。 可行喉镜检查（间接喉镜或纤维喉镜），若出现声带活动减弱甚至固定的 征象，应高度怀疑肿瘤压迫或侵犯喉返神经，有助于评估病情和手术风险。此外，对于临床或影像学检查（如颈部CT ）怀疑肿瘤紧邻或侵 犯气管的病人，应进行术前纤维支气管镜检查，评估肿瘤是否侵透气管全 层至气管腔内，以及侵犯范围大小，是否影响麻醉气管插管等，据此来制 定相应的手术方案和麻醉方案。1.5.2 术后评估术中发现肿瘤侵犯喉返神经，或术中喉返神经监测 提示喉返神经功能受影响，术后可通过喉镜评估声带运动恢

7、复情况。因双 侧喉返神经受侵犯而行气管造口或气管切开的病人，可进行喉镜评估声带 活动情况，决定拔除气管套管或进行气管造口修补的时机。1.6 病理学检查甲状腺癌细胞病理诊断指南甲状腺癌的细胞病理诊断指南由甲状腺FNA的取材、制片和诊断报告等部分组成。1.6.1.1 FNA的取材 甲状腺FNA的取材方法有触诊引导的FNA 和超声引导的FNA两种。触诊引导的FNA仅适用于可触及的实性结节； 对于不可触及的结节，囊实性结节或先前有过不满意的FNA的结节均应 行超声引导下FNAO甲状腺FNA常用穿刺针的外径为2227 G ,对于 纤维化明显的病灶可选择较粗的穿刺针，而对于血供丰富者可选较细的穿 刺针。F

8、NA操作时可以给少量负压或无负压行针，行针应多角度、快速进 行。每个结节的进针次数1 3次，视针吸物的量而定。对于囊实性结节 应有针对性的取实性区。1.6.1.2 FNA的制片细胞标本的制片技术包括常规涂片、液基制片 和细胞块切片。常规涂片是最常用的制片方法，将FNA获取的细胞直接 涂在玻片上,潮干，乙醇固定。如果穿出物为囊性液体，液基制片的方法 会使囊液中的细胞富集，从而获得一张较常规涂片细胞量更为丰富的涂片。 对于临床怀疑是甲状腺少见类型的肿瘤，如髓样癌、未分化癌、转移性癌 等最好加做细胞块，以便于行免疫细胞化学检测。常规涂片与液基制片联 合应用可提高诊断的准确性，有条件的单位还可开展细胞

9、标本的现场评估, 以提高取材的满意率。1.6.13 细胞病理学诊断报告 细胞病理学诊断报告采用甲状腺细 胞病理学 Bethesda 报告系统(The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology , TBSRTC ),在此报告系统中,细胞学诊断分为 6级：I级，不能诊断/不满意；口级，良性；m级，意义不明的非典型 细胞/意义不明的滤泡性病变；w级，滤泡性肿瘤何疑滤泡性肿瘤；v级， 可疑恶性；VI级，恶性(表21不同细胞学诊断分级的病人其恶性风险不 同，临床处理措施也不同(表31甲状腺癌组织病理诊断指南1.6.2.1 病理诊断规范化的重要

10、意义 不同病理类型的甲状腺肿瘤， 其生物学行为也有较大区别，从良性的甲状腺腺瘤、交界性甲状腺肿瘤到 甲状腺癌，对病人的预后、治疗都会有很重要的影响。甲状腺癌的淋巴结 转移情况同样对病人治疗策略具有重要意义。为了更好地协助临床医师制 订精准诊疗方案，让不同级别的医院、不同的病理医生能够站在相同的平 台进行病人诊治的交流，规范甲状腺组织病理诊断十分重要。1.6.2.2 术前穿刺病理检查诊断术前B超定位粗针穿刺，可以收集 肿瘤组织送检组织病理学诊断，在标本充足，形态典型的情况下可以明确 诊断。由于FNA在甲状腺癌诊断中具有明显优势，组织学穿刺一般不作 为常规检查，在部分可疑少见类型的病例可作为补充应

11、用。1.6.23 术中冰冻病理检查诊断 目的是对术前未做穿刺病理诊断 或病理诊断不明确的甲状腺结节定性，对淋巴结有无转移进行明确，以决 定甲状腺切除的术式或淋巴结清扫的范围。送检冰冻病理检查注意事项包括：(1 )甲状腺。标本离体后不 加任何固定液尽快送往病理科。如果肿瘤结节5 mm,可考虑在肿瘤 处做标记(如切开或系缝线)0甲状腺滤泡性肿瘤，包括交界性肿瘤、 滤泡癌的诊断需术后对标本进行整体观察，充分取材后确诊。冰冻病理 可能与石蜡病理不符合，需在术前或冰冻病理前作为知情同意告知病人及 家属，并签字。(2 )淋巴结。单独送检，以增加送检分区的目的性和病 理诊断的准确性，避免漏诊。离体后尽快送检

12、，保持标本新鲜，放至透 明塑料小袋或标本盒中，做好密封，送至病理科。过小标本不能在体外 放置过久，避免干硬，造成无法冰冻制片或显微镜下无法准确观察。如 果病理显微镜下发现淋巴结内有砂粒体，应该进行连续切片，寻找有无转 移的证据。淋巴结术中冰冻病理学检查阴性，而术后石蜡深切出现转移 癌的情况并不少见，需在术前或冰冻病理学检查前作为知情同意告知病人 及家属，并签字。1术后石蜡病理诊断(1 )取材注意事项：垂直于标本长 轴每隔23 mm做平行切面。仔细检查，注意微小癌或结节。对于 多发病灶，如怀疑恶性，每个病灶均应取材。怀疑为包裹性血管浸润型 或微小浸润型滤泡癌的病例，肿瘤结节包膜全部取材。注意肿物

13、与被膜 的关系。注意检查甲状腺周围组织（带状肌、淋巴结或甲状旁腺1（2） 诊断指南，即病理报告中应包含的内容：肿瘤所在部位、病灶数目及大 小。病理类型、亚型、纤维化及钙化情况。脉管及神经侵犯情况（近 被膜处小神经侵犯还是喉返神经分支）。甲状腺被膜受累情况。带状 肌侵犯情况。周围甲状腺有无其他病变如慢性淋巴细胞性甲状腺炎、结 节性甲状腺肿、腺瘤样改变等。淋巴结转移情况+淋巴结被膜外受侵情 况。pTNM分期（AJCC第8版工必要的免疫组化。1.7鉴别诊断甲状腺腺瘤 本病多见于20 30岁年轻人，多为单结节，边 界清，表面光滑，生长缓慢，突然增大常为囊内出血，无颈淋巴结转移和 远处转移。1.7.1

14、结节性甲状腺肿多见于中年以上妇女，病程可长达数10年。常见两侧腺叶多发结节，大小不一，可有囊性变。肿物巨大可出现压迫气 管，使气管移位，病人可出现呼吸困难；肿物压迫食管，可出现吞咽困难。 发生癌变发生率较低，但可见于老年、肿物较大、病程较长的病人，表现 为肿物增大的速度明显加快。1.1.1 亚急性甲状腺炎 可能由病毒感染引起，病期数周或数个月， 发病前常有呼吸道感染的病史，可伴有轻度发热，局部有疼痛，以吞咽时 明显，可放射到耳部，甲状腺弥漫性增大，也可出现不对称的结节样肿物， 肿物有压痛。本病为自限性疾病，约经数周的病程可自愈。少数病人需手 术以排除甲状腺癌。1.7.4 慢性淋巴细胞性甲状腺炎

15、（桥本甲状腺炎） 为慢性进行性双 侧甲状腺肿大，有时与甲状腺癌难以区别，一般无自觉症状，自身抗体滴 度升高。本病多保守治疗，对肾上腺皮质激素较敏感，有时需要手术治疗， 或少量X线放疗。1.7.5 纤维性甲状腺炎 甲状腺普遍增大，质硬如木，但常保持甲状 腺原来的外形。常与周围组织固定并产生压迫症状，常与癌难以鉴别。出 现气管压迫症状时可手术探查，并切除峡部。2 甲状腺癌的诊断：分类和分期甲状腺癌的组织学分类 根据WHO的定义，甲状腺肿瘤的组 织学分类主要分为：原发性上皮肿瘤、原发性非上皮肿瘤与继发性肿瘤。甲状腺具有两种不同的内分泌细胞，具有不同的功能。约95%的 甲状腺肿瘤来源于甲状腺滤泡上皮，

16、其余的多来源于甲状腺滤泡旁细胞。 滤泡上皮与滤泡旁细胞混合性肿瘤十分罕见，同时含有滤泡上皮与滤泡旁 细胞来源的肿瘤细胞,在组织来源上是否作为一种独立的甲状腺肿瘤尚有 争议。甲状腺淋巴瘤是最常见的甲状腺非上皮来源肿瘤，可独立发生于甲 状腺，亦可为全身淋巴系统肿瘤的一部分。甲状腺肉瘤、继发性甲状腺恶 性肿瘤等在临床中较少见。2.1.1 PTC及其亚型PTC是最常见的滤泡上皮起源的具有特征性PTC核特征的恶性上皮性肿瘤。经典型PTC具有两种基本形态特点：乳头和浸润/PTC核特征，核分裂像罕见，沙粒样钙化较为常见，主要位于淋巴管或间质。文献报道20% 40%的病例会出现鳞状化生。常见淋巴管侵犯；血管侵

17、犯不常见，但也可出现。免疫表型：TG、TTF1、PAX8及广谱 CK阳性；CK20、CT及神经内分泌标记通常阴性。滤泡亚型约占PTC的 40% ,主要以滤泡性生长方式为主，具有经典型PTC的核型。PTC分为14个亚型，包括微小PTC、包裹型、滤泡亚型、弥漫 硬化型、筛状-桑意样型、高细胞亚型、柱状细胞亚型、靴钉型、实性/梁 状型、嗜酸细胞型、沃辛瘤样型、透明细胞型、梭形细胞型、乳头状癌伴 纤维瘤病/筋膜炎样间质。一般认为高细胞型、靴钉型、柱状细胞亚型和实 性型为侵袭性PTC,基因型相对复杂，预后较经典型差。2.1.1.1 弥漫硬化型 多见于年轻女性病人，双侧或单侧甲状腺腺叶 弥漫性增大受累，具

18、有自身免疫性甲状腺炎的血清学特点。形态学特点常 见显著硬化，大量砂砾体，慢性淋巴细胞性甲状腺炎背景，肿瘤细胞巢常 呈实性，伴广泛鳞状化生，容易侵犯甲状腺内淋巴管及甲状腺外组织。分子检测RET重排常见,而BARF突变罕见。10% 15%的病例发生远处转 移，最常见转移至肺。无病生存期较短，但病死率与普通型无明显差别。2.1.1.2 高细胞亚型 230%癌细胞高度是宽度的23倍以上,有 丰富的嗜酸性胞质及典型的PTC核型特征，常呈单行或平行排列。常见于 年龄较大病人，侵袭性比经典型强，更容易发生甲状腺外侵犯及远处转移。 大多数病例有BRAF突变（60% 95% 柱状细胞亚型这种罕见亚型由假复层柱状

19、细胞构成，常缺乏典型的PTC核特征,偶可显示核下空泡及透明胞质，类似于子宫内膜癌 或肠型腺癌。部分病例免疫组化染色CDX2阳性。TTF1不同程度阳性。 预后可能与肿瘤大小、腺外扩散相关，而与类型本身无关。筛状-桑意样型这种亚型被认为是甲状腺癌的一种独特亚型，几乎只发生于女性，通常与家族性腺瘤性息肉病相关，具有APC基 因胚系突变，也可出现散发性病例。散发性病例通常为单发病灶，预后很 好，只需腺叶切除即可。而家族性常为多发病灶，并常可检查到结肠息肉 病，需进行APC基因检测。肿瘤通常包裹性病变，具有筛状、滤泡、乳 头、梁状、实性及桑其样结构等混合的生长方式。包膜/血管侵犯常见。筛 状结构的腔隙大

20、而不圆，缺乏腔内胶质。核并非特别透明。免疫染色TTF1 常斑驳阳性。TG局灶或弱阳性。0联蛋白显示特征性核阳性。桑甚样结构 表达广谱CK,但不表达p63、TG、TTF1、ER、0联蛋白和CK19。2.1.1.5 靴钉型 PTC的罕见亚型，具有侵袭性行为且预后相对较差。 诊断要求至少30%的肿瘤细胞呈现靴钉样微乳头状特征。出现少量的靴钉 样微乳头状结构也有重要意义，应在病理报告中注明。与经典型PTC相比， 靴钉型PTC常出现腺外扩散、淋巴结转移或远处转移，对放射性碘治疗反 应差，因此，病死率增加。分子检测BARF突变为主。2.1.2 FTC及其亚型FTC是甲状腺滤泡细胞来源的恶性肿瘤，缺乏乳头状

21、癌核型特征，通常有包膜，呈浸润性生长方式。发病率6%10%。 亚型包括：（1 ）滤泡癌，微小浸润型（仅包膜侵犯）o （2）滤泡癌，包膜 内血管浸润型。（3 ）滤泡癌，广泛浸润型。FTC淋巴结转移较PTC少见而 易发生远处转移。FTC常见的基因突变包括RAS点突变，PAX8-PPARG 融合、TERT启动子突变等,BRAF突变和RET融合不常见。Hurthle细胞肿瘤是一类具有75%以上嗜酸细胞的滤泡性肿瘤。 通常有包膜，也是滤泡细胞来源，可归入FTC或独立成为一种类型，较为 少见。良恶性诊断标准与FTC相同。嗜酸细胞癌中BRAF突变、RET融合 和RAS突变发生率较低。可分为Hurthle细胞

22、腺瘤（嗜酸细胞腺瘤）和 Hiirthle细胞癌（嗜酸细胞癌工MTC及其亚型MTC是甲状腺滤泡旁细胞（滤泡旁细胞）来源的恶性肿瘤。发病率2%3% ,分为散发性和家族性，散发性约占全部髓样癌的70%好发于5060岁年龄段家族性发病年龄轻约占30% , 查。但有如下病史，属于罹患甲状腺癌的高危人群，尽早进行筛查:(1) 童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史；(2)全身放射治疗史;(3 )DTC、MTC 或多发性内分泌腺瘤病(multiple endocrine neoplasia , MEN)II型、家族性多发性息肉病、某些甲状腺癌综合征(如多发性错构 瘤综合征、卡尼综合征、维尔纳综合征和加德

23、纳综合征等)的既往史或家 族史。1.2临床表现症状大多数甲状腺结节病人没有临床症状。通常在体检时通过甲状腺触诊和颈部超声检查发现。甲状腺结节多为良性，恶性肿瘤占 5%10%o合并甲状腺功能亢进或减退时可出现相应的临床表现。甲状 腺良性结节或恶性肿瘤体积增大均可出现压迫症状，常可压迫气管、食管, 使气管、食管移位。恶性肿瘤局部侵犯周围器官结构，还可出现声音嘶哑、 吞咽困难、咯血、呼吸困难等症状。颈淋巴结转移可表现为侧颈部肿块。MTC肿瘤细胞分泌降钙素和5-羟色胺等活性物质，可引起腹泻、心悸、 面色潮红等症状。122 体征甲状腺癌病人体征主要为甲状腺肿大或结节，结节形状 不规则、与周围组织粘连固定

24、,并逐渐增大，质地硬，边界不清，初起可 随吞咽运动上下移动，后期多不能移动。若伴颈部淋巴结转移，可触诊颈 部淋巴结肿大。压迫或侵犯交感神经可引起霍纳综合征。是常染色体显性遗传疾病。MENU型，包括ITA、UB型和家族性髓样癌， 目前，家族性髓样癌被认为是MENUA型的疾病谱。血清降钙素的水平与肿瘤负荷相关，但也有 1 %的病例为非分 泌性的。血清CEA的检查是髓样癌随诊过程中的重要指标，尤其是在降钙 素低水平时，更有意义。MTC镜下形态多样，可以与任何甲状腺恶性肿瘤相似，典型结构 为实性、分叶、管状或岛状。肿瘤细胞体积变化较大，可以是圆形、多角 形、浆细胞样或梭形。细胞核低-中度异型，核分裂活

25、性相对较低。亚型根据细胞和结构特征分为不同类型，包括乳头型/假乳头型、 滤泡型（管状/腺样梭形细胞型、巨细胞型、透明细胞型、嗜酸细胞型、 黑色素型、鳞状亚型、副节瘤样型、血管肉瘤样型、小细胞型、包膜内甲 状腺髓样癌等。免疫组化指标：可以表达降钙素、神经内分泌标记物（CD56、 突触素、嗜铭素A TTF-1、PAX8和CEA等;不表达TG。2.1.4 PDTC和ATCPDTC是显示有限的滤泡细胞分化的恶性肿瘤,在形态和生物学行为上介于DTC和ATC之间。主要的组织学形态有岛状、 梁状和实性,核分裂像易见，大片坏死可导致残留肿瘤细胞呈血管外皮瘤 样聚集在血管周围。PDTC可以同时伴有不同比例的分化

26、型癌成分，但有 研究结果显示即使出现10%的PDTC成分也伴随着侵袭性行为和对预后 的不良影响。PDTC的Ki-67指数通常在10% 30%, BCL2、CyclinDI 通常阳性，p53、p21和p27灶状阳性。鉴别诊断主要包括MTC、甲状 旁腺癌和转移到甲状腺的癌。ATC是由未分化的甲状腺滤泡细胞构成的高度侵袭性恶性肿瘤。 典型症状为迅速增大、质硬、固定的颈部包块伴广泛侵犯周围组织，30% 40%病人伴有远处转移如肺、骨和脑。主要的组织学形态有肉瘤样、瘤巨 细胞样和上皮样，以上形态可单独或不同比例混合出现，也可以出现灶状 的鳞状分化或异源性分化；通常伴有坏死、多量的核分裂像和血管侵犯。 免

27、疫组化：TTF1和TG通常阴性,PAX8约一半病例阳性，CK可以在上 皮样分化区域阳性，LCA、肌源性标记和黑色素瘤标记等主要用于排除性 诊断。鉴别诊断：其他类型高度恶性肿瘤如肌源性肉瘤、恶性黑色素瘤和 大细胞淋巴瘤等。非滤泡和滤泡旁细胞来源的高度恶性的甲状腺原发肿瘤一般也 归为ATC范畴，例如鳞状细胞癌、肉瘤、黏液表皮样癌等。2.2甲状腺癌的分期AJCC分期根据术前评估（病史、查体、辅助检查）可确立临床分期（cTNM1根据术后病理结果可获得病理分期（pTNM工甲状腺癌的预后相关因素 肿瘤的一些特点将影响肿瘤预后。 比较重要的因素包括组织类型、原发肿瘤大小、腺体外侵犯、血管浸润、 BRAF突变

28、、远处转移等。2.2.1.1 组织类型 PTC病人的生存率总体较好，但肿瘤病死率在特 定的亚类型之间有较大差别。其中，高细胞型、鞋钉型、柱状细胞型和实 性型为侵袭性亚型。FTC的典型特征是有包膜的孤立肿瘤，比PTC更有侵袭性。FTC 通常有微滤泡结构，由于滤泡细胞浸润至包膜或血管而诊断为癌，浸润至 血管者预后比浸润包膜者更差。高侵袭性FTC不多见，术中常可见其侵袭 周围组织及血管。约80%的高侵袭性FTC会发生远处转移，可导致约20% 的病人在确诊后几年内死亡。预后不佳与诊断时病人年龄大、肿瘤分期高、 肿瘤体积大密切相关。PTC与FTC预后相似，如果肿瘤局限于甲状腺内、直径 1 cm 或微转移

29、，两者都有较好的预后。如果出现远处转移、高侵袭，则预后差。222.2 原发肿瘤大小乳头状癌直径 1 cm ,称为微小癌,通常为 体检发现，致死率几乎为0,复发风险也很低。但微小癌并非均为复发风 险低的肿瘤。例如，约20%的多灶性微小癌出现颈淋巴结转移，也有远处 转移的风险。肿瘤原发灶大小与预后、病死率相关。有研究结果表明，原发肿 瘤最大径1.5 cm的DTC出现远处转移可能性较小，而较大肿瘤（ 1.5 cm ）30年内复发率约33%。最大径 1.5 cm的DTC 30年病死率为0.4% , 而较大肿瘤（1.5 cm）为7%。222.3 局部侵犯 约10%的DTC侵犯周围器官/结构，局部复发率

30、约为无侵袭性的肿瘤的2倍。侵袭性癌病人病死率也升高，约1/3的病人 死亡。222.4 淋巴结转移 区域淋巴结转移对预后的作用有争议。有证据 支持区域淋巴结转移不影响复发和生存率。也有证据支持淋巴结转移是局 部复发和癌相关病死率的高危因素之一。淋巴结转移与远处转移有一定相 关性，尤其是那些双侧颈淋巴结转移，或淋巴结包膜外侵犯，或纵隔淋巴 结转移。222.5 远处转移 对于DTC,远处转移是导致死亡的主要原因。约 10%的PTC、25%的FTC会出现远处转移。远处转移在嗜酸细胞腺癌和年 龄 40岁的病人中发现率更高（35% I远处转移最常见的位置是肺,其 次为骨、肝、脑等。远处转移使预后变差。2.

31、23 DTC的复发风险分层DTC总体预后较好，病死率比较低。但疾病复发率根据临床病理特点不同而有较大差异。根据术中病理特征如 病灶残留、肿瘤大小与数目、病理亚型、包膜血管侵犯、淋巴结转移与外 侵、术后TSH刺激后Tg水平（sTg 分子病理特征等因素将病人复发风 险分为低、中、高危3层（表7 ）。对于高危组DTC强烈建议术后行辅助 治疗；中危组可考虑行辅助治疗；低危组一般不行1311甲状腺清除治疗， 但应考虑内分泌治疗。3甲状腺癌的外科治疗和常见并发症甲状腺癌的外科治疗3.1.1 治疗原则 DTC的治疗以外科治疗为主，辅以术后内分泌治疗、 放射性核素治疗，某些情况下需辅以放射治疗、靶向治疗。MT

32、C以外科治 疗为主，某些情况下需辅以放射治疗、靶向治疗。对于未分化癌，少数病 人有手术机会，部分病人行放疗、化疗可能有一定效果，但总体来说预后 很差、生存时间短。同时需要注意，肿瘤治疗的个体化很重要，每例病人 病情、诉求不同，临床诊治有一定灵活性。3.1.2 分化型甲状腺癌的外科治疗原发灶的处理 肿瘤T分期为T1、T2期的病变,多局限于 一侧腺叶，建议行患侧腺叶及峡部切除。对于部分有高危因素的病人，也 可行全甲状腺切除。这些高危因素包括：多灶癌、淋巴结转移、远处转移、 家族史、幼年电离辐射接触史等。一些考虑术后有必要行核素治疗的病例, 也可行全甲状腺切除。对于位于峡部的肿瘤，肿瘤较小者可行扩大

33、峡部切 除，肿瘤较大或伴有淋巴结转移者可考虑全甲状腺切除。T1期病变中有一部分属于低风险的微小乳头状癌。由于其进展相对比较缓慢，致死率比较低，除外科治疗外，也可考虑保守疗法，即采取 主动监测、密切随访的措施。可以采取密切观察措施的低风险微小乳头状 癌一般具有以下特征：(1 )原发肿瘤为单个病灶。(2 )原发灶最大直径 1 cmo ( 3 )原发灶的位置位于甲状腺腺体中央，而不是紧邻甲状腺被膜或气管。(4 )经过评检查评估尚无区域淋巴结转移表现。除了以上条件之外， 还应综合考虑病人有无幼年时期大剂量电离辐射接触史、甲状腺癌家族病 史、是否合并甲状腺功能亢进等具体因素。如果采取密切观察措施，一般

34、要求每6个月重新评估1次。如果评估发现原发肿瘤有进展(例如直径增 大23 mm，新出现肿瘤病灶，或出现临床可疑的转移性区域淋巴结等),应考虑停止保守治疗措施，进行外科治疗。T3期病变肿瘤较大或已侵犯甲状腺被膜外肌肉，建议行全甲状腺 切除。但对于一些较靠近甲状腺被膜的病灶，其本身可能不大，但是已经 侵犯被膜外肌肉，可以行患侧腺叶及峡部切除，同时切除受侵犯肌肉。具 体手术方案建议权衡手术获益和风险。T4期病变已经侵犯周围结构器官，一般建议全甲状腺切除。T4a 期病变在切除甲状腺的同时需要切除受累的部分结构器官，如部分喉（甚 至全喉）、部分气管、下咽和部分食管等，并需要准备一定的修复方案。T4b期病

35、变一般认为属于不可手术切除，但需根据具体情况判断有无手术 机会，可能需要血管外科、骨科、神经外科等多学科协作。但总体而言, T4b期病变很难完全切除，预后不佳，手术风险较大，术后并发症较多。 是否手术治疗需要仔细评估病情，重点考虑病人能否从手术中获益。有时, 姑息性的减状治疗是必须的，例如气管切开缓解呼吸困难等。3.1.2.1 区域淋巴结的处理 中央区淋巴结（VI区）：cN1 a期应清扫 患侧中央区。如果为一侧病变的话，中央区清扫范围建议包括患侧气管食 管沟及气管前。喉前区也是中央区清扫的一部分，但喉前淋巴结转移的病 例不多见，可个体化处理。对于cNO期的病人,如有高危因素（如T3 T4期病变

36、、多灶癌、家族史、幼年电离辐射接触史等），可考虑行中央区 清扫。对于cNO期的低危病人（不伴有高危因素），可个体化处理。中央 区清扫的范围，下界为无名动脉上缘水平，上界为舌骨水平，外侧界为颈 总动脉内侧缘，包括气管前。右侧气管食管沟需注意喉返神经所在水平深 面的淋巴脂肪组织。中央区清扫需要注意保护喉返神经，同时尽可能保护 甲状旁腺及其血供，如无法原位保留甲状旁腺则应行甲状旁腺自体移植。侧颈部淋巴结处理（I V区）：DTC侧颈部淋巴结转移最多见 于患侧m、IV区，其次为口区、V区、工区较少见。侧颈淋巴结清扫建议 行治疗性清扫，即术前评估或术中冰冻病理学检查证实为N1b期时行侧 颈淋巴结清扫。建议

37、侧颈淋巴结清扫的范围包括口、印、IV、VB区，最 小范围是HA、m、IV区。I区不需要常规清扫。咽旁淋巴结、上纵隔淋巴结等特殊部位淋巴结在影像学考虑有转 移时建议同期手术切除。3.1.3 MTC的外科治疗 对于MTC,建议行全甲状腺切除。如为腺 叶切除后确诊的MTC,建议补充甲状腺全切除。个别情况下，偶然发现的 散发性微小病灶MTC腺叶切除后，也可考虑密切观察。MTC较易出现颈部淋巴结转移，大部分病人就诊时已伴有淋巴结 转移，切除原发灶同时还需行颈部淋巴结清扫术（中央区或颈侧区），清 扫范围除临床评估外，还需参考血清降钙素水平。MTC的手术治疗宜比 DTC手术略激进一些，追求彻底切除。部分MT

38、C属于遗传性髓样癌，可通过检测体细胞RET基因突变 诊断。这部分病人宜行全甲状腺切除及颈淋巴结清扫。若为MENII型病 人，应注意评估全身情况。如合并嗜铭细胞瘤等，需要先处理后再考虑甲 状腺手术。3.1.4 未分化癌外科治疗少数未分化癌病人就诊时肿瘤较小，可能 有手术机会。多数未分化癌病人就诊时颈部肿物已较大，且病情进展迅速, 无手术机会。肿瘤压迫气管引起呼吸困难时可考虑行气管切开术。3.1.5 围手术期治疗 甲状腺癌术后除常规补液之外，为减轻神经水 肿，可给予地塞米松、神经营养类药物辅助治疗。全甲状腺切除的病人术 后注意复查甲状旁腺素、血钙，有低钙症状者注意补充钙剂，能进食后及 时给予口服维

39、生素D及钙制剂。一侧喉返神经损伤的病人急性期常有进食 进水呛咳，对于一些高龄病人有必要时可予鼻饲，以减少吸入性肺炎的发 生。必要时在床旁置气管切开器械包备用。双侧喉返神经损伤的病人一般 术中即行气管切开，带气管套管，术后注意气管切开口的护理。行颈部淋 巴结清扫的病人，术后注意颈肩部的功能锻炼。术后应根据病理分期及危 险分层制定辅助治疗方案，并告知病人。3.2 常见的术后并发症 手术并发症是外科治疗疾病过程中发生的 与手术相关的其他病症，这些病症有一定的发生率，并不是可以完全避免 的。3.2.1 出血甲状腺癌术后出血的发生率为1 % 2% ,多见于术后24 h以内。主要表现为引流量增多，呈血性，

40、颈部肿胀，病人自觉呼吸困 难。如果弓I流量 100 mL/h，考虑存在活动性出血，应及时行清创止血。 病人出现呼吸窘迫时应首先控制气道，急诊情况下可床旁打开切口，首先 缓解血肿对气管的压迫。甲状腺癌术后出血的危险因素包括合并高血压、 病人服用抗凝药物或阿司匹林等。3.2.2 喉返神经损伤、喉上神经损伤 甲状腺手术喉返神经损伤的发 生率文献报道为0.3% 15.4%。喉返神经损伤的常见原因有肿瘤粘连或侵 犯神经、手术操作的原因等。如果肿瘤侵犯喉返神经，可根据情况行肿瘤 削除或一并切除神经。如果切除神经，建议有条件时行一期神经移植或修 复。一侧喉返神经损伤，术后同侧声带麻痹，出现声音嘶哑、饮水呛咳

41、。 手术操作本身可能损伤喉返神经，这种情况并不能完全避免。双侧喉返神 经损伤，术后可出现呼吸困难，危及生命，手术同期应行气管切开术，保 证气道通畅。喉上神经损伤，病人术后声音变低沉。术中处理甲状腺上动 静脉时应注意紧贴甲状腺腺体精细解剖，可减少喉上神经损伤的概率。术中神经监测(intraoperative neuromonitoring , IONM )技 术可帮助术中定位喉返神经，可在下标本后检测喉返神经的功能，如有神 经损伤还可帮助定位损伤的节段。对二次手术、巨大甲状腺肿物等情况、 术前已有一侧神经麻痹等情况,建议有条件时使用IONMo沿被膜精细解剖、术中显露喉返神经、合理应用能量器械、规

42、范 使用IONM可以减少神经损伤的概率。323 甲状旁腺功能减退 术后永久性的甲状旁腺功能减退发生率 为2%15% ,多见于全甲状腺切除后。主要表现为术后低钙血症，病人 出现手足发麻感、口周发麻感或手足搐搦，给予静脉滴注钙剂可缓解。对 于暂时性甲状旁腺功能减退，可给予钙剂缓解症状，必要时加用骨化三醇。1.23侵犯和转移局部侵犯 甲状腺癌局部可侵犯喉返神经、气管、食管、环 状软骨及喉，甚至可向椎前组织侵犯，向外侧可侵犯至颈鞘内的颈内静脉、 迷走神经或颈总动脉。1.1.1.1 区域淋巴结转移 PTC易早期发生区域淋巴转移,大部分 PTC病人在确诊时已存在颈淋巴结转移。PTC淋巴结转移常见原发灶同侧

43、、 沿淋巴引流路径逐站转移，其淋巴引流一般首先至气管旁淋巴结，然后引 流至颈内静脉淋巴结链（口 IV区）和颈后区淋巴结（V区），或沿气管 旁向下至上纵隔。VI区为最常见转移部位，随后依次为颈m、IV、n、v 区。ptc发生颈侧区淋巴结转移时以多区转移为主，仅单区转移较少见。I区淋巴结转移少见（3%工罕见的淋巴结转移部位有咽后/咽旁、腮腺 内、腋窝等。1.1.1.2 远处转移 肺部是甲状腺癌常见的远处转移器官，甲状腺癌 也可出现骨、肝、颅内等部位转移。甲状腺滤泡癌、分化差的甲状腺癌、 未分化癌出现远处转移的风险较大。1.2.4 常见并发症 大部分甲状腺癌是DTC,生长相对较缓慢，严重 并发症少见

44、。可因侵犯喉返神经、气管等周围器官引起声音嘶哑、呼吸困 难、咯血等。MTC病人顽固性腹泻，可致电解质紊乱。ATC进展迅速， 为减轻病人术后症状，可考虑预防性给药。永久性甲状旁腺功能减退者， 需要终生补充钙剂及维生素D类药物。术中注意沿被膜的精细解剖，原位 保留甲状旁腺时注意保护其血供，无法原位保留的甲状旁腺建议自体移植。 一些染色技术可辅助术中辨别甲状旁腺，如纳米碳负显影等。3.2.4 感染 甲状腺手术多为I类切口，少部分涉及喉、气管、食管 的为口类切口。甲状腺术后切口感染的发生率为1% 2%。切口感染的危 险因素包括癌症、糖尿病、免疫功能低下等。切口感染的表现包括发热、 引流液浑浊、切口红肿

45、渗液、皮温升高、局部疼痛伴压痛等。怀疑切口感 染，应及时给予抗生素治疗，有脓肿积液的，应开放切口换药。浅表切口 感染较易发现，深部切口感染常不易早期发现，可结合超声判断切口深部 的积液。极少数病人可因感染引起颈部大血管破裂出血，危及生命。325 淋巴漏 常见于颈部淋巴结清扫后，表现为引流量持续较多， 每日可达5001000 mL,甚至更多，多呈乳白色不透明液，也称为乳糜 漏。长时间淋巴漏可致容量下降、电解质紊乱、低蛋白血症等。出现淋巴 漏后，应保持引流通畅。首先可采取保守治疗，一般需禁食，给予肠外营 养，数日后引流液可由乳白色逐渐变为淡黄色清亮液体，引流量也会逐渐 减少。如果保守治疗1 2周无

46、明显效果，则应考虑手术治疗。手术可选 择颈部胸导管结扎、颈部转移组织瓣封堵漏口，或者选择胸腔镜下结扎胸 导管。3.2.6 局部积液（血清肿）甲状腺术后局部积液的发生率为1 %6%o手术范围越大其发生率越高，主要与术后残留死腔相关。术区留置 引流管有助于减少局部积液形成。治疗包括密切观察、多次针吸积液以及 负压引流。3.2.7 其他少见并发症 甲状腺手术还可引起一些其他的并发症，但 是发生率低，如气胸(颈根部手术致胸膜破裂引起)、霍纳综合征(颈部 交感神经链损伤)、舌下神经损伤引起伸舌偏斜、面神经下颌缘支损伤引 起口角歪斜等。4 DTC的1311治疗DTC术后死亡危险分层及复发危险分层 2009

47、年美国甲状腺学 会(ATA )指南首次提出复发风险分层的概念，并于2015年版ATA指南 进行了更新。该复发风险分层以术中病理特征如病灶残留程度、肿瘤大小、 病理亚型、包膜侵犯、血管侵犯程度、淋巴结转移特征、分子病理特征及 TSH刺激后(TSH 30 mU/L ) Tg ( sTg )水平和1311治疗后全身扫描 (post-treatment whole body scan , Rx-WBS )等权重因素将病人的复 发风险分为低、中、高危3层。利用这一分层系统指导是否对DTC病人 进行1311治疗。4.1.1 低复发风险 PTC,符合以下全部：无远处转移；所有肉眼所 见肿瘤均被彻底切除；肿瘤

48、未侵犯周围组织；肿瘤不是侵袭性的组织学亚 型及未侵犯血管；若行1311治疗后全身显像，未见甲状腺床外摄碘转移 灶显影；合并少量淋巴结转移（如cNO期，但是病理检查发现45枚微小 转移淋巴结，即转移灶最大直径均 0.2 cm ；腺体内的滤泡亚型甲状腺乳 头状癌；腺体内的分化型甲状腺滤泡癌合并被膜侵犯及伴或不伴轻微血管 侵犯（4处）；甲状腺内微小乳头状癌不论是否多灶、是否伴有BRAF V600E阳性，都属于低风险分层。4.1.2 中风险分层 符合以下任1项:镜下见肿瘤侵犯甲状腺外软组 织；侵袭性组织学表现（如高细胞、靴钉样、柱状细胞癌等）半血管侵 犯的甲状腺乳头状癌；若行1311治疗后全身显像，可

49、见颈部摄碘转移灶 显影；淋巴结转移（cN1 ,病理检查发现 5枚转移淋巴结，转移灶最大 直径均3cm ; BRAF V600E突变阳性的甲状腺腺内乳头状癌（直径1 4 cm）; BRAF V600E突变阳性的多灶的甲状腺微小癌合并腺外浸润。4.1.3 高风险分层 符合以下任1项：明显的腺外浸润；癌未完整切 除；证实存在远处转移；术后高Tg水平提示远处转移者；合并较大淋巴 结转移（任何淋巴结转移灶直径2 3 cm ）;甲状腺滤泡癌广泛侵犯血管（ 4处血管侵犯X1311治疗指征 （1 ）2015年版ATA指南对高危复发危险分层 病人强烈推荐1311治疗。（2 ）对中危分层病人可考虑1311治疗，但其中 有镜