中医院核心制度XX10.docx

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1、中医院核心制度XX10制度名称首问首诊负责制制度类别医疗管理（YLGL）制度编号YLGL/YWK/HXZD/01上次修改日期2009. 3制定制度部门医务科本次修改日期2016. 10制度执行日期2016. 111 .首问负责制是指第一位同意询问的医务工作人员对所提问题（不管其事是 否与己有关），都应全面耐心解答或者指引到有关地点。首诊负责是指第一位接 诊医师（首诊医师）对所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、 转科与转院等工作负责到底。2 .首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的全面记录外，对诊断已明 确的病人应积极治疗,需要住院治疗的患者收住院治疗；对诊断尚未明确的病人

2、应边对症治疗.，边及时请上级医师会诊或者邀请有关科室医师会诊，诊断明确后 即转有关科室治疗。3 .诊断明确须住院治疗的急、危、重病人，务必及时收入院，如因本院条件 所限，确需转院者，按转院制度执行。4 .如遇危重病人需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任 主持抢救工作，不得以任何理由拖延与拒绝抢救。5 .对己接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转 到有关科室会诊及治疗。急诊病人特别是危重病人首诊医生应亲自或者指定护士 护送并做好交接手续。门诊会诊不再二次挂号。6 .急诊病人由分诊台护士签署就诊科室，首诊医师应当做好病历记录，完善 有关检查并给予积极处理，若确

3、属他科情况及时请有关科室会诊，直到会诊科室 签署同意意见后方可转科。7 .凡不认真执行本制度而造成医疗差错、医疗纠纷或者医疗事故，按医院有 关制度处罚。8 .医务科对全院首诊负责制度的实施情况实行全程监控，发现问题及时通报 与处理。制度名称死亡病例讨论制度制度类别医疗管理(YLGL)制度编号YLGL/YWK/HXZD/08上次修改日期2009. 3制定制度部门医务科本次修改日期2016. 10制度执行日期2016. 11凡死亡病例，通常应在病人死亡后一周内组织病例讨论，特殊病例应及时组 织讨论。1 .已进行尸检的病人病例讨论，在尸检病理报告做出后一周内进行。2 .死亡病例讨论由科主任主持，医护

4、与有关人员参加，必要时，医务科派人 参加。要有完整的讨论记录，由科主任签字确认后纳入病历，并建立专门的讨论 记录本。3 .讨论程序由经治医生报告病例诊断、治疗、及抢救通过、死亡原因，与会 人员认真分析讨论。4 .死亡病例讨论务必明确下列问题：4. 1死亡原因。4. 2诊断是否正确。4. 3治疗护理是否恰当及时。4. 4从中汲取什么经验教训。4. 5今后的努力方向。制度名称查对制度制度类别医疗管理(YLGL)制度编号YLGL/YWK/HXZD/09上次修改日期2009. 3制定制度部门医务科本次修改日期2016. 10制度执行日期2016. 111 .临床科室1.1 开具医嘱、处方或者进行治疗时

5、，应当查对患者姓名、性别、床号、住 院号(门诊号)。1.2 执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查； 服药、注射、处置后查。对床号、姓名与服用药的药名、剂量、浓度、时间、用 法、有效期。1.3 清点药品时与使用药品前，要检查质量、标签、有效期与批号，如不符 合要求，不得使用。1.4 给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要通过反复核对； 静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给予多种药物时，要注意配伍 禁忌。1.5 输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证 安全。2 .手术室：1 .1择期手术，在手术前的各项准备工作、患者的知情同意与

6、手术切口标志 皆已完成后方可手术。2 . 2每例手术患者配戴“腕带”，其上具备有患者查对用的患者身份信息。3 . 3建立病房与手术室之间的交接程序，麻醉科医师、手术室护士与病房医 师、护士应当严格按照查对制度的要求进行逐项交接，核对无误后双方签名确认。4 .4手术安全核查是由手术医师、麻醉医师与巡回护士三方，在麻醉手术前、 手术开始前与患者离开手术室前，共同对患者身份与手术部位等内容进行核对的 工作，由麻醉医师主持并填写表格，无麻醉医师参加的手术由手术医师主持并填 写表格。3 .药房：1. 1调剂处方时，查对科别、姓名、年龄；杳药品，对药名、剂型、规格、 数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量

7、；查用药合理性，对临床诊断。3. 2发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签 （药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、 年龄，并交代用法及注意事项。4.输血科:4. 1血型鉴定与交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重 做一次。逐步推广使用条形码进行核对。4. 2发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配 合试验结果。4. 3血袋包装核查：血站的名称及其许可证号；献血者的姓名（或者条形码）、 血型；血液品种；采血日期及时期；有效期及时间；血袋编号（或者条形码）； 储存条件。5.检验科：5.1 采取标本时，查

8、对科别、床号、姓名、检验目的。5. 2收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量与质量。5. 3检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，与标本的质量。5. 4检验后，查对目的、结果。5. 5发报告时，查对科别、病房。6. 病理科：6.1 收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。6. 2制片时，查对编号、标本种类、切片数量与质量。7. 3诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。8. 4发报告时，查对单位。7.医学影像科-：7.1 检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。7. 2治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。7. 3使用

9、造影剂时应查对患者对造影剂过敏9. 4发报告时，查对科别、病房。8.理疗科及针灸室8. 1各类治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。8. 2低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。8. 3高频治疗时，并检查体表、体内有无金属特殊。10. 4针刺治疗前，检查针的数量与质量，取针时，检查针数与有无断针。9.供应室：9.1 准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。9. 2发器械包时，查对名称、消毒日期。9. 3收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。11. 4高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。10.特殊检查室（心电图、脑电图、超声波等）：10. 1检查时，查对科

10、别、床号、姓名、性别、检查目的。10. 2诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。12. 3发报告时查对科别、病房。13. 其他科室：应当根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。14. 建立使用“腕带”作为识别标示制度。12. 1对无法有效沟通的患者应当使用“腕带”作为患者的识别标志，比如昏 迷、神志不清、无自主能力的患者，至少应当在重症监护病房、急诊抢救室、新 生儿等科室中得到实施，手术患者进手术室前都应佩带“腕带”做为标识。12. 2 “腕带”填入的识别信息务必经2人核对后方可使用，若损坏需更新时 同样需要经2人核对。制度名称手术分级管理制度制度类别医疗管理(YLGL)制度编号YL

11、GL/YWK/HXZD/10上次修改日期2009. 3制定制度部门医务科本次修改日期2016. 10制度执行日期2016. 11为加强我院手术技术临床应用管理，提高医疗质量，保障医疗安全，保护患者合法权益，根据中华人民共和国执业医师法、卫生部医疗机构手术分级 管理办法(试行)、医疗机构管理条例等法律法规要求，结合我院实际，对 手术分级管理制度修订如下：1 .临床手术分级手术是指医疗机构及其医务人员使用手术器械在人体局部进行操作，以去除 病变组织、修复损伤、移植组织或者器官、植入医疗器械、缓解病痛、改善机体 功能或者形态等为目的的诊断或者者治疗措施。根据其风险性及难易程度，手术 分为四级：1.1

12、 一级手术：风险较低、过程简单、技术难度低的手术；1.2 二级手术：有一定风险、过程复杂程度通常、有一定技术难度的手术；1.3 三级手术：风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；1.4 四级手术：风险高、过程复杂、难度大的手术。2 .手术医师分级所有手术医师均应依法取得执业医师资格，旦执业地点在本院。手术医师级 别遵循下列原则确定：2.1 住院医师1 .1.1低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或者硕士生毕业, 从事住院医师岗位工作2年以内者。2 . 1.2高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或者硕士生毕业 取得执业医师资格，并从事住院医师岗位工作2年以上者。2. 2主治医师

13、2. 2.1低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内者。2. 2. 2高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上者。2. 3副主任医师3. 3.1低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内者。4. 3. 2高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。5. 4主任医师：受聘主任医师岗位工作者。3.手术医师权限3.1 低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。3. 2高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导 下可逐步开展二级手术。3. 3低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展 三级手术。3. 4高年资主治医师：可主持三级手术

14、。3. 5低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开 展四级手术。3. 6高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或者根据 实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。6. 7主任医师：主持四级手术与通常新技术、新项目手术或者经主管部门批 准的高风险科研项目手术。医院根据手术级别、专业特点、医师实际被聘任的专业技术闵位、技术操作 水平、医德医风与纠纷发生情况对医师进行手术临床应用能力技术审核，合格后 授予相应的手术权限，并实行动态管理。4.手术审批权限4.1 常规手术4. 1.1 一级手术：由主治医师审批，高年资住院医师签发手术通知单。4. 1.2二级手术

15、：由医疗组长审批，主治医师以上人员签发手术通知单。4. 1.3三级手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单。4. 1.4四级手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知 单。4. 2重大手术凡属下列情形之一的视为重大手术：4. 2.1我院手术分级标准中规定的四级手术中难度特别大，过程特别复 杂的;4. 2. 2患者系省、市特殊关照或者保健对象的；4 . 2. 3可能导致毁容、致残、截肢或者器官摘除的手术；5 .2.4已经或者预期可能引起司法纠纷的；4. 2. 5新开展的临床科研类手术。以上手术，须全科讨论，填报重大手术审批表，科主任签署意见后报医 务科审核，必要时组织院

16、内专家进行讨论，由主管院长审批后方可实施手术。4. 3急诊手术急诊手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高 风险手术或者预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报告上级医师审批，需 要时再逐级上报。原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。但在需 紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值 班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也务必按具体情况主持其认 为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。7. 4外出会诊手术本院医师受邀请到下级医院指导手术，务必按我院医师外出会诊管理规定 办理有关审批手续。外出手术医生所主持的手术不得超出其相应手术

17、级别。8. 要求8.1 各科室应当开展与其级别与诊疗科目相习惯的手术，重点开展三、四级 手术。5. 2科室在安排手术时应按手术级别与手术医师权限妥善安排手术医师，各 级医师在临床工作中务必遵照手术分级授权管理规定实施相应级别的手术。制度名称新技术新业务准入制度制度类别医疗管理(YLGL)制度编号YLGL/YWK/HXZD/11上次修改日期2009. 3制定制度部门医务科本次修改日期2016. 10制度执行日期2016. 11为加强医疗技术管理，促进我院科技进步，提高医疗服务质量，保障人民身 体健康，根据医疗机构管理条例等国家有关法律、法规，结合我院的实际情 况，制定本医疗技术准入制度。1 .新

18、技术、新业务的概念凡是近年来在国内外医学领域具有进展趋势的新项目(即通过新手段取得的 新成果)，在本院尚未开展过的项目与尚未使用的临床医疗、护理新手段，称之 新技术、新业务。2 .新技术、新业务的分级对开展的新项目实行分级管理，按项目的科学性、先进性、有用性、安全性 分为国家级、省级、院级。2.1 国家级具有国际先进水平的新成果，在国内医学领域里尚未开展的项目 与尚未使用的医疗、护理新业务。2. 2省级具有国内先进水平的新成果，在省内尚未开展的新项目与尚未使用 的医疗、护理新业务。3. 3院级具有省内先进水平，在本市及本院尚未开展的新项目与尚未使用的 医疗、护理新业务。3.新技术、新业务准入的

19、必备条件3. 1拟开展的新技术、新项目应符合国家有关法律法规与各项规章制度。3. 2拟开展的新项目应具有科学性、有效性、安全性、创新性与效益性。3. 3拟开展的新技术、新业务所使用的医疗仪器须有医疗仪器生产企业许 可证、医疗仪器经营企业许可证、医疗仪器产品注册证与产品合格证，并 提供加盖本企业印章的复印件备查；使用资质证件不齐的医疗仪器开展新项目， 一律拒绝进入。4. 4拟开展的新项目所使用的药品须有药品生产许可证、药品经营许可 证与产品合格证，进口药品须有进口许可证，并提供加盖本企业印章的复印件备查；使用资质证件不齐的药品开展新项目，一律不准进入。5. 新技术、新业务的准入程序5.1 申报者

20、应具有主治医师或者相当主治医师及以上专业技术职称的本院 临床、医技、护理人员，须认真填写新技术、新业务申请书，经本科讨论审 核，科主任签署意见后报送医务科。4 . 2医务科对新技术、新业务申请书进行审核合格后，报请医院学术委 员会审核评估，经充分论证并同意准入后，报请院长审批。5 .可行性论证的要紧内容包含新技术、新业务的来源，国内外开展本项目的现 状，开展的目的、内容、方法、质量指标，保障条件及经费，预期结果与效益等。6 .监察措施6.1 新技术、新业务经审批后务必按计划实施，凡增加或者撤销项目需经学 术委员会审核同意，报院领导批准后方可进行。6. 2医务科每年对开展的新项目例行检查一次，项

21、目负责人每半年向医务科 书面报告新项目的实施情况。6. 3对不能按期完成的新项目，项目申请人须向学术委员会全面说明原因。 学术委员会有权根据具体情况，对项目申请人提出质疑批判或者处罚意见。6. 4新技术、新业务准入实施后，应将有关技术资料妥善储存好；新项目验 收后，应将技术总结、论文复印件交医务科存档备案。6. 5开展新技术,新业务患者安全应急办法拟开展的新技术、新业务因技术复杂,操作难度大等原因，开展过程中可能出 现事先难以预料的情况。一旦发生紧急意外情况,立即启动应急预案,经现场经治 医师采取补救后仍难以处理时，即刻向上级医师报告，若上级医师处理不了时，则 迅速上报科主任,必要时报告医务科

22、或者院领导。得到指示后,还应向患者或者家 属告知情况,征得患者或者家属的同意并签署知情同意书后,方能继续进行治疗。 治疗紧急意外情况所需设施，由经治医师或者其委派本院医师负责联系以满足诊 疗要求。经治医师对紧急意外情况后出现的病情变化、诊疗方案、上级医师意见 及诊疗情况应及时记录，同时务必坚守岗位，不得擅自离开，至患者病情稳固为 止。陕西省汉中市中医医院管理制度制度名称三级医师查房制度制度类别医疗管理(YLGL)制度编号YLGL/YWK/HXZD/02上次修改日期2009. 3制定制度部门医务科本次修改日期2016. 10制度执行日期2016. 111 .科主任查房，科内副主任医师、主治医师、

23、住院医师、实习、进修医师、护 士长与有关人员一律参加。2 .科主任每周查房1-2次(普通巡视、重点检查)，主治医师每日查房一次， 住院医师对所管病员每日至少查房二次。3 .重危病员，住院医师应随时观察病情变化，及时处理，科主任及主治医师要 主动指导住院医师处理病员，或者住院医师有必要时请主治医师、科主任临时检查 病员。4 .查房前主管医师要做好准备工作，如病历，X光片、检查器械等，并将重点 病员姓名、床号提早二天告诉科主任，科主任要在查房前熟悉病员做好准备工作， 查房时经治医师要重点扼要报告病情，提出需要解决的问题。科主任可根据病情进 行分析，做出确信性指示。5 .主治医师在做好充分准备前提下

24、，每周要有1-2次培养性查房，每次分析 1-2个病例，旨在培养提高下级医师的专业理论。6 .查房内容：6.1 科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊 断，治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量，听取 医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。6. 2主治医师查房：要求对所管病人分组进行系统查房。特别对新入院、重危、 诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查讨论；听取医师与护士的反映；倾听 病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；熟悉病员病情变化并征求对饮食、 生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。6. 3住院医师查房

25、，要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病 员，同时巡视通常病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或者治 疗意见;检查当天医嘱执行情况;给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱; 检查病员饮食情况等。制度名称临床用血审核制度制度类别医疗管理（YLGL）制度编号YLGL/YWK/HXZD/12上次修改日期2009. 3制定制度部门医务科本次修改日期2016. 10制度执行日期2016. 11根据中华人民共与国献血法与医疗机构临床用血管理办法，结合我 院实际情况，特制定本制度。1 .根据卫计委临床输血技术规范要求：“血液资源务必加以保护、合理 应用，避免浪费、杜绝不必要的输

26、血二2 .临床医师与输血医技人员应严格掌握输血习惯症，正确应用成熟的临床输 血技术与血液保护技术，包含成分输血与自体输血等（具体要求见汉中市中心 医院临床输血指南）。3 .输血科负责临床用血的技术指导与技术实施，确保储血、配血与其他科学、 合理用血措施的执行。4 .输血申请应由经治医师逐项填写临床输血申请单，由主治医师核准签 字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血。5 .根据等级医院评审标准要求，三级甲等医院成分输血率应达到90%以上 （指有形成分，血浆不列入在内），务必操纵临床使用全血的用量。临床科室使 用全血时，须填写用血申请单，报医务科登记审批，经批准认可后，再交输血科 配血备

27、血。6 .临床输血一次备血量超过2000ml时,要履行报批手续，需经输血科医生会 诊，用血科室主任签字后报医务科与主管院长批准（急诊用血除外）。急诊用血事 后应当按以上要求补办手续。7 .决定输血前，经治医师应向患者或者其家属说明输同种异体血的不良反应 与经血液传播疾病的可能性，征得患者或者家属的同意，并在输血治疗知情同 意书上签名。输血治疗知情同意书入病历。无家属签字的无自主意识患者 的紧急输血须报医务科或者主管院长同意并备案与记入病历。8 .配血合格后，由医护人员到血库取血。取血与发血的双方务必共同查对患 者姓名、性别、住院号、门急诊/病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结 果，与储存血

28、的外观等。准确无误时，双方共同签字后方可发出。输血时由两名 医护人员带病历到患者床旁共同核对以上项目无误后，用符合标准的输血器进行 输血。9 .输血过程中，对有疑为溶血反应或者细菌污染性输血反应的应立即停止输 血，及时抢救治疗(同时通知输血科进行血液取样核查原因)，做下列核对检查: 制 度.媵称川!1恼好浩曲懒匿、作疏着配血试验记录；10 2核对受血者及供血者ABO血型、Rh (D)血型。用储存于冰箱中的受血 者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、Rh (D) 血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验(包含盐水相与非盐水相试验)；9. 3立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离

29、血浆，观察血浆颜色，测定血 浆游离血红蛋白含量；9. 4如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；9. 5尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；9. 6必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量。10.输血完毕后，护士在护理记录单中认真书写输血记录，并将血袋储存24 小时后，放入医疗垃圾中统一处理。有输血反应的由经管医师逐项填写“患者输 血不良反应回馈单”送输血科，输血科每月统计上报医务科、质控办备案。陕西省汉中市中医医院管理制度制度类别医疗管理(YLGL)制度编号YLGL/ZKB/HXZD/13上次修改口期2009. 3制定制度部门质控科本次修改日期2016. 10制度执行日

30、期2016. 111 .“危急值”的定义“危急值”(Critical Values)是指当这种检验、检查结果出现时，说明患 者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验、检查信息， 迅速给予患者有效的干预措施或者治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出 现严重后果，失去最佳抢救机会。2 .“危急值”项目及报告范围2.1 心电检查“危急值”报告范围:心脏停搏急性心肌梗死心室扑动、颤动室性心动过速多源性、R on T型室 性早搏频发室性早搏并Q-T 间期延长预激综合征伴快速 心室率心房颤动心室率大于180次 /分的心动过速二度II型及二度II 型以上的房室传导阻 滞心室率小于40次/

31、分 的心动过缓大于3秒的停搏低钾u波增高2. 2动态心电图“危急值”报告范围心房颤动时R-R间期25. 0s出现3次以上23. 0s 的长R-R间期Q-T间期显著延长， 伴室性心动过速室速心室率2200 次/分，持续230s尖端扭转型室性心动 过速，多形性室性心 动过速心室扑动 心室颤动室上速/房颤/房扑 心室率2250次/分房颤伴预激最短R-R 间期250ms首次发现的符合急性心肌梗死心电图改变与 陈旧性心肌梗死后再次梗死的心电图改变符合变异性心绞痛的心电图改变(ST段 呈一过性弓背向上型、巨R型等抬高)2.3医学影像检查“危急值”报告范围:中枢 神经 系统严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜 下

32、腔出血的急性期硬膜下/外血肿急性期脑疝、中线结构移位超 过1cm、急性重度脑积水白页脑CT或者MRI扫描诊断为颅内 急性大面积脑梗死(范围达到一个 脑叶或者全脑干范围或者以上)耳源性脑脓肿脑出血或者脑梗塞复查 CT或者MRI,程度加重, 与近期片对比超过15% 以上脊柱X线检杳诊断为脊柱外伤长轴成角 畸形脊髓重度损伤椎体粉碎性骨折压迫硬 膜囊呼吸肺压缩90%的液气胸，尤为张力性气胸气管、支气管异物肺栓塞、肺梗死循环心包填塞、纵隔摆动急性主动脉夹层动脉瘤消化急性出血坏死性胰腺炎肝睥胰肾等腹腔脏器出 血2. 4超声检查报告范围:急诊外伤见腹腔积液，疑 似肝脏、脾脏或者肾脏等 内脏器官破裂出血的危重

33、 病人急性胆囊炎考虑胆囊化脓 并急性穿孔的患者晚期妊娠出现羊水过少W 5cm,合并胎儿呼吸、心率过 快（160bpm）或者过慢（ 120bpm）怀疑宫外孕破裂并腹腔内 出血考虑急性坏死性胰腺炎心脏普大并合并急性心衰大面积心肌坏死大量心包积液合并心包填 彳E急性主动脉夹层动脉瘤2.5检验“危急值”报告项目与警戒值检验项目警戒低值警戒高值检验项目警戒 低值警戒高值Cr血清肌酎1500 n mol/LWBC （血液病、 放化疗患者）0.5 X io7l100.0 X io7l成人血糖2.8mmol/L33. 3mmol/LWBC（其他患者）2.5 X io7l100.0 X io7l糖尿病病人 血糖

34、3.9mmol/L33.3mmol/L新生儿血糖1. 7 mmol/L33. 3mmol/L血小板（血液病、 放化疗患者）10 X io9/lK血清钾2. 5 mmol/L6. 5 mmol/L血小板（其他患 者）30 X io7lNa血清钠120 mmol/L160 nunol/L凝血酹原时间 （PT）21秒Ca血清总钙1.5 mmol/L3.5 mmol/LINR （口服华法 令）3.5nCa标准化 离子钙0. 6mmol/L1. 98mmol/LAPTT150秒血气pH: 7.07.6肌钙蛋白阳性pCO: 20mmHg70mmHg纤维蛋白原0. 7g/L6. 5g/Lp0!: 50mmH

35、g总二氧化碳lOmmol /L40 mmol/L血红蛋白 （Hg）60g/L180g/L无菌部位标本 细菌培养血液、骨髓、 脑脊液培养 阳性血红蛋白 （新生儿）100 g/L220 g/L2. 6病理科 术中冰冻病理诊断与临床诊断性质不符2. 7消化内镜中心1、消化道穿孔。2、消化道大出血。3、嵌顿性消化道异物。2 . 8输血科1、Rh （D）阴性 2、抗筛阳性3.“危急值”报告程序3. 1医技科室：3.1.1 检验、输血、呼吸、心血管涉及危急值：检验人员发现“危急值”， 首先要确认检查仪器、设备与检验过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否 正确，仪器传输是否有误，在确认临床及检查（验）过程

36、各环节无特殊的情况下， 重复检测标本（有必要时须重新采样）属实，可执行lis网络自动上报程序：通 过计算机系统中“routin” 一 “信息处理”一“审核”一“标本危急值列表” f “未处理” f “通知临床”，临床确认完成；在“通知临床” 5分钟后，护士 站未确认的，使用人工上报程序：全面、规范在科室“危急值登记本”中记录， 立即电话通知病区医护人员“危急值”结果。医技科室对计算机自动上报成功发 送过的“危急值报告”，整页打印，每月装订成册，已备检查。特殊情况与网络 不支持自动上报时均使用人工上报程序。3. 1.2影像、超声、心电、病理、消化内镜危急值：有关科室人员发现“危 急值”情况时，首

37、先要确认患者信息与实际相符，检查仪器、设备与过程是否正 常，操作是否正确，仪器传输是否有误（病理可免去仪器与传输检查步骤），在 确认过程、环节无特殊，请示审核医师同意后（心电图暂不审核），立即电话通 知病区医护人员“危急值”结果。发放危急值报告科室在危急值登记本中全面记 录患者姓名、住院号、科室、床号、检查时间、检查结果、向临床报告时间、报 告接收人员姓名与检查人员姓名等。3. 2临床科室：3. 2.1临床科室医护人员接到“危急值”报告电话后，全面、规范登记，并 及时将报告交主管或者值班医生。如临床人员接到计算机系统提示的危急值，及 时输入工号及密码进行确认，将危急值有关信息登记到“危急值及重

38、要检查结果 登记本”中，同时报告主管或者值班医生，并签字确认，请其结合临床，迅速采 取相应措施。需讨论、会诊者，及时通知上级医师、科主任甚至医务科。3 . 2. 2主管或者值班医生需及时在电子病历系统“危急值病程记录”中记录 “危急值”结果与诊治措施、病情转归。4 .“危急值”登记制度“危急值”报告与接收遵循“谁报告，谁登记。谁接收，谁记录”的原则。 各临床科室、医技科室应分别建立检查（验）“危急值”报告登记本，对“危急 值”处理的过程与有关信息做全面记录。5 .质控与考核临床、医技科室要认真组织学习“危急值”报告制度，人人掌握“危急值” 报告项目与“危急值”范围与报告程序。科室指定专人负责本

39、科室“危急值”报 告制度实施情况的督察，确保制度落实到位。质控办、护理部等职能部门将对各临床医技科室“危急值”报告制度的执行 情况进行检查，“危急值”报告制度的落实执行情况，将纳入科室质量考核内容。 关于制度执行过程中存在的问题提出持续改进的具体措施。陕西省汉中市中医医院管理制度制度名称手术安全核查制度制度类别医疗管理（YLGL）制度编号YLGL/ZKB/HXZD/14上次修改日期2009. 3制定制度部门质控科本次修改日期2016. 10制度执行日期2016. 111 .手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师与手术室护士三方 （下列简称二方），分别在麻醉实施前、手术开始前与患者离开

40、手术室前，共同 对患者身份与手术部位等内容进行核查的工作。2 .本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。3 .手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。4 .手术安全核查由术者主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。5 .实施手术安全核查的内容及流程。5. 1麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性 别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检 查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物 皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。责任人：麻 醉医师。5. 2手术开始前：三方共同核

41、查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、 手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护 士执行并向手术医师与麻醉医师报告。责任人：手术医师。5.3患者离开手术室前：二方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实 际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤 完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。责任人：巡回护士。5 . 4三方确认后分别在手术安全核查表上签名。6 .手术安全核查务必按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下 一步操作，不得提早填写表格。7 .术中用药、输血的核查：由麻醉医师或者手术医师根据情况需要下达医嘱 并做

42、好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。8 .住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手术安全 核查表由手术室负责储存一年。9 .手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。10.质控办、护理部应加强对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提 出持续改进的措施并加以落实。手术安全核查表以医院统一印制版为准。制度名称医疗机构病历管理规定制度类别医疗管理（YLGL）制度编号YLGL/ZKB/HXZD/15上次修改日期2009. 3制定制度部门质控科本次修改日期2016. 10制度执行日期2016. 11L总则1. 1为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与

43、安全，保护医患双方的合法权益，制定本规定。1.2病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总与，包含门（急）诊病历与住院病历。病历归档以后形成病案。1. 3本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。1.4按照病历记录形式不一致，可区分为纸质病历与电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。1. 5医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者者配备专（兼）职人员，负责病历与病案管理工作。医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。医疗机构医务部门负责病历的质量管理。1. 6医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私,禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者

44、的病历资料。2.病历的建立2.1 医疗机构应当建立门（急）诊病历与住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号有关联，使用标识号码与身份证明编号均能对病历进行检索。门（急）诊病历与住院病历应当标注页码或者者电子页码。2.2医务人员应当按照病历书写基本规范、中医病历书写基本规范、电子病历基本规范（试行）与中医电子病历基本规范（试行）要求书写病历。2. 3住院病历应当按照下列顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核 查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉

45、术后访视记录、术后病程记 录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、 特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助 检查报告单、医学影像检查资料。病案应当按照下列顺序装订储存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术 前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、 手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院 记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治 疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学 影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）

46、患者护理记录。3 .病历的保管3.1 门（急）诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档 案室或者者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者者其法定代理人同意，其 门（急）诊病历能够由医疗机构负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。3.2 门（急）诊病历由患者保管的，医疗机构应当将检查检验结果及时交由患 者保管。3.3 门（急）诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在收到检查检验结果后 24小时内，将检查检验结果归入或者者录入门（急）诊病历，并在每次诊疗活动 结束后首个工作日内将门（急）诊病历归档。3.4 4患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者者工作 需要,须将住院病历带离病区时,应当由病区指定的专门人员负责携带与保管。医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果与有关资料后24小时内归