我国农村地区围更年期女性生殖健康状况调查——以中国计生协取环项目为例.docx

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1、我国农村地区围更年期女性生殖健康状况调查一一以中国计生协取环工程为例2022-09-30摘要：基于“农村围更年期妇女生殖健康促进行动-取环工程”试点地区的调查数据， 描述和分析了农村围更年期取环妇女的生殖健康状况和服务需求；深入讨论了中国计划生育 协会以工程试点形式，直接推动农村围更年期妇女免费取环工作，集中解决农村围更年期妇 女适时安全取环问题，探索新时期农村生殖健康优质服务促进机制；针对性提出了从医保制 度层面解决围更年期妇女取环费用的假设干建议。关键词：围更年期妇女，生殖健康促进，服务机制基金工程：中国计划生育协会2019年度研究基金工程1研究背景国际社会将性与生殖健康及权利视为可持续开

2、展的基石，生殖健康促进应贯穿于全生 命周期，对于实现性别平等和可持续开展至关重要（苏仁娜，2021）。在我国人口开展进程 中，农村中老年人群的生殖健康问题-直被忽视（洪苹，2021）,农村围更年期妇女适时安 全取环已经成为我国农村妇女生殖健康/计划生育服务的薄弱环节，没有满足群众的迫切需 求，是当前农村围更年期妇女生殖健康服务的短板，为农村围更年期女性人口提供高质量的 生殖健康服务是公共卫生管理面临的新挑战。我们的前期研究发现，有30. 1%的农村围更年期妇女绝经前使用的避孕方法为宫内节育 器（避孕环、IUD）, 35. 8%的人绝经后避孕环未取出，在2020-2024年期间，我国将有2720

3、 万农村妇女进入绝经期，其中将有1297万人面临及时取环的问题，面广量大（舒星宇等， 2015）。2013年以来，农村市、县、乡三级计划生育服务机构与妇幼保健服务机构合并重组， 避孕节育技术服务于2019年纳入了国家基本公共卫生服务范围，由原先计划生育服务机构 独立提供变为农村卫生健康综合服务系统中很小的局部，避孕节育服务供给侧的技术服务力 度和育龄人群关注度明显减弱，在整个基本公共卫生服务框架中呈现逐步边缘化的趋势。避 孕节育技术服务供给与需求之间出现了新的不平衡，突出表现在农村围更年期妇女绝经后适 时取环服务不到位，在全面推进生殖健康优质服务过程中遇到了管理体制和运行机制上的掣 肘。自20

4、13年我国卫计机构合并后，无论是在国家层面还是省级层面，均未明确农村围更 年期妇女绝经后适时取环的服务责任与服务主体，这使得如何及时并安全地为绝经后妇女取 环成为当前生殖健康服务中的一项难题。生殖健康服务不是单纯的医疗服务，以避孕服务为 核心内容的生殖健康促进涉及知情选择、有效避孕、方法转换和方法终止。为我国农村围更 年期妇女提供优质的连续的生殖健康促进服务，既是积极解决早年计划生育技术服务政策导 致的遗留问题的重要举措，也是妇女全生命周期生殖健康服务的重要环节。显然，我们需要 针对农村围更年期妇女适时安全取环的重大需求，建立新的生殖健康服务管理和运行机制， 提供优质服务。农村中老年妇女生殖健

5、康促进服务是中国计生协重点工作任务之一，2019年6月中国 计划生育协会选择浙江省湖州市、湖南省宁乡市、山东省济南市等三个试点地区，正式启动 了 “农村围更年期妇女生殖健康促进行动一取环工程”，开展围更年期妇女生殖健康宣传、 教育、咨询和免费取环等专项活动，探索我国农村基层生殖健康促进的服务新机制，有序推 进围更年期妇女取环服务。在中国计划生育协会支持下，我们对参与该工程的取环妇女的生 殖健康状况和服务需求进行了调查。2研究方法本研究聚焦三个试点地区的农村围更年期取环妇女，重点了解农村围更年期取环妇女 的生殖健康状况和服务需求，分析存在的问题，讨论农村生殖健康服务系统为国更年期妇女 集中取环的

6、服务能力、服务模式和协调管理机制，跟踪评估中国计生协取环工程的实施效果。 本研究采用面访问卷调查形式，于2019年11月至2020年5月对工程点45-54岁围更年期 取环妇女实施调查。调查对象来自中国计划生育协会“农村围更年期妇女生殖健康促进行动 -取环工程”的试点地区：浙江省湖州市南潺区、湖南省长沙市宁乡市、山东省济南市章丘 区和平阴区，入选标准为工程点农村45-54岁、绝经前使用避孕环、并通过工程取出避孕环 的农村围更年期妇女，由各地乡镇医院和县区妇幼保健院的医务人员进行现场面访调查，共 获得有效问卷1210份。调查问卷共设计了 41道问题，内容主要涉及个人基本情况、生殖健 康服务与需求等

7、方面。运用SPSS18.0版本软件建立数据库，并对有关数据进行统计描述和 卡方检验比拟分析。3结果与分析本次调查的取环妇女在我国严格落实计划生育政策年代中度过育龄期，处于妇女生理 绝经期前后，基本完成了生命历程的生育和避孕任务。近期临床医学调杳显示我国育龄妇女 自然绝经平均年龄为49岁（陈蓉等，2013）,因此，本文将被调查妇女分为45-49岁和50-54 岁两个年龄组（以下简称45岁组和50岁组），进行总体描述和组间比拟分析。3. 1基本情况被调查的围更年期取环妇女平均年龄50. 62. 4岁，其中45-49岁占31.9%, 50-54岁 占68. 1%。表1显示96. 8%的调查对象处于在

8、婚状态，离婚和丧偶的比例很小。调查对象文 化程度分布的比例分别为小学及以下28. 8乐 初中60.1%、高中及以上11.0%, 45岁组的受 教育程度显著高于50岁组。调查对象的初次生育平均年龄为23.9岁，45岁组为24.8岁， 50岁组为23. 6岁。表1显示77.4%的妇女生育了一个孩子，22. 1%生育了二个孩子，生育三 个孩子的极少,45岁组有二孩和三孩的比例分别为31. 6与和1.3乐显著高于50岁组的17. 6% 和0.2%。17. 3%的妇女年轻时有到外地打工的经历。约三分之二的农村围更年期妇女与子女 同住，50岁组明显高于45岁组。过去三年里，近三分之一有长期照看未成年孙子女

9、或外孙 子女的经历，50岁组的比例显著高于45岁组。关于自评身体健康状况，认为自己身体健康 状况较好和一般的分别为33. 2%和60. 2$,两组间基本相似，总体健康状况尚好。在医疗保 障方面，89. 2%参加了新农村合作医疗，50岁组更加注意医疗保障，参加新农合的比例为 90. 7%,显著高于45岁组的86.0%。表1试点地区调查基本情况()说明： P 0.05P 0.01,45岁与50岁组间比拟。工程45 -49 岁 (n =386)50-54 岁 (n=824)合计(N = 1210)婚姻状况.已婚有配偶96.696.896.8离婚2.81.31.8丧偶0.51.81.4文化程度”小学及

10、以下22.331.928.8初中61.959.260.1高中10.47.48.3大专及以上5.41.52.7外出打过工是16.117.817.3生了几个孩子”167.182.277.4231.617.622.131.30.20.6与子女同住是63.969.367.4过去三年照看过孙辈”是15.536.930.1自评身体健康状况较好31.634.033.2一般61.459.660.2较差7.06.46.6参加新农村合作医疗.是86.090.789.23. 2生殖健康状况与服务需求本次调查的重点聚焦在取环妇女的生殖健康状况和服务需求，了解她们过去接受过哪 些服务，如何得到服务，通过什么渠道知道计生

11、协提供的免费取环工程，今后还希望获得哪 些服务，调查结果见表2。表2 生殖健康状况与服务需求说明： P0.05,-P0.01,45岁与50岁组间比拟。工程45 -49 岁50-54 岁合计一共流产过几次（）(n=386)(n=824)(N = 1210)046. 143.844.5133.936.335.5214.513.613.93次及以上5.56.26.0放置当前避孕环的年龄（冏岁）.30.829.930.3当前使用的避孕环型（） M(n=386)(n=824)(N = 1210)0型19.724.523.0T型12.719. 117.0宫型21.210.814. 1Y型3.62.32.7

12、母体乐2. I1.11.4不知道40.742.241.7使用当前避孕环的主要原因（ ） (n = 386)(n=824)(N = 1210)当时政策要求53.463.260.2不要再生孩子34.127.029.2以前方法不方便9.36.07.0以前方法失败2.42. 12.2以前方法副作用0.50.90.8其他0.30.90.7获得取环工程信息的途径（ ）(n=386)(n=824)(N = 1210)村妇女干部通知75.478.077.2自己看到宣传8.510.49.8朋友介绍9.68.38.7医生告知0.80.50.6其他5.72.83.7是否已经绝经（%） “(n=386)(n=824)

13、(N = 1210)是25.469.555.5绝经后避孕环如何处理（% ）(n=386)(n=824)(N = 1210)绝经后就取出23.628.425.9绝经后6-12月取出35.534.735.0不清楚38.335.336.3不需取出2.61.61.9近两年做过妇检吗（%）(n=386)(n=824)(N = 1210)没做过43.338.840.2卫生部门组织做过36.842.640.7身体不适自己做过19.918.619.0希望获得健康知识途径（多项选择题, ）(n=379)(n=805)(N = 1184)电视广播40.636.537.8网络微信30.631.431.2墙报专栏34

14、.326.228.8找医生咨询23.029.627.4医生下乡讲课22.427.325.8宣传手册16.420. 118.9书报杂志11.912.912.6家人亲友6.611.810. 1希望获得哪些服务（多项选择题,% ）(n=383)(n=815)(N = 1198)乳腺癌宫颈癌筛查35.846. 142.8更年期保健知识46.738.541.2取环术后随访42.037.539.0妇女病普查28.536.333.8预防生殖道感染15. 113.614. 1中老年性保健知识12.814.513.9希望什么机构提供服务（厂(n=384)(n=812)(N = 1196)乡镇医院50.541.5

15、44.4县区综合医院13.312.612.8县区妇幼保健院35.244.641.6民营医院0.50.50.5其他医疗机构0.50.90.8调查数据显示，超过半数（55. 5%）有人工流产经历，五分之一（19.9%）有过两次以 上人工流产。调查对象在放置当前避孕环时的平均年龄为30.3岁，45岁组为30.8岁，明 显高于50岁组的29. 9岁。有58. 3%的妇女能够记住当前使用的避孕环类型，50岁组使用（） 型环最多（24.5%）, 45岁组使用宫形环最多（21. 2%）。41. 7%的妇女不知道现在使用何种避 孕环，原因是当初上环时没有被告知，或时间久远忘记。关于使用当前避孕环的主要原因，6

16、0. 2%回答是计划生育政策要求，50岁组为63. 2船 显著高于45岁组的53. 4%,直接反映了当年“一孩上环，两孩结扎”的计划生育服务政策 的刚性要求。29. 2%回答不想再生孩子，45岁组为34. 1%,显著高于50岁组的27. 0%。因避 孕方法本身原因仅为10%o关于获得取环工程信息的途径，77. 2%的取环妇女是村妇女干部通知，9. 8%自己看到海 报，8. 7%朋友介绍，医生告知仅为0.6能说明计生协牵头启动的围更年期妇女取环工程重 新激活了农村计划生育服务系统，村妇女干部面对面通知成为最有效的途径。但是调查也发 现，取环时有55. 5%的妇女已经绝经，45岁组和50岁组分别有

17、74. 6%和30. 5%还没有绝经， 年轻组显著高于年长组。这种情况既反映取环工程受到群众极大欢迎并积极参与，也反映出 只有35.0%的妇女能够正确了解绝经后取环的时间，不清楚的比例为36. 3%,因此出现了有 近一半妇女在绝经前取环，要求农村围更年期妇女准确掌握在绝经后6T2个月之间取环的 最正确时间，还有相当的难度。调查结果显示，有40. 2%的妇女报告过去两年没有做过妇女病检查，身体不适自己就医 检查的占19. 0%,卫生部门组织的免费检查比例只有40.7%。按照农村基本公共卫生服务要 求，每两年妇女病检查的比例要到达80%,这项服务远低于国家要求。本次调查询问希望通过什么途径获得生殖

18、健康知识，从获得渠道看，电视（37.跳）、 网络微信（31.2%）、墙报（28.8%）、医生咨询（27.4%）和医生讲课（25. 8%）排在前五位, 提示要充分利用网络微信提供准确科学的信息。可目前的现状是，网络微信中充满了大量伪 科学信息，混淆概念，误导群众，科学的生殖健康知识宣传教育面临新的挑战。在询问服务需求选项时，由高到低排列顺序分别是：乳腺癌宫颈癌筛查（42.8%）、更 年期保健知识（41. 2%）、取环后随访（39.0%）、妇女病普查（33.年）、预防生殖道感染（14. 1%） 和中老年性保健知识（13.9%）。可以看出调查对象非常关心自己的健康，除了常规的妇女病 普查和乳腺癌宫颈

19、癌筛杳外，更年期保健知识和取环后随访已经成为取环妇女今后急需的服 务选项。调查结果还显示，乡镇医院（44.4%）和县区妇幼保健院（41.6冬）是围更年期妇女最 希望得到服务的医疗机构，45岁组更倾向于县区妇幼保健院（50.5%）, 50岁组那么更倾向于 乡镇医院（44. 6M,反映了绝经前后两组妇女在服务需求方面存在比拟显著的差异。显而易 见，乡镇医院和县区妇幼保健院仍然是我国农村提供生殖健康服务的主体机构，生殖健康服 务供给侧的改革要顺应这种需求的变化，必须加强建设，努力提高服务质量。4讨论与建议上世纪80-90年代我国实行严格的人口政策,农村计划生育技术服务推行“一孩上环、 二孩结扎”，避

20、孕环成为农村育龄妇女普遍采用的避孕方法。这批规模庞大的农村育龄妇女 正在源源不断进入围更年期，绝经后需要适时取环妇女的数量也在持续堆积。围更年期妇女 的许多生殖健康问题与早期使用避孕环有关，如果育龄妇女绝经后不能适时取出避孕环，可 能会在萎缩的宫腔内发生变形、嵌顿、异位、穿孔等异常情况，将会严重影响农村妇女身心 健康（于珍等，2013；朱爽，2019）。围更年期妇女绝经后适时取环不仅仅是一项有始有终 的计划生育优质服务，同时也是涉及千家万户健康开展的民生工程。本次调查结果显示，农村围更年期妇女受教育水平偏低，缺少必要的更年期生殖健康 知识，尽管有比拟强的生殖健康需求，但是因为缺少正规渠道的宣传

21、教育与科学引导，难以 产生主动寻求有关生殖保健服务的意识和行为，导致她们在工程启动初期，普遍对围更年期 取环有畏惧害怕心理。鉴于此，试点地区计生协在实施取环工程过程中，大力开展社区生殖 健康促进工作，开设中老年妇女生殖健康知识大堂，以妇女绝经后适时取环为切入点，加强 农村围更年期妇女生殖健康促进的宣传教育，制作围更年期保健知识的系列宣传品，村妇女 干部上门访问，开展免费取环政策咨询等系列活动，让工程地区所有妇女广泛知晓围更年期 保健知识，提高她们的生殖健康意识，主动参与到工程活动中来。调查数据显示，大多数取 环妇女（77.2%）是通过村妇女干部这个途径获得信息，可见以农村社区为基础的生殖健康

22、促进效果非常明显，是取环工程成功的重要推动力。调查结果显示，取环妇女使用当前避孕环作为避孕方法的主要原因是计划生育政策要 求，约三分之二的围更年期妇女并不清楚绝经后适时取环时间，这也就不难理解，为什么前 来取环并接受调查的围更年期妇女中，尚有45. 5%的人未绝经。在我国农村，负责取环的服 务机构主要是乡镇医院和县区妇幼保健院，如果医务人员实施取环手术后，不能及时指导取 环妇女继续落实短效避孕措施，那么可能使她们暴露于意外妊娠或生殖道感染的风险中。因此， 为尚未绝经的围更年期妇女取环后，提供再次转换避孕方法和安全性行为的咨询服务至关重 要，这对基层妇女干部和医务人员提出了更高的要求，需要具备比

23、拟全面的生殖健康咨询服 务本领。需要特别指出的是，根据取环年龄和上环年龄计算，本次调查对象使用当前避孕环 的平均年限长达20. 4年，取环手术难度也随之加大，工程点报告困难取环的比例为12. 5%o 面对我国农村面广量大的围更年期妇女适时取环重大需求，不能沿用一般公共11生服务工程 的常规途径，而是要建立一个新的生殖健康服务促进机制，需要有一批技术精湛的医务人员 提供相应的接续服务，有针对性的解决我国计划生育服务转型过程中出现的新问题。然而，我国农村公共卫生服务体系正面对一个尴尬局面。当年农村主要依靠基层健全 的计划生育服务网络为广大已婚育龄妇女提供上环服务，但是当这批妇女进入围更年期时， 计

24、划生育技术服务供给侧发生了重大变化，这个曾经高效的专业性计划生育服务网络消失了, 基层避孕节育技术服务能力大大削弱。当年计划生育技术服务对育龄妇女集中上环的刚性要 求，今天转变为围更年期妇女适时取环刚性需求，可是农村基本公共卫生服务机制并没有准 备好，服务供给与需求不平衡，形成了农村围更年期妇女生殖健康服务缺乏的短板，尽快补 上这个短板是我国农村地区公共卫生服务体系建设面临的重要任务。当前我国农村围更年期妇女的生殖健康状况不容乐观，在对45岁和50岁两组妇女进 行组间比拟分析中也发现，生命历程中的人工流产发生率比拟高，50岁组的问题更加突出 一些。两个不同年龄组妇女在生殖健康知识的获取渠道、希

25、望得到的服务工程以及希望提供 服务的医疗机构等需求方面，均有比拟明显的差异，反映了这个生理时期妇女的服务需求变 化的特殊性，为后续的生殖健康促进服务指明了方向。在过去两年里，参加过卫生部门组织 的健康检查的妇女比例只有40. 7%,明显低于我们过去的同类型调查（孙晓明等，2013）。 究竟是什么原因造成近年来农村妇女健康检查的比例不增反降？我们在调研中发现，2013 年生育政策调整和卫生服务机构改革之前，计划生育服务系统推进的查环查孕服务延续了很 多年，并逐步拓展为包括预防生殖道感染在内的生殖健康/计划生育优质服务，妇幼保健和 计划生育服务资源共享，弥补了当年妇幼保健服务资源的缺乏，农村妇女健

26、康检杳的比例比 较高。生育政策调整和卫生计生服务机构改革之后，农村计划生育查环查孕服务逐步停止， 社区发动的力度减弱，仅靠妇幼保健系统提供相应服务，因此就出现了农村围更年期妇女健 康检查比例降低的退步现象，需要高度重视和应对。中国计生协是广泛联系群众并提供生殖健康促进服务的群团组织，有比拟丰富的农村 社会工作经验，以工程形式直接推进围更年期妇女取环试点工作，其重大意义在于重新构建 我国农村避孕节育服务运行机制，探索新时期生殖健康优质服务可持续开展之路。三个试点 地区全面推进围更年期妇女免费取环行开工程，形成了由当地计生协牵头搭台，县区妇幼保 健管理机构协调管理，县区妇幼保健院和乡镇医院提供取环

27、临床技术服务，村妇幼保健计划 生育服务专干具体负责宣传倡导为基本特征的生殖健康服务新机制。用专项经费推动，重新 激活了农村计划生育服务网络功能，集中解决农村围更年期妇女适时取环问题，这不仅是可 行的现实选择，也是当前在农村基本公共卫生服务体系中完善计划生育服务转型，形成常态 化生殖健康促进机制的重要一环。工程试点地区高度重视，以满足群众需求为导向，精心组 织，严格按照计划生育技术服务指南实施取环手术，顺利完成工程要求的任务，取得了良好 的服务效果，大大提高了群众的满意度。试点地区在工程建立、部门分工协作、宣传倡导、 规范运作等工作模式与服务机制方面积累了珍贵的经验，为进一步推广打下了良好的基础

28、。虽然我国农村避孕节育技术服务已经纳入国家基本公共卫生范围，但是围更年期妇女 生殖健康常态化服务依然受到现有政策、管理机构和医疗保障等诸多体制机制因素的制约， 未能实现农村围更年期妇女避孕环免费取出全覆盖。因此，中国计生协进一步推广农村围更 年期妇女取环工程还存在瓶颈，最主要的制约因素就是取环费用。目前取环工程经费来源是 中国计生协的专项补助加上地方政府的财政配套，工程能不能可持续开展，理顺取环服务的 财政供给机制最重要。我们建议通过以下几个途径解决农村围更年期妇女取环费用：第 明确将农村围更年期妇女取环手术费用在计划生育免费技术服务经费中专项列支，实报实销; 第二，将围更年期妇女取环手术费用

29、列入城乡居民医保范围，全额报销；第三，将围更年期 妇女免费取环工程融入到中国计生协“创立幸福家庭活动”或者当地民生实事工程中，以此 推开工作顺利开展；第四，围更年期妇女取环服务作为计生家庭系列保险工程，纳入由财政 出资购买的特殊商业保险范畴，解决群众的医疗费用负担。参考文献：苏仁娜.关注生殖健康实现可持续开展目标J.人口与健康，2021, (3)： 11.洪苹.开展生殖健康专项行动助推全民健康J.人口与健康，2021, (3)： 17.舒星宇，孙晓明等.农村围更年期女性人口生殖健康服务现状与开展战略研究J.人口 与开展，2015, (3)： 61-66.陈蓉，郁琦，徐克惠等.中国14家医院妇产

30、科门诊40-60岁患者绝经相关特征调查J. 中华妇产科杂志,2013, 48 (10)： 723-727.于珍，侯晓，邹燕等.391例围绝经期及绝经后妇女宫内节育器取出临床分析J.中国 生育健康杂志,2015, (5)： 460-461.朱爽.围绝经及绝经期妇女取环的影响因素分析J.世界最新医学信息文摘，2019, (15)： 8-9.孙晓明，舒星宇等.中国农村中老年女性人口生殖健康状况与服务需求分析J.人口与 开展，2013, (3)： 63-72.作者简介：宗占红(1973)，女，南京邮电大学社会与人口学院副教授，研究方向： 人口健康、人口统计学；孙晓明(1952),男，南京邮电大学社会与人口学院教授，研究 方向：人口与生殖健康、行为科学，本文通讯作者。 南京邮电大学社会与人口学院副教授宗占红；南京邮电大学社会与人口学院教授孙 晓明；南京邮电大学社会与人口学院舒星宇毛京沐 人口与开展2022年第4期