医院感染监测规范方案.docx

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1、I院感染监测标准一、范围本标准规定了医院感染监测的管理与要求、监测方法及医 院感染监测质量保证。本标准适用于医院和妇幼保健院。有住 院床位的其他医疗机构参照执行。二、术语和定义一医院感染监测长期、系统、连续地收集、分析医院感染在一定人群中的 发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反响给有关部 门和科室，为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据。二）患者日医院感染发病率是一种累计暴露时间内的发 病密度，指单位住院时间内住院患者新发医院感染的频率，单 位住院时间通常用1000个患者住院日表示。【三）全院综合性监测连续不断地对所有临床科室的全部 住院患者和医务人员进展医院感染及其有关不安全因素的

2、监 测。四）目标性监测针对高危人群、高发感染部位等开展的 医院感染及其不安全因素的监测，如重症监护病房医院感染监 测、新生儿病房医院感染监测、手术部位感染监测、抗菌药物 临床应用与细菌耐药性监测等。预防性使用抗菌药物构成比=预防性使用抗菌药物患者数/总的使用抗菌药物患者数X 100%6.门诊处方抗菌药物使用率门诊处方抗菌药物使用率=使用抗菌药物处方数/调查处方 数又100%六）总结和反响抗菌药物调查资料应及时进展总结和反响，对抗菌药物临 床应用中存在的问题，提出解决方法，实施后再进展评价。2017年民乐县妇幼保健院感染监测方案监测类型监测内容监测方法监测对象监测时间监测人员全院综合性 监测医院

3、感染病例 监测利用监测系 统搜集卡片所有住院病 人每天临床医生、院感 科监测护士医院感染漏报 率监测利用监测系 统筛查所有住院病 人每天筛 查、每月 汇总医院感染流行 爆发不良时间 监测利用信息系 统结合微生 物室监测结 果所有住院病 人随时临床医生、院感 科监测护士环境卫生学、 手表、物表、 使用中消毒液 微生物的监测细菌培养医院各类环 境每季度院感科监测护士 与细菌室医师使用中的消毒 剂、灭菌剂浓 度监测测试卡或试 纸临床科室每天科室管理护士消毒后医疗用 品监测细菌培养抽检每季度院感科监测护士职业暴露监测主动上报医务人员随时院感科主管人紫外线消毒灯 管监测检测仪使用科室每半年院感科监测护士

4、现患率调查看病历、床 边询问所有住院病 人某一天临床主管医师及 院感科人员血液净化监测 系统细菌培养血透室每月或每 季度抽检院感科监测护士手卫生依从 性、正确率监 测追踪查看所有医务人 员每月院感科管理人员目标性监测病原体、多重 耐药菌监测细菌室检验 报告感染病人每天细菌室工作人员 及院感科监测护 土MDRO发现率细菌室检验 报告感染病人每月院感科监测护士MDRO检出率细菌室检验 报告感染病人每月院感科监测护士ICU目标性监 测科室填报日 志科内所有病 人每天临床医师和院感 科监测护士新生儿室目标 性监测科室填报日 志科内所有病 人每天临床医师和院感 科监测护士血液透析室目 标性监测科室填报日

5、 志科内所有病 人每天临床医师和院感 科监测护士手术部位感染 的目标性监测感染信息系 统及医师上 报所有手术病 人每天临床医师和院感 科监测护士抗菌药物使用感染信息系所有住院病每月院感科监测护士率监测统统计人I类切口预防 使用抗菌药物 监测感染信息系 统统计I类切口手 术患者每月院感科监测护士抗菌药物使用 患者中标本送 检率监测微生物室收 检数所有使用抗 菌药物患者每月微生物室人员及 院感科护士医院感染病例 标本送检率监 测微生物室数 据统计所有感染病 例每月院感科监测护士植入手术患者 感染监测科室填报植入手术患 者每月临床医师和院感 科监测护士介入治疗患者a 上二 LL llA- .Wil科

6、室填报所有介入治e 4z.每月临床医师和院感 肉 llA- .Kill 伊 士医院感染专职人员和监测设施配备管理一、医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定医院设置标准。（一）根据卫生部？临床技术操作标准?？临床诊疗指南？临 床路径管理指导原那么试行？和卫生部各病种临床路 径，遵循循证医学原那么，结合本院实际筛选病种，制定本院 临床路径实施方案。二）根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实 际，制定实施方案。三）医院有诊疗指南、操作标准以及相关质量管理方 案。（四根据卫生部下发的？临床护理实践指南？及相关标 准、标准制定本院护理工作标准、标准。并有专门部门和人员 对诊疗

7、标准、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分 析，及时反响，改进。二、医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目 标性监测、全院综合性监测。一）医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求。（二有医院监测方案，有目标性监测、全院综合性监 测，监测的目录/清单范围符合？医院感染监测标准?要求。（三）每年开展现患病率调查，调查方法标准。（四）科室能按照制度和流程要求，监测？医院感染监测标 准？要求的全部工程，并有记录。五医院感染监控覆盖全部医院感染监测工程及不同标 本类型。医院感染监测方案为了保护住院患者和医务人员的安康，减少医院感染的发 生、防止医院感染爆发 事件的发生，根据？医院感染监测标

8、 准？、？医疗机构消毒技术标准？、？医院感染管 理方法？的有 关规定，结合本院工作实际，制定2017年医院感染监测工作方 案。一、监测内容与工程一）医院感染病例监测管理1 .医院感染病例发现、登记报告的监控管理。2 .加强医务人员对医院感染防控相关知识培训和督查执 行。3 .病历监测(1)开展前瞻性监测定期下病区对重点病人整个治疗过程 的随访，密切观察院内感染发生情况。(2)回忆性调查定期到病案室逐份查阅出院病历，防止漏 报。漏报率W20%；出院病历调查率三10%o二现患率调查：在本年度根据医院感染发病情况，方 案在11月份进展全院住院患者医院感染现患率调查。由感染管 理科主持，各科共同参与，

9、规定统一时间，制定统一表格，按 照统一标准进展全院住院患者医院感染现患率调查，了解在同 一个时间点全院各科现患率，部位感染率。从而掌握全院及不 同科室医院感染基本状况和医院感染高发科室、高发部位， 对高发科室和高发部位查找不安全因素，制定和采取预防控制 措施。实查率三96%。三.消毒灭菌效果监测.使用中消毒液临床科室等)。1 .压力蒸汽灭菌：生物监测。2 .紫外线灯：紫外线强度监测。3 .监测工程：染菌量及有效浓度。四环境卫生学监测1 .空气监测手术室、产房、产科治疗室、妇产科门诊人 流室、五官科、口腔科、换药室、治疗室、急诊。监测工程： 细菌菌落总数。2 .物体外表，监测工程：细菌菌落总数。

10、3 .医护人员手卫生监测。（五）目标性监测1 .留置导尿管相关泌尿道感染目标性监测 对留置导尿管2 天以上的患者进展泌尿道感染目标性监测。以评估和了解患 者 病情和感染情况，应对留置尿管病人每日评估，及时拔管，尽 量缩短留置尿管天数，减少感染的发生。2 .手术部位感染目标性监测为了进一步了解手术患者的 手术部位感染率；及时发现不安全因素，积极进展干预；有效 地评价控制效果，降低手术部位感染，进展了阑尾切除术 手术部位感染监测：对每个手术患者监测数据进展统计分析， 计算手术部位感染率，与医师、科室感控护士共同分析原因以 便进展改进，预防并降低手术切口感染。二、监测频次和时间一对医院感染病例的发现

11、、登记、报告工作不定时监 视检查。二环境卫生学监测每月一次。三）对使用中的消毒液染菌量监测每月一次；对使用中 的消毒液有效浓度监测每月一次和不定时监测。四紫外线灯的辐射强度监测每半年一次。五）压力蒸汽灭菌生物监测每月一次。对以上监测结果 进展反响，提出整改措施。导管相关性血流感染预防控制措施一、置管时一）深静脉置管时应遵守最大限度的无菌屏障要求，插 管部位应铺大无菌单；【二）操作人员应戴帽子、口罩。【三）认真执行手消毒程序，戴无菌手套，插管过程中手 套意外破损应立即更换；四皮肤消毒程序：1.75%酒精自穿刺点环形消毒皮肤,消毒面积直径15- 20cmo2 .使用吉尔碘从穿刺中心点环形消毒2遍，

12、中间间隔30-60 秒。3 .插管过程中严格遵循无菌操作技术；使用的医疗器械以 及各种敷料必须到达灭菌水平，接触病人的麻醉用品应当一人 一用一灭菌；.应首选锁骨下静脉，尽量防止使用股静脉；4 .患有病肿、湿疹等皮肤病，患感冒等呼吸道疾病，感染 或携带有MRSA或其它耐药菌的工作人员，在未治愈前不应进展 插管操作。二、插管后【一）用无菌透明专用贴膜或无菌纱布敷料覆盖穿刺点;但多汗、渗血明显患者宜选无菌纱布。二）定期更换穿刺点覆盖的敷料，更换间隔时间：无菌 纱布为2d,专用贴膜可至7d,但敷料出现潮湿、松动、沾污时 应立即更换；（三）接触导管接口或更换敷料时，须进展严格的手卫 生，并戴手套，但不能

13、以手套代替洗手。四）保持导管连接端头清洁，输液或注射药物时，严格 消毒，输液完毕，消毒后使用无菌瓶口贴保护接头，有血迹等 污染应立即更换。五）病人洗澡或擦身时要注意对导管的保护，不要把导 管浸入水中；六输液管更换不宜过频，但在输血及输入血制品、脂 肪乳剂后或停顿输液时应及时更换；1七）对无菌操作不严的紧急置管，应在48h内更换导 管，选择另一穿刺点；八）疑心导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为 预防感染而定期更换导管；九）每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。三、培训与管理一）置管人员和导管维护人员应持续承受导管相关操作 和感染预防相关知识的培训，并熟练掌握相关操作技能，严格 遵循无菌操

14、作原那么；（二）开展导管相关血流感染目标性监测，定期公布CR- BSI的发生率。四、循证医学不推荐的预防措施一）不提倡常规对拔出的导管尖端进展细菌培养，除非 疑心有CR-BSI；二不要在穿刺部位局部涂含抗菌药物的药膏；三不要常规使用抗感染药物封管来预防CR-BSI；四不推荐通过全身用抗菌药物预防CR-BSI；呼吸机相关肺炎感染监测登记表一、 基本资料科室 姓名 性别 年龄床号住院号入院日期：年 月日 出院日期：年 月日入院诊断：二、监测资料上呼吸机时间：年 月日 脱呼吸机时间：年 月日使用呼吸机的方式：口面罩 口插管 口切口抗菌药物使用种类、用法、时间：药名：剂量： 途径： 起止时间：药名：剂

15、量：途径：起止时间:药名：剂量：途径：起止时间:药名：剂量：途径：起止时间:三、医院感染资料医院感染：是口否口 感染日期： 年 月 日感染时间：口使用呼吸机48h内 口使用呼吸机48h后易感因素：口糖尿病口抗生素口免疫抑制剂口营养不良口肿瘤 口手术 DWBC计数1. 5X109/L口其他（请注明：病原学检查：是口否口 送检日期 年 月曰标本名称：病原体：药敏结果：呼吸机相关肺炎感染监测评估表评估 日期上呼吸机必要 性评 估 人评估 日期上呼吸机必要 性评估人是否是否五）抗菌药物具杀菌或抑菌活性、主要供全身应用含 口服、肌肉注射、静脉注射、静脉滴注等，局部也可以用于局 部的各种抗生素、磺胺类、咪

16、哇类、硝咪嗖类、喳诺酮类、 吠喃类等化学药物。通常不包括抗寄生虫药物、抗病毒药物、 抗结核药物和局部使用抗菌药物等。六）抗菌药物使用率出院患者中使用抗菌药物的比率。（七抗菌药物使用剂量住院患者抗菌药物的每日使用 量。八规定日剂量频数（DDD频数为某一抗菌药物的总 消耗量除以该药的规定日剂量。三、监测的管理与要求一）医院应建设有效的医院感染监测与通报制度，及时 诊断医院感染病例，分析发生医院感染的不安全因素，采取针 对性的预防与控制措施。并应将医院感染监测控制质量纳入医 疗质量管理考核体系。二）医院应培养医院感染控制专职人员和临床医务人员 识别医院感染爆发的意识与能力。发生爆发时应分析感染源、

17、感染途径，采取有效的控制措施。（三）医院应建设医院感染报告制度，发生以下情况的医 院感染爆发，医疗机构应报告所在地的县区级地方人民政主管医生：责任护士：填表说明：1、凡使用呼吸机的病人均需填写本表。“医院感染资料由主管医生填写，其余内容由责任护士填写。2、如发生相关感染，除填写相应表格外，还应填写？医院 感染病例登记表？。如屡次进展病原学检查，表内填写最有临床 意义或首次检查结果，其它重要结果另附一张纸填写。3、药敏结果应包含曾经或正在使用的抗生素的药敏或耐药情况。4、从使用呼吸机第2天开场评估，在相应格内打“J。5、使用呼吸机48后及撤机后48小时内发生的感染，即可 诊断为“呼吸机相关性肺炎

18、。不管感染是否与使用呼吸机相 关，均需填写“医院感染病例登记表上报院感科。6、每月5日前，科室将上月出院病人的监测表交院感科。导尿管尿路感染的预防和措施导尿管相关尿路感染是医院感染中最常见的感染类型。导 尿管相关尿路感染的不安全因素包括患者方面和导尿管置入与 维护方面。患者方面的不安全因素主要包括：患者年龄、性别、 根基疾病、免疫力和其他安康状况等。导尿管置入与维护方面 的不安全因素主要包括：导尿管留置时间、导尿管置入方法、导 尿管护理质量和抗菌药物临床使用等。导尿管相关尿路感染方 式主要为逆行性感染。医疗机构和医务人员应当针对不安全因 素，加强导尿管相关尿路感染的预防与控制工作。一、管理要求

19、一）医疗机构应当健全规章制度，制定并落实预防与控 制导尿管相关尿路感染的工作标准和操作规程，明确相关部门 和人员职责。二）医务人员应当承受关于无菌技术、导尿操作、留置 导尿管的维护以及导尿管相关尿路感染预防的培训和教育，熟 练掌握相关操作规程。(三)医务人员应当评估患者发生导尿管相关尿路感染的 不安全因素，实施预防和控制导尿管相关尿路感染的工作措 施。四)医疗机构应当逐步开展导尿管相关尿路感染的目标 性监测，持续改进，有效降低感染率。1.置管前(1)严格掌握留置导尿管的适应征，防止不必要的留置导 尿。(2)仔细检查无菌导尿包，如导尿包过期、外包装破损、潮 湿，不应当使用。(3)根据患者年龄、性

20、别、尿道等情况选择适宜大小、材质 等的导尿管，最大限度降低尿道损伤和尿路感染。(4)对留置导尿管的患者，应当采用密闭式引流装置。(5)告知患者留置导尿管的目的，配合要点和置管后的本卷 须知。2 .置管时(1)医务人员要严格按照？医务人员手卫生标准？，认真洗手 后，戴无菌手套实施导尿术。(2)严格遵循无菌操作技术原那么留置导尿管，动作要轻 柔，防止损伤尿道粘膜。(3)正确铺无菌巾，防止污染尿道口，保持最大的无菌屏障。(4)充分消毒尿道口，防止污染。要使用适宜的消毒剂棉球 消毒尿道口及其周围皮肤粘膜，棉球不能重复使用。男性：先洗 净包皮及冠状沟，然后自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒。女 性：先按照由

21、上至下，由内向外的原那么清洗外阴，然后清洗并 消毒尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门。(5)导尿管插入深度适宜，插入后，向水囊注入10-15毫升 无菌水，轻拉尿管以确认尿管固定稳妥，不会脱出。(6)置管过程中，指导患者放松，协调配合，防止污染，如 尿管被污染应当重新更换尿管。3 .置管后(1)妥善固定尿管，防止打折、弯曲，保证集尿袋高度低于 膀胱水平，防止接触地面，防止逆行感染。(2)保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹 闭引流管，防止尿液逆流。(3)应当使用个人专用的收集容器及时清空集尿袋中尿液。 清空集尿袋中尿液时，要遵循无菌操作原那么，防止集尿袋的 出口触碰到收集容器

22、。(4)留取小量尿标本进展微生物病原学检测时，应当消毒导 尿管后，使用无菌注射器抽取标本送检。留取大量尿标本时(此法不能用于普通细菌和真菌学检查)，可以从集尿袋中采集，防 止翻开导尿管和集尿袋的接口。(5)不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进展膀胱冲 洗或灌注以预防尿路感染。(6)应当保持尿道口清洁，大便失禁的患者清洁后还应当进 展消毒。留置导尿管期间，应当每日清洁或冲洗尿道口。(7)患者沐浴或擦身时应当注意对导管的保护，不应当把导 管浸入水中。(8)长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。假设导尿 管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被 破坏时，应当立即更换导尿管。(9)

23、患者出现尿路感染时，应当及时更换导尿管，并留取尿 液进展微生物病原学检测。(10)每天评估留置导尿管的必要性，不需要时尽早拔除导 尿管，尽可能缩短留置导尿管时间。(11)对长期留置导尿管的患者，拔除导尿管时，应当训练 膀胱功能。(12)医护人员在维护导尿管时，要严格执行手卫生。手术部位感染目标性监测表科别：住院号：床号：姓名： 性别： 年龄：入院诊断：1.2.3.入院日期： 出院日期： 调查日期：填表人：手术详细情况：手术名称：手术日期：年 月曰 持续时间：手术类型：择期 急诊 麻醉类型：切口类型（清洁切口，清洁-污染切口，污染切口，感染切口）.手术医师：失血： ml 输血：ml术前外周WBC

24、计数：切口类型评分 分 ASA评分 分不安全因素评分感染科填分围术期抗菌药物使用情况术前术中术后抗菌药物用法用量开场时间停顿时间医院感染情况：医院感染诊断：1、2、医院感染日期：年 月日 手术部位出现：红肿热疼手术切口渗出物：脓性 血性 脂肪液化 其它病原学检查：是 否 标本名称：血尿痰 分泌物 送检日期：年 月 日 检查结果：阴性阳性 病原体名称：药敏试验：无 有转归：出院转科/转院死亡 出院后随访感染情况：有无 感染部位名称：病人联系 ：呼吸道感染的预防控制制度与措施一、预防控制制度一各科室应当制定并落实预防与控制下呼吸道感染的 工作标准，明确相关人员职责。二）加强对医务人员的培训和教育，

25、熟练掌握关于下呼 吸道感染的预防与控制措施。三）定期分析、评估患者发生下呼吸道感染的不安全因 素，实施预防和控制下呼吸道感染的相关工作措施。二、预防控制措施一感染病人与非感染病人应分开安置，同类感染病人 相对集中，特殊感染病人单独安置，并根据病原体、疾病的传 播途径采取相应的消毒隔离措施。二）保持病室环境清洁，定时开窗通风；总务部门定期 对空调通风系统进展清洗并到达相应的卫生学要求，预防军团 菌和曲霉菌污染。三）积极治疗根基疾病如糖尿病、COPD、血液病 等），严格掌握机械通气指征，尽量采用无创通气，限制插管 的留置时间。对建设人工气道的病人，应严格执行无菌技术操 作规程。四）重复使用的呼吸机

26、外置管路、雾化器等附件应到达 灭菌或高水平消毒；并做到一人一用一消毒或灭菌；呼吸机管 路防止频繁更换一般情况下每周更换1-2次，如有明显分泌 物污染那么应及时更换）；集水器应处于管路最低处，冷凝水 要及时倾倒，防止倒流入肺。五吸氧病人应加强呼吸道湿化，湿化瓶内应为无菌蒸 储水，应24小时更换。【六）注意口腔卫生，防止口咽局部泌物吸入。病情许可 时采取半卧位。控制进食速度和量，尽量防止使用H2受体阻滞 剂和制酸剂，及时去除声门下分泌物。七）保持呼吸道通畅，及时去除气道分泌物。定时翻身 拍背，以促进排痰。手术病人术前应戒烟，术后鼓励病人有效 咳嗽排痰，尽早起床活动，防止使用镇静剂。八医务人员接触病

27、人和操作前后应洗手或进展手消毒。诊疗护理操作时应戴口罩、帽子。接触病人血液、体液、分泌物时应戴手套。对可能发生血液、体液飞溅的操作时应戴防护面罩，必要时穿戴具有防渗透性能的隔离衣或围裙。九不宜常规使用抗菌药物预防肺部感染。十疑心患者发生下呼吸道感染时，应当尽快采取痰液 送微生物培养，发现多重耐药菌等特殊感染时立即报告感染管 理科。手术部位感染预防控制措施手术部位感染SSI是外科患者最常见的医院感染，包括 浅表切口感染、深部切口感染、器官腔隙感染。其不仅增加病 人痛苦，增加病人经济负担，延长住院时间，导致死亡率和再 次住院率明显高于未感染者。I类切口指手术野为人体无菌部 位，局部无炎症、无损伤，

28、也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生 殖道等人体与外界相通的器官。因感染后预后差，涉及心脑肾 肝等重要脏器，应引起医务人员的高度关注。为有效预防与控 制手术部位感染特别是I类切口感染，结合我院实际，特制定 以下措施：一、手术前患者准备一积极治疗原发疾病，特别是感染性疾病。二）控制感染不安全因素，提高患者的抵抗力。如纠正 低氧血症、低蛋白血症，控制血糖、鼓励病人戒烟等。三尽量缩短病人术前等待日。四）提倡手术前夜用抗菌药皂洗澡。五）采用正确的术前皮肤准备方法：1 .用消毒皂沐浴。2 .尽可能不除毛发，如果需除毛发尽可能在术前剪毛。3 .严格进展手术区皮肤消毒，注意消毒范围与顺序。4 .铺无菌巾之前应对手

29、术部位做标记，铺巾后不得移动无 菌巾。无菌巾力求枯燥，提倡使用防渗透材质的无菌巾。六对于肠道手术需要做肠道准备的患者，应口服抗菌 药物。二、手术工作人员准备一）进入手术室前应修剪指甲，除去各类手部饰品，不 可涂指甲油；二正确穿戴口罩、帽子、手术衣、无菌手套和标准的 外科刷手；三有感染的人员不得进入手术室，在未治愈前不应进 展手术操作。三、围手术期预防性抗菌药物的使用府卫生行政部门。报告包括初次报告和订正报告，订正报告应 在爆发终止后一周内完成。1 .医疗机构经调查证实发生以下情形时，应于12h内向所 在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地 疾病预防控制机构报告：5例以上的医院感

30、染爆发。由于医院感染爆发直接导致患者死亡。由于医院感染爆发导致3人以上人身损害后果。2 .医疗机构发生以下情形时，应按照？国家突发公共卫生事 件相关信息报告管理工作标准试行？的要求在2h内进展报 告：10例以上的医院感染爆发事件。发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染。可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。3 .医疗机构发生的医院感染和医院感染爆发属于法定传染 病的，还应当按照？中华民共和国传染病防治法?和？国家突发公 共卫生事件应急预案？的规定进展报告。4 .医院应制定切实可行的医院感染监测方案，如年方案、 季度方案等。监测方案内容主要包括人员、方法、对象、时间 等。5 .医院应按以下

31、要求开展医院感染监测:一）I类切:手术野无污染，通常不需预防用抗菌药 物，仅在以下情况时可考虑预防用药：1 .手术范围大、时间长、污染时机增加；2 .手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者， 如头颅手术、眼内手术等；.有植入物的手术，如骨折固定器植入等；3 .高龄或免疫缺陷者等高危人群。二需用抗菌药物预防感染者，在术前0.52小时内给 药，或麻醉开场时给药。手术时间超过3小时，或失血量大 （1500 ml）,可手术中给予第2剂，总的预防用药时间不超过 24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短（2小时） 的I类切口，术前用药一次即可。承受清洁-污染手术者的手术 时预防用药时间亦为

32、24小时，必要时延长至48小时。三围手术期预防性抗菌药物选用品种和本卷须知参照? 抗菌药物临床应用指导原那么？执行。四、手术中预防控制措施一）手术病人安置遵循感染性和非感染性分开的原那 么，如果选择同一手术室应该先非感染性后感染性手术。二）特殊感染病人如气性坏疽等）手术须安置在“特 殊感染手术间进展，医务人员严格控制操作人数，并执行隔 离预防技术的规定，手术完毕后对手术间进展终末消毒。三手术室温度22-25C,维持病人正常体温，必要时使 用温热盐水，保温垫进展保暖。四手术室至少保持换气15次/每小时，减少手术室内 空气中尘埃粒子和细菌浓度，如控制手术室内人员数量、保持 手术室出入门关闭状态、减

33、少人员出入、防止不必要的走动和 交谈。五正确消毒手术部位的皮肤六）严格执行无菌操作技术和手术规程，不断提高手术 技巧，保持有效的止血、最小的组织损失和异物存留以及消除 手术部位死腔，尽量缩短手术时间。七）手术过程中手套意外破损应立即更换。手术器械、 物品等如遇污染随时更换。八）糖尿病和血糖不稳定者应在围术期监测并采取措施 保持血糖稳定；九需引流的切口，首选闭式引流，根据病情尽早拔除 引流管。五、手术后的预防控制措施一）切口缝合后覆盖吸附能力较好的敷料，渗湿后立即 更换。对无敷料的开放性伤口不可用水冲洗。二）手术后2448h内须用敷料覆盖封闭的伤口，应严密 监视切口变化情况并及时报告给主管医生，

34、不提倡覆盖时间超 过 48h0三）换药应遵循“先清洁切口、再污染切口、最后感染 切口的次序，遵守无菌技术操作原那么。四在病程中须做好切口情况记录。做好术后护理，强 调正确的咳嗽方法和引流管的处理。五）严密观察有无手术部位感染征象和临床表现，并积 极防治。六严格执行手卫生标准六、其他预防控制措施一）临床发现外科手术部位感染病例，立即通过医院感 染报告系统报告，感染管理科根据情况适时进展流行病学调查 及采取控制措施。二）对局部科室局部手术进展手术部位感染（surgical site infection, SSI）目标性监测。三）对医务人员进展外科手术部位感染预防控制措施宣 教工作。导管相关血流感染

35、监测登记表科室姓名 性别年龄床号住院号入院日期： 年 月日 出院日期：年 月 日入院诊断:插管日期：年 月日 拔管日期： 年 月日插管部位：口锁骨下 口股 口颈外 口肘管型：置管原因:抗菌药物使用种类、用法、时间:药名: 药名: 药名: 药名:剂量： 途径:剂量： 途径:剂量： 途径:剂量： 途径:起止时间: 起止时间: 起止时间: 起止时间:医院感染：口是 口否 感染日期： 年 月日感染时间：口插管48h内 口插管48h后易感因素：口糖尿病口抗生素口免疫抑制剂口营养不良肿瘤 口手术IZZWBC计数1. 5X109/L口其他（请注明）：病原学检查：口是 口否 送检日期 年 月日标本名称:病原体

36、:药敏结果：导管相关血流感染监测评估表置管操主管医生：责任护士:评估 日期上呼吸机必要 性评 估 人评估 日期上呼吸机必要 性评估人是否日 7C否填表说明:1、凡使用深静脉置管的病人均需填写本表。“医院感染资 料由主管医生填写，其余内容由责任护士填写。2、如发生相关感染，除填写相应表格外，还应填写？医院 感染病例登记表？。如屡次进展病原学检查，表内填写最有临床 意义或首次检查结果，其它重要结果另附一张纸填写。3、药敏结果应包含曾经或正在使用的抗生素的药敏或耐药 情况。4、从置管第2天开场评估，在相应格内打。5、置管48后及拔管后48小时内发生的感染，即可诊断为 “导管相关血流感染。不管感染是否

37、与置管相关，均需填写 “医院感染病例登记表上报院感科。6、每月5日前，科室将上月出院病人的监测表交院感科。血管导管相关血流感染预防与控制制度一、建设控制血管导管相关血流感染的规章制度和技术操 作规程并落实；二、严格掌握留置血管内导管的指征，必须时使用，并尽 早拔除。一次性使用导管不得重复使用；三、医务人员应掌握有关血管内导管的使用、穿刺技术、 维护以及相关感染的控制方法，承受相关知识培训，严格执行 无菌技术操作规程。置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求。置管部位应当铺大无菌单（巾）；置管人员应当戴帽子、 口罩、无菌手套，穿无菌手术衣。四、严格执行？医务人员手卫生标准？。五、严格消毒穿刺部位的皮

38、肤。选择适宜的导管、静脉置 管穿刺点，成人中心静脉置管时，应当首选锁骨下静脉，尽量 防止使用颈静脉和股静脉。六、妥善固定导管，妥善处置穿刺部位皮肤，定期更换置 管穿刺点覆盖的敷料，保持局部皮肤清洁，当覆盖纱布或覆膜 变湿、污染时应及时更换；七、保持导管连接端口的清洁。输液管更换频率不宜过 勤，除非在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内或者停 顿输液后时才更换。八、当用生理盐水或肝素盐水进展常规冲管，预防导管内 血栓形成。九、开展导管相关性血流感染的监测发病率、病原菌及 其耐药性）、分析与反响。密切观察病情，一旦出现感染征 象，应立即拔除导管，严禁原位更换导管；十、积极治疗和处理患者原发感染

39、病灶。皮肤软组织感染预防控制措施一、教育患者注意个人卫生，保持皮肤清洁枯燥无汗液； 衣服和被服清洁枯燥、无皱褶，被汗液、尿液等浸湿时应及时更换；大小便失禁患者及时清洁局部皮肤，肛周可涂皮肤保护 剂，减少皮肤摩擦和刺激。二、积极治疗或纠正可引起皮肤软组织感染的疾病或不安 全因素。患有皮肤病者应积极治疗，防止抓破损伤；注意皮肤 出现的浅表伤口，及时处理体表软组织的损伤，防止继发感 染；有效控制糖尿病患者的血糖水平，提高机体抵抗力。三、指导患者加强营养，增强皮肤抵抗力，预防褥疮发 生。四、对昏迷、瘫痪、老年等患者定期检查受压部位皮肤， 防止局部皮肤长期受压；协助定时变换体位，23小时一次， 必要时缩

40、短变换体位的时间。尽量防止潮湿、摩擦及排泄物刺 激；因治疗需要不允许过多翻身者，应使用特殊床垫、器具防 止褥疮发生。五、新生儿护理应手法轻柔，更换尿布、内衣时要防止损 伤皮肤。尿布应柔软，勤于更换。保持婴儿皮肤枯燥，经常更 换体位，以防局部长期受压。做好产房和婴儿室的消毒隔离工 作，控制感染源。六、假设有局部水肿、皮肤微红或发白等情况应立即采取措施。七、认真执行无菌技术操作规程。腰穿、骨髓穿刺、活 检、关节穿刺、静脉输液等必须严格皮肤消毒；给患者换药时 应戴口罩、无菌手套。八、严格执行手卫生标准，接触患者前后认真洗手或使用 速干手消毒剂消毒。九、接触皮肤感染部位分泌物、脓液、血液及其污染物品

41、必须戴手套、脱手套后洗手。十、严格器械清洗、灭菌。被感染性分泌物、脓液、血液 污染的诊疗器械，应先彻底清洗干净，再进展消毒或灭菌十一、严格环境消毒。被感染性分泌物、脓液、血液污染 后的环境，应用含有效氯500mg/L消毒剂擦拭消毒。十二、接触皮肤、软组织感染创面的物品如敷料、棉球等 应放入感染性医疗废物袋中燃烧。民乐县妇幼保健院重点环节重点人群与高不安全因素管理与监测方案为加强医院重点环节、重点人群与高不安全因素的预防与 控制工作，强化安全意识，针对医院感染的易感特点及医院感 染预防与控制的各个环节，制定并完善相应的规章制度和工作 标准，切实从管理及技术等方面采取有效措施，加强管理。现 制定管

42、理及监测方案如下：一、加强对重症监护病房（ICU）、手术室、血液透析室、内镜室、消毒供应中心等医院感染重点部门的管理。贯彻落实？重症医学科建设与管理指南（试行）？、？医院手 术部室）管理标准试行？、？新生儿病室建设与管理指南 试行）？、？医疗机构血液透析室管理标准？、？医院消毒供应 中心管理标准？等有关技术标准和标准，健全规章制度、细化工 作标准、落实各项措施，如对ICU和手术部位开展综合性目标 性监测，重点关注留置中心静脉导管、导尿管、使用呼吸机和 特殊手术的患者如：出血量多、污染伤口等的患者，对开 展目标性监测的科室，院感专职人员定期下临床科室督查，进 展现场指导，定期对重点部门进展环境卫

43、生学监测，加强监 视，要求重点部门的质控医生和质控护士明确各自职责，加强 对本科室易感因素的监控。二、加强手术器械等医疗用品的消毒灭菌工作。消毒灭菌是预防和控制医院感染的重要措施。医院要按照? 医院感染管理方法？、？消毒管理方法？等有关规定，切实做好手 术器械、注射器具及其他侵入性医疗用品的消毒灭菌工作。对 耐高温、耐高湿的医疗器械、器具和用品应当首选压力蒸汽灭 菌，尽量防止使用液体化学消毒剂进展浸泡灭菌。使用的消毒 药械、一次性医疗器械、器具和用品应当符合国家有关规定。 一次性使用的医疗器械、器具和用品不得重复使用。进入人体 组织和无菌器官的相关医疗器械、器具及用品必须到达灭菌水新建或未开展

44、过医院感染监测的医院，应先开展全院综 合性监测。监测时间应不少于2年。已经开展2年以上全院综合性监测的医院应开展目标性 监测。目标性监测持续时间应连续6个月以上。医院感染患病率调查应每年至少开展一次。6.人员与设施人员要求医院应按每200张250张实际使用病床，配 备1名医院感染专职人员；专职人员应承受监测与感染控制知 识、技能的培训并熟练掌握。设施要求医院应在医院信息系统建设中，完善医院感染 监测系统与根基设施；医院感染监测设施运转正常。四、监测一医院感染监测方法 根据监测范围，分为全院综合性 监测和目标性监测。1 .全院综合性监测，具体监测方法按照附录B进展。2 .目标性监测二）手术部位感染的监测，具体监测方法按照附录C进 展