江门市新会区医疗机构“两证合一”执业登记需提交资料目录.docx

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1、江门市新会区医疗机构（“两证合一。执业登记需提交资料目录一、设置单位（人）基本情况1 .自然人作为设置人申请的，提交个体经营户营业执照； 法人作为设置单位申请的，提交法人资格证件（营业执照或 民办非企业单位法人登记证书或事业单位法人登记证书） 正、副本（注：设置单位（人）应按照营业执照登记地址设 置医疗机构，且营业执照登记名称应满足医疗机构管理条 例实施细则有关规定）；2 .设置单位法定代表人及主要负责人身份证复印件，或设置 人的身份证复印件；3 .拟设医疗机构基本情况（原件，附件2.1）、拟设医疗机 构主要负责人的基本情况（原件，附件2.2）；4,关于符合申请条件的声明（原件，附件2.3）；

2、5 .医疗机构法定代表人、主要负责人签字表（原件，附件 2.4）；6 .拟设医疗机构具体承诺表（原件，附件2.5）；7 .法人和其他组织设置的为内部职工服务的门诊部、诊所、 卫生所（室）还应提交下列材料：设置单位或者其主管部门设 置医疗机构的决定。8 、医疗机构申请执业登记注册书（附件2.6）填表说明1 .此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业许可证时专用。2 .医疗机构代码 按照卫统发（1991）第6号文件卫生单位名称代码及数据库存管理办法（暂行）和补充规 定的有关规定填写。3 .附表6-2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4 .附表6-2所有制形式 在后面的括号中填写

3、应选项目的号码，只能填一个。5 .附表6-2服务对象填写要求同4。6 .附表6-2法定代表人医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人的姓名：医疗机构若无法人地位，则填 写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。7 .附表6-3在诊疗科目代码前的口内用划“ J”方式填报。8 .附表6-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科 （专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。9 .附表6-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病 专科

4、诊疗机构填报“骨科”，并于备注栏注明“颈椎病专科”。10 .附表6-4在每项空格中填写相应项目的人数。11 .附表6-4职工总数 “职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之 和。12 .附表6-4卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人 员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。13 .附表6-4管理人员指医疗机构的负贡人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。14 .附表6-4其他人员 指原在大专院校，中专学过数学、特理、化学等非卫生专业现从事科研、教学、医疗 器械修配、卫生宣传等

5、技术工作的人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。15 .附表6-4康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。16 .附表6-5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。17 .附表6-6凡是在1994年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在1994年9月1日以后申请新开业的医疗机构 可不填写。18 .附表6-6出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数/出院人数.附表6-6床位周转次数计算公式：出院人数/平均开放病床数.附表6-6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）/上一年全年门诊诊疗人次总

6、数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。19 .附表6-6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗劣用总数（元）/上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。20 .附表6-6出院者平均每天住院医疗费（元）计尊公式：平均每一出院者住院医疗费（元）/出院者平均住院H附表6-2医疗机构简况医疗机构名称开业日期 年 月登记号（医疗机构代码）所有制形式（1）全民（2）集体 （3）私人 （4）中外合资合作（5）其他 （） 隶属（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属 关系 （4）省辖市区、地辖

7、市属 （5）县（旗）属 （6）街道办事处属（7）乡（镇） 属（8）村属 （9）其他（）主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）医疗机构地址电话传真邮政编码口法定代表人主 要 负 责 人姓名出生年月性别口男女职务最高学历专业职称占地建筑建筑面积中面积m2面积m2业务用房面积m2资金总计万元固定资金万元流动资金万元服务方式口门诊急诊住院家庭病床口巡诊口其他床位数牙科诊椅数备注附表6-3-1医疗机构诊疗科目申报表 请在口中划“ J”代码诊疗科目代码诊疗科目01.预防保健科07.5小儿心脏病专业07.6小儿肾病业02.全科医疗科07.7小儿血液病专业07.8小儿神

8、经病学专业03.内科07.9小儿内分泌专业03. 1呼吸内科专业07. 10小儿遗传病专业03.2消化内科专业07. 11小儿免疫专业03.3神经内科专、lk07. 12其他03.4心血管内科专业03.5血液内科专业08.小儿外科03.6肾病学专业08. 1小儿普通外科专业03.7内分泌专业08.2小儿骨科专业03.8免疫学专业08.3小儿泌尿外科专业03.9变态反应专业08.4小儿胸心外科专业03. 10老年病专业08.5小儿神经外科专业03. 11其他08.6其他04.外科09.儿童保健科04. 1普通外科专业09. 1儿童生长发育专业04.2神经外科专业09.2儿童营养专业04.3骨科专

9、业09.3儿童心理卫生专业04.4泌尿外科专业09.4儿童五官保健专业04.5胸外科专业09.5儿童康复专业04.6心脏大血管外科专业09.6其他04. 7烧伤科专业04.8整形外科专业10.眼科04.9其他11.耳鼻咽喉科05.妇产科11. 1耳科专业05. 1妇科专业11.2鼻科专业05.2产科专业11.3咽喉科专业05.3计划生育专业11.4其他05.4优生学专业05.5生殖健康与不孕症专业12.口腔科05.6其他12. 1口腔内科专业12.2口腔颌面外科专业06.妇女保健科12.3正畸专业06. 1青春期保健专业12.4口腔修复专业06.2围产期保健专业12.5口腔预防保健专业06.3

10、更年期保健专业12.6其他06.4妇女心理卫生专业06.5妇女营养专业13.皮肤科06.6其他13. 1皮肤病专业13.2性传播疾病专业07.儿科13.3其他07. 1新生儿专业07.2小儿传染病专业14.医疗美容科07.3小儿消化专业07.4小儿呼吸专业附表6-3-2代码诊疗科目代码诊疗科目15.精神科31.病理科15. 1精神病专业15.2精神卫生专业32.医学影像科15.3药物依赖专业32.01X线诊断科专业15.4精神康复专业32. 02CT诊断专业15.5社区防治专业32. 03磁共振成像诊断专业15.6临床心理专业32. 04核医学专业15.7司法精神专业32. 05超声诊断专业1

11、5.8其他32. 06心电诊断专业32. 07脑电及脑血流图诊断专业16.传染科32. 08神经肌肉电图专业16. 1肠道传染病专业32. 09介入放射学专业16.2呼吸道传染病专业32. 10放射治疗专业16.3肝炎专业32. 11其他16.4虫媒传染病专业16.5动物源性传染病专业50中医科16.6蠕虫病专业50.01内科专业16.7其他50. 02外科专业50. 03妇产科专业17.结核病科50. 04儿科专业50. 05皮肤科专业18.地方病科50. 06眼科专业50. 07耳鼻咽喉科专业19.肿瘤科50. 08口腔科专业50. 09肿瘤科专业20.急诊医学科50. 10骨伤科专业50

12、. 11肛肠科专业21.康复医学科50. 12老年病科专业50. 13针灸科专业22.运动医学科50. 14推拿科专业50. 15康复医学专业23.职业病科50. 16急诊科专业23.01职业中毒专业50. 17预防保健科专也23. 02尘肺专业50. 18其他23. 03放射病专业23. 04物理因素损伤专业51民族医学科23. 05职业健康监护专业51.01维吾尔医学23. 06其他51.02藏医学51.03蒙医学24.临终关怀科51.04彝医学51.05傣医学25.特种医学与军事医学科51.06其他26.麻醉科52.中西医结合科30.医学检验科30. 1临床体液、血液专业30.2临床微生

13、物学专业30.3临床生化检验专业30.4临床免疫、血清学专业30.5其他附表6-4人员情况其他人员职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数医生主任医师副主任医师主治医师住院医师医士药剂人员主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂士检验 人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师主管护师护师护士放射 技术 人员主任技师副主任技师主管技师技师技士工程 技术 人员高级工程师工程师助理工程师技术员研究 人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学人员教授副教授讲师助教财会人员高级会计师会计师助理会计师会计员管理人员工人营养师营养士康复治疗人员助产士乡村医生村卫生员附表6

14、-5仪器设备情况注：普通设备栏如不够，请自行另附页。名称数量名称数量（1）伽玛刀（10） 丫一照相机大 型 仪 器 设 备（2）核磁共振成像仪（MRI）（11）体外循环机(3)全身CT（12）腹腔镜（手术用）(4)头部CT（13）碎石机（5）钻一60治疗机（14）彩色多普勒成像仪（6）加速器（15）自动生化分析仪（10万元以上）(7) 500mAX 光机（16）血液透析机(8) 600mAX 光机（17）环氧乙烷消毒设备(9) 1000mA以上X光机普通设备附表6-6上一年度业务工作概况月艮 务 量门诊 诊疗 人次急诊 诊疗 人次入院 病人 次床位 周转 人次出院者平均住院日床位使用率家庭病床

15、 （张）出诊人次收入 来源 （万元）国家拨款业务 收入集 资捐款贷 款其它经常性拨 款专款业务收 入分类 （元）药品费检查费手术 费住院床位 费挂号费诊查费其他支出（万 元）人员开支药口口 购置设备购置消耗品购 置维修其他基本工 资奖金补 贴平均每一门诊诊疗人次医疗费 （元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）计算机 应用口门诊病人管理 住院病人管理口病案首页管理 医疗统计口病房医嘱管理 药品管理口营养膳食管理 口科研项目管理后勤管理口财务管理口人事管理口其他附表6-7提交文件、证件和上级主管部门意见申请执业登记提交的文件证件上级主 管部门 签署 意见年 月 日 （公章

16、）三、医疗机构用房产权证明或者使用证明L用房用地租赁意向书或租赁合同（合同应约定“医疗卫生” 用途）；2.选址所在地的房产证或用房产权证明（未办理房产登记手 续的可提交用房、用地相关证明文件或村、居委会出具的“非违 章建筑证明，且业务用房应符合医疗机构管理条例等 法律法规要求）；3.设置单位（人）对选址可行性和对周边的影响进行深入研 究情况承诺表（附件2.7）；四、医疗机构方位图、建筑设计平面图注：L方位图应标示周边幼儿园、中小学、住宅小区及相邻 用房名称；2.平面图应标注用房尺寸、各功能区域布局及面积、 设备设施布置等；3.为依法设置和规避存在的投资风险，建议自 行请专家审查建筑设计平面图等

17、内容。五、医疗机构规章制度六、医疗机构卫生技术人员花名册（附件2. 8）及有关资格 证件L主要负责人有关资格证书、执业证书复印件；2 .拟设诊疗科目各科室负责人有关资格证书、执业证书复印 件；3 .其他拟聘卫生技术人员有关资格证书、执业证书复印件； 注：涉及特殊诊治疗科目登记的应对照相应有关规定另外提附表6-8审查、主管领导意见、局长核批审查人员意见签字：年 月 日主管领导意见签字：年 月 日局长核批签字:附表6-9核准登记事项执业许可证登记号：口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口（医疗机构代码）诊疗科目：医疗机构类别：名称：地址：邮编：口 口法定代表人（主要负责人）：所有制形式:注册

18、资金（资本）：职工人数：服务对象：服务方式：占地面积：m2建筑面积：nr牙椅数:床位数:其他项目：核准药品种类:附表6-10核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况批准号批准号核准口期领证口期:发证日期:领证人签字:发证人签字:登记文件、证件、资料 归档情况档案管理人员签字：年月日医疗机构 登记公告 刊登情况 记录记录人签字：年月日附件2. 7设置单位（人）对选址可行性和对周边的影响进行深入研究情况承诺表申请单位（人）拟设医疗机构名称选 址地址：选址基本情况：填写内容例如：1、医疗用房（或医疗用地）为合法建筑（或规 划用地）；2、是否独立楼房；3、医疗机构是否与幼儿园、中小 学，餐饮单位相邻；4

19、、如医疗机构建在居民区或住宅区内，主 动与社区居民及业主进行沟通的情况。实用面积： 平方米，建筑面积：平方米。设置单位（人）是否自行组织选址公示：公示的途径或具体位置：如涉及居住小区或村委的是否与小区物业管理部门和村委会充 分沟通，征询相邻权益人意见：公示（征询意见）反馈情况：是否对周边环境影响进行深入研究，是否已取得环保部门的许 可或已符合环保部门相关规定要求：是否对设置医疗机构的可行性，合理设计医疗机构的选址布局、 功能定位、服务方式、诊疗科目、人员配备、床位数量、设备 设施等事项，实现途径为？（如自行请专家审查建筑设计平面 图等等内容）。以上承诺情况有相关材料的可另附页提供。承诺单位（人

20、）：年 月附件2. 8医疗机构人员花名册姓名性别职务科室资格证编码专业职称执业证编号执业范围拟主执业或多 点执业（请如实填写，我局将在医师执业注册、护士执业注册联网系统进行查证，不够填写可另附页。） 承诺至少达到医疗机构基本标准等有关规定配置相应卫生技术人员承诺人（法定代表人）签名：日期：附件2. 9美容外科项目分级在开展的项目后打 V1. 一级项目。（1）头面部：重唇修复术招风耳矫正术眉修整术眉提升术重睑成形术下睑袋矫正术内眦成形术隆鼻术鼻尖成形术隆鼻术后硅胶取出术鼻小柱及鼻孔成形术唇峰、薄唇增厚术唇珠美容术厚唇矫正术酒窝成形术唇系带成形术颗部填充术隆须术颊脂肪垫去除术（2）乳房、躯干：乳头

21、内陷矫正术乳头乳晕缩小术脂肪抽吸术（吸脂量VlOOOml）（3）会阴部：处女膜修补术阴蒂肥大缩小术小阴唇成形术（4）其他：体表小肿瘤切除术瘢痕切除合术穿耳孔术皮肤磨削术（面积不超过面部1/4）酒渣鼻切割术皮肤肿物切除术腋臭手术医疗美容项目备案申请表毛发移植术自体脂肪注射移植术皮肤扩张器技术A型肉毒毒素美容注射2.二级项目。（1）头面部：隐耳矫正术杯状耳矫正术耳畸形矫正术菜花耳矫正术驼峰鼻矫正术鹰钩鼻矫正术鼻畸形矫正术鼻翼缺损修复术颗部除皱术额部除皱术内窥镜下除皱术中面部除皱术（2）乳房、躯干：隆乳术乳房下垂矫正术乳房液态填充物取出术脂肪抽吸术（1000mlW吸脂量V2000ml）（3）会阴部：

22、阴茎延长术阴茎增大（增粗）术阴道紧缩术3.三级项目o头面部：全颜面皮肤磨削术全颜面及颌颈部除皱术不良文饰修复术乳房及躯干：脂肪抽吸术（2000mlW吸脂量V5000ml）4.四级项目。（1）头面部：额骨降低术下颌角肥大矫正术上下颌骨其它成形术（2）乳房、躯干：巨乳缩小术（乳房肥大+重度下垂）腹壁成形术美容牙科项目（暂不分级）1.牙齿美容修复技术牙齿形态修整牙齿漂白复合树脂粘结修复瓷贴面修复嵌体修复桩核冠修复金属烤瓷冠桥修复全瓷冠修复临时冠修复可摘局部义齿美容修复全口义齿美容修复即刻义齿美容修复种植义齿美容修复粘结固定桥美容修复柔性义龈美容修复隐形义齿美容修复套筒冠义齿美容修复覆盖义齿美容修复2

23、.牙周美容技术操作。洁治术牙龈切除术牙龈成形术牙冠延长术根尖复位瓣术侧向转位瓣术双乳头瓣移位术冠向复位瓣术自体游离龈瓣移植术牙周引导组织再生术牙槽骨修整术3.牙牙合畸形美容矫治。错牙合畸形的诊断、分类和矫治设计常见错牙合畸形的矫治正颌外科病例的正畸矫治活动性矫治器矫治功能性矫治器矫治固定矫治器矫治美容皮肤科项目（暂不分级）（一）无创治疗项目内服、外用药物美容治疗光疗（红光、蓝光、紫外线等）治疗座疮、色素性疾患及调节肤质红外线治疗倒膜及面部护理治疗座疮色斑及调节肤质冷喷治疗敏感性皮肤药物导入调节肤质药浴（含熏蒸）治疗敏感性皮肤及调节肤质其他针对皮损或缺陷的无创治疗（二）有创治疗项目1.物理治疗：

24、冷冻电外科治疗（高频电治疗，电解，电灼治疗等）微波治疗粉刺挤压微针(Microneedle)治疗其他针对皮肤病损或缺陷的物理治疗2.抽吸、注射及填充：局封（相关药物）硬化剂注射肉毒素注射填充物注射吸脂与脂肪移植其他针对皮损或缺陷的注射治疗3.化学剥脱4.激光和其它光（电磁波）治疗：光治疗：除皱消除皮肤松弛脱毛磨削去瘢痕去文身和文眉去除色素性皮损治疗血管性疾病所致皮肤异常强脉冲光（IPL）治疗：除皱消除皮肤松弛脱毛针对色素性皮损和血管性疾病所致皮肤异常的IPL治疗皮肤瘢痕IPL治疗其他光（电磁波）治疗：射频治疗交相关人员、设施场地配备及拟开展项目等有关证件或情况（指 国家卫生部有制订基本标准的诊

25、疗科目：如医疗美容科（附件 2.9）,血液透析室、重症医学科、健康体检项目等）。七、设置人或设置单位法定代表人签署的行政许可告知事项 承诺书（原件，附件2. 10）、申请设置单位（人）承诺书（原件, 附件2. 11）、医疗机构依法执业承诺书（原件，附件2. 12）八、其他1 .设置单位（人）委托他人办理相关手续或领取相关文书的, 应提交设置人或设置申请单位法定代表人签署的授权委托书 （原件，附件2.15）及委托人、被委托人的身份证明复印件；2 .申请材料未标注原件的均提供复印件，所有复印件需提交 原件以供核验，所有多页材料应双面打印；3 .消防、环保、国土、住建规划等部门的批准文件或验收合 格

26、证明不作为申请医疗机构执业登记的前置材料，医疗机构应自 行向相关部门申请办理。但医疗机构领取医疗机构执业许可证 前，应提交符合消防、环保等其他部门相关规定的材料；4 .医疗美容机构及开设医疗美容科室的医疗机构领取医疗 机构执业许可证后，应按相关规定向登记机关备案相关医疗美 容项目；5 .其他法律法规规定的内容。附件2.1超声治疗光动力疗法其他针对皮损或缺陷的光疗或激光治疗2.手术项目皮肤肿物切除（美容目的）拔甲术刮除术腋臭手术足病修治术酒渣鼻切割术自体表皮移植术毛发移植术酒窝成形术多汗症治疗皮肤磨削白瘢风治疗术（吸疱移植，相关细胞移植）美容中医科项目（暂不分级）1.中药内服美容法。中草药内服美

27、容法治疗中成药内服美容法治疗中药膳食美容法治疗2.中药外治美容技术。中药溶液外用美容技术湿敷、浸浴、足浴美容治疗中药粉剂外用美容技术膜剂美容治疗中药其他剂型美容治疗中药浸膏外用美容治疗中药紫外负离子喷雾美容治疗中药超声波透入美容治疗中药直流电离子导入美容治疗中药与其他现代仪器配合美容治疗3.针灸美容技术。针刺技术：毫针术、三棱针术、皮肤针（梅花针）术、皮内针术、火针术、电针术、水针（穴位注射）术、杵针术灸术：艾炷灸、艾条灸、温针灸、温灸器灸。穴位磁疗术耳针术拔罐术4.中医推拿美容技术。头面部美容经穴按摩技术躯体和四肢其它部位美容推拿技术足部美容按摩术5.其他中医美容技术。穴位埋线疗法术刮疹疗法

28、术结扎法术其他美容项目（暂不分级）：注：1.美容医疗机构及开设医疗美容科室的医疗机构应按相关规定向登记机关备案 相关医疗美容项目。2.申请美容外科二级以上项目必须设有麻醉科。附件2. 10江门市新会区卫生健康局行政许可告知事项为降低申请单位（人）申请设置社会医疗机构的风险，减 少申请单位（人）不必要的损失，医疗机构设置的行政许可事 项实行告知承诺制。一、根据关于进一步改革完善医疗机构、医师审批工作 的通知（国卫医发2018） 19号）文件精神，除三级医院、 三级妇幼保健院、急救中心、急救站、临床检验中心、中外 合资合作医疗机构、港澳台独资医疗机构外，举办其他医疗 机构（如：一、二级医院，门诊部

29、、诊所等）的，医疗机构 设置审批和执业登记“两证合一”，卫生健康行政部门不再核 发设置医疗机构批准书，仅在执业登记时发放医疗机 构执业许可证。二、设置单位（人）申请设置社会医疗机构必须符合行政 许可条件。设置单位（人）应保证所提交的申请材料的真实性、 有效性和合法性。如经查实，设置单位（人）提供虚假材料或 者隐瞒有关情况的，行政许可实施机关有权不予受理或不予行 政许可或撤销已作出的行政许可决定。三、在申请执业登记前，设置单位（人）应当对设置医 疗机构的可行性和对周边的影响进行深入研究，合理设计医 疗机构的选址布局、功能定位、服务方式、诊疗科目、人员 配备、床位数量、设备设施等事项，为减少投资风

30、险，注意 事项如下：（一）为规避你单位（人）投资风险及保障周边法定权 利人权益，请你单位在筹建装修前对设置医疗机构的可行性 和对周边的影响进行深入研究，应充分公示广泛征询相邻法 定权利人（业主/住户）意见，妥善提前化解矛盾（涉及小 区或居委的建议与小区物业管理部门和居委会充分沟通，在 相关管理部门公示栏组织公示并做好相关公示资料的保全， 公示样式可参考附件2. 13）。（二）卫生健康行政部门依据本部门的职权依法进行管 理，属于规划、环保、消防等相关部门职权范围内的管理和许 可事项（包括选址房产的使用性质、环评等问题），你单位（人） 应当向相关部门咨询清楚，需要相关部门许可方能开展筹建建 设（含

31、装修）的，请依法办齐相关手续。未取得相关部门许可 擅自开展筹建设置，由你单位（人）自行承担所造成的一切后 果（包括相关部门的行政处罚、群众和相关权益人投诉引发的 问题、自身经济损失等）。（三）医疗机构选址必须为非住宅合法建筑或规划医疗用 地，并应提供相关的合法证明，在执业登记前须取得拟设医疗 机构符合消防部门相关规定的证明材料。（四）医疗机构建筑应符合国家有关建筑设计规范和建设 标准，医疗机构内设科室及流程布局符合卫生法律法规相关规 范要求。建议自行请专家审查建筑设计等内容。（五）符合医疗机构基本标准要求。（六）按照申请的诊疗科目开展筹建。四、医师资格证书、医师执业证书不得出租、转借, 医疗机

32、构执业许可证不得出租、转让，相关科室不得出租、 承包和转让（含借医疗合作名义实施的出租承包科室行为）。五、医疗机构执业登记实行告知承诺制。设置单位（人） 须与行政许可实施机关签订申请设置医疗机构告知承诺书，并 履行承诺书中确定的义务。申请人如不兑现承诺，行政许可决 定机关有权依法不予行政许可或撤销已作出的行政许可决定。本单位（人）已认真阅读以上事项。（请在下方空白处抄写上述文字并签 字）签名（盖章）:日期：附件2.11申请设置单位（人）承诺书江门市新会区卫生健康局：本申请单位（人）在申请设置医疗机构执业登记的行政许 可时作出以下承诺：一、关于申请单位（人）资质本单位（人）已认真学习了医疗机构管

33、理条例医疗机 构管理条例实施细则等卫生法律法规规章要求，符合申请资 质要求，不存在医疗机构管理条例实施细则第十二条等规 定的“不得申请设置医疗机构”的禁止性情形。二、关于医疗机构的选址（一）本单位（人）已对设置医疗机构的可行性和对周 边的影响进行了深入研究，医疗机构的选址布局、功能定位、 服务方式、诊疗科目、人员配备、床位数量、设备设施等事 项符合卫生法律法规相关规定要求。本单位（人）已征询相 邻法定权利人（业主/住户）意见，并充分公示无反对意见。（二）本申请单位（人）承诺严格按照医疗机构设置规 划的要求进行选址，选址为非住宅合法建筑。本申请单位（人） 知晓医疗机构选址和筹建，规划、环保、消防

34、、城市管理等相 关部门也可依照本部门职权依法进行管理，本申请单位（人） 承诺依法向规划、环保、消防等相关部门办齐相关手续，未取 得相关部门许可擅自开展筹建设置，由本单位自行承担所造成 的一切后果（包括相关部门的行政处罚、群众和相关权益人投 诉引发的问题、自身经济损失等）。三、关于医疗机构的科室设置、人员聘用、医疗设备配备 等本申请人承诺严格按照中华人民共和国执业医师法医 疗机构基本标准的要求进行医疗机构的科室设置、人员聘用、 医疗设备配备等的筹建。四、关于医疗机构的注册资金本申请人对注册资金的真实性负责，承诺经费到位，投资 额能满足医疗机构筹建的需要。五、关于医疗废物和污水的处理本申请人承诺登

35、记注册的医疗机构及医疗废物和污水处理 符合医疗废物管理条例中华人民共和国传染病防治法和 环保部门的要求。六、关于医疗用房的消防本申请人承诺医疗用房的消防设施符合消防部门的要求， 并按消防部门的相关规定进行报建和验收，消防设施和装修材 料符合消防部门的规定。七、申报材料本申请人承诺所提供的材料准确、真实、合法、有效。本 申请人承诺所提供的材料准确、真实、合法、有效。提供虚假 证明材料或逾期不补齐材料的，行政许可决定机关有权取消本 单位（人）本次的申请资格。八、法律责任本申请单位（人）如不履行承诺或者作出虚假承诺，行政 许可决定机关有权不予行政许可或撤销已核发的医疗机构执 业许可证。如本申请设置单

36、位（人）未取得医疗机构执业许 可证情况下开展非法医疗执业活动，行政许可决定机关可按 无证经营及相关法律法规予以处罚。谨此承诺。本承诺书一式2份，行政许可决定机关和申请人各一份。承诺单位（人）：（章）日期:附件2. 12医疗机构依法执业承诺书我（单位）医疗机构名称为 O法定人代表人/主要负责人姓名为/O 执业地址为 O本医疗机构校验期为 年，本机构应当于校验期满前三个月申请医疗机构校验。为保障医疗安全，改善医患关系，加强自律，确保医疗行 为合法、安全、有效。本医疗机构已认真学习了执业医师法 医疗机构管理条例医疗机构校验管理办法（试行）医疗 技术临床应用管理办法等有关法律法规及规定，在执业期间 郑

37、重承诺如下：一、严格遵守有关法律、法规和医疗技术规范，依法执业; 主动接受卫生健康行政部门的监督检查，及时办理执业登记、 变更登记、注销登记、校验及有效期延续等；二、将医疗机构执业许可证、诊疗科目、执业人员注册 证书、诊疗时间和收费标准悬挂在本机构内显著位置；三、保证本医疗机构的科室设置、人员、设备以及医疗用 房等条件符合法定许可条件；承诺按医疗机构基本标准配 备相关医、护等执业人员数量；四、严格按照医疗机构执业许可证核准登记的的主要 负责人、类别、规模、执业地址和诊疗科目开展诊疗活动，不 开展超出登记的诊疗科目范围的诊疗活动；五、不使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作（包括 不使用卫生技术

38、人员从事本专业以外的诊疗活动；不使用未取 得医师执业证书、护士执业证书以及未经卫生健康行政主管部 门注册的人员；不私自带徒从事诊疗活动；执业助理医师不单 独执业）；六、不出租、转借机构内医师的医师资格证书和医 师执业证书，按期组织机构内的医师参加每两年一次的医师定 期考核，经考核方可按照相应执业范围开展诊疗活动。若机构 内存在中止执业活动满二年医师或医师离职等情形应当及时办 理医师注销注册或注册备案手续；七、按照处方管理办法、医疗机构病历管理规定、病历书写基本规范等要求印制、书写、使用、保管病历、处方、 门诊日志和各项检查单等医学文书；八、遵守医疗广告管理办法等有关管理规定，不刊登、 播发、张贴非法医疗广告；不通过雇佣“医托”等不正当方法 招珠病人；九、按照传染病防治法、医院感染管理办法和消 毒管理办法的规定做好传染病