医嘱制度与执行程序专题.docx
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1、医嘱制度与执行程序专题一、医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。适用于住院 患者的各类药物治疗及一切检查、操作均应写入医嘱单。医嘱内 容应准确、清晰,每项医嘱应只包含一个内容,注明起始与停止 时间(具体到分钟)。二、医师下达医嘱应认真负责,严禁不看病人就下医嘱,医 嘱下达后应复查一遍,确认无误再交由护士执行。三、医嘱种类(一)长期医嘱有效时间在24小时以上,医师注明停止时间后即失效。(二)临时医嘱有效时间在24小时以内,应在短时间内执行,需要时立即 执行。(三)备用医嘱根据病情需要分为长期备用医嘱(prn)与临时备用医嘱(sos) 二种。L长期备用医嘱有效时间在24小时以上,写在长期医嘱单 内
2、,须由医师注明停止时间后方为失效。护士执行后,应在临时 医嘱单上记录相应内容、执行时间,并签名。2 .临时备用医嘱仅在医师开出12小时内有效,写在临时医 嘱单内,过期尚未执行那么失效。 头医嘱,护士需复诵一遍,经医师查对药物后执行,医师要及时 补记医嘱。每项医嘱通常只能包含一个内容。严禁不看病人就开 医嘱的草率作风。3 .护士每班要查对医嘱,夜班查对当日医嘱,每周由护士 长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后,需经另一人查对,方可 执行。4 .手术后与分娩后要停止术前与产前医嘱,重开医嘱,并 分别转抄于医嘱记录单与各项执行单上。5 凡需下一班执行的临时医嘱,要交代清晰,并在护士值 班记录上注明。6
3、 .医师无医嘱时,护士通常不得给病员做对症处理。但遇 抢救危重病人的紧急情况下,医师不在,护士可针对病情临时给 予必要处理,但应做好记录并及时向经治医师报告。二、有疑问医嘱1、有疑问医嘱是指医嘱书写不清晰、医嘱书写有明显错误、 医嘱内容违反治疗常规、药物使用规那么、医嘱内容与日常医嘱内 容有较大差异、医嘱有其他错误或者者疑问。2、当班护士在遇到疑问医嘱时,应向开出医嘱的医师提出, 要求该医师重新核实无误,并由医师签字确认方可执行。3、当班护士对开具的有疑问医嘱提出质疑,找不到开具医 嘱的医师时,护士应当向该医师的上级医师或者者科主任报告, 直到该医嘱重新核实无误并有有关人员签字确认方可执行。三
4、、执行医嘱流程常规流程。阅读-查对-确认-打印医嘱执行单-执行(操作前、 操作中、操作后)-疗效及不良反响观察。1、医嘱处理护士接医生下达的医嘱后,认真阅读及查对。2、查对医嘱无质疑后确认医嘱。3、电子医嘱要求护士校对、发送后由医师打印并及时签名。医师签字要求:长嘱:同一个时间的上下各签名一个,中间用尺子连线,线 要直。临嘱:同工程(如检查、口服药、液体等)同一时间上下 各签名一个,中间用尺子连线,线要直。护士签字要求:长嘱。同一时间的上下各签名一个,中间用尺子连线,线要 直,在时间与医嘱内容的分割线前打一红钩,停止医嘱时在停嘱 时间与医师签字的分割线前打一红钩。临嘱。同工程(如检查、口服药、
5、同组液体等)严格按执行 时间上下各签名一个,中间用尺子连线,线要直,在时间与临时 医嘱的分割线前打一红钩。执行时间与签名同步。4、医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行。5、医嘱执行护士接医嘱执行单后,认真查对,严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行,不得擅自更换。6、医嘱执行后,应认真观察疗效与不良反响,必要时进行记录并及时与医生反响。四、口头医嘱制度与流程1、在非抢救情况下,护士不执行抢救医嘱及 通知的医 嘱,2、危重抢救过程中,医生下达口头医嘱后,护士需重复一 遍,得到医生确认后方可执行。3、在执行口头医嘱给药时,需请下达医嘱者再次核对药物 名称,剂量及给药途径,以确保用药安全。
6、4、抢救结束应请医生及时补记所下达的口头医嘱用药。5、在接获 医嘱或者重要检验结果时,接听护士需对医 嘱内容或者检验结果进行复述,确认无误后方能记录与执行。6、对擅自执行口头医嘱行为视为违规,一经发现酌情给予 处理。XX县区人民医院二0 一二年十二月二十二日第五篇:医嘱执行制度医嘱执行制度1 .医嘱务必由在本院拥有两证(医师资格证与执业证)与处 方权的医师开具方可执行,医生将医嘱直接写在医嘱本上或者电 脑上,为防止错误,护士不行代录医嘱。2 .执行医嘱的人员,务必是本院具备注册护士资格的人员,其它人员不得执行医嘱。3 .医生在计算机上下达医嘱后,护士应查对医嘱内容的正确 性及开始的执行时间,严
7、格执行医嘱,不得擅自更换。对临时医 嘱务必在规定的时间15分钟内执行。如发现医嘱中有疑问或者 不明确之处,应及时向医师提出,明确后方可执行。必要时护士 有权向上级医师及护士长报告,不得盲目执行。因故不能执行医 嘱时,应当及时报告医师并处理。4 .病区护士站的文员负责打印医嘱执行单,并交由管床的责 任护士核对执行,责任护士执行医嘱后,在医嘱执行单上签署执 行时间与姓名。5 .在执行医嘱的过程中,务必严格遵守查对制度,以防过失 与事故的发生。执行医嘱时须严格执行床边双人查对制度。6 .通常情况下,护士不行执行医师的口头医嘱。因抢救急危 患者需要执行口头医嘱时,护士应当复诵一遍无误后方可执行。 抢救
8、结束后,护士应及时在医师补录的医嘱后签上执行时间与执 行人姓名。7 .凡需下一班执行的临时医嘱,应向有关人员交待清晰,做 好标本容器、特殊检查要求(如禁食、术前用药等)各项准备, 并在交班报告中全面交班。8 .病人手术、转科、出院或者死亡后,应及时停止往常医嘱, 重新执行术后或者转科后医嘱。9 .护士每班应查对医嘱,接班后应检查上一班医嘱是否处理 完善,值班期间应随时进入工作站查看有无新开医嘱。护士长对 所有的医嘱每周总核对一次。并在医嘱核对登记本上签名, 发现错误应立即更正。护理部应定期抽查各科室医嘱核对情况。10 无医师医嘱时,护士通常不得给患者进行对症处理。但遇 抢救危重患者的紧急情况下
9、,医师不在现场,护士能够针对病情 临时给予必要处理,但应当做好记录并及时向经治医师报告。11 .根据医嘱与各项处置内容的收费标准进行累计收费。随 时核对住院病人医疗费用,及时进行补充收费。附:医嘱种类(一)长期医嘱。有效时间在24小时以上,医师注明停止 时间后即失效。(二)临时医嘱。有效时间在24小时以内,应在短时间内 执行,需要时立即执行。(三)备用医嘱:根据病情需要分为长期备用医嘱(prn) 与临时备用医嘱(sos)二四、常规医嘱通常应在每日上午十时往常开出。除新入院或 者急危重症病人因病情需要外,通常不再另开当日医嘱。新入院 病人,通常在入院一小时内开出,急危重症病人应随时开出。五、开医
10、嘱要求时间准确,层次清楚,字迹清晰,书写规范, 签名完整,不得涂改。需要取消时,应使用红色墨水标注“取消” 字样并签名。假设为一组医嘱“取消”,应标注在第一项医嘱的左 前方,并由医师在整组医嘱最后面签名。六、长期医嘱假设因特殊原因不能执行,应由医师注明停止日 期与时间。医师与执行护士均应签名。七、更换医嘱,应先停止原医嘱再重开医嘱。八、两种以上药物构成一组医嘱,如只停用其中一种药物时 应停止全组医嘱然后重开。九、凡转科、手术、分娩后及重整医嘱,在长期医嘱的最后 一项下面划一条红线。假设上一页最后一行写满,需在新一页的第 一项医嘱的顶线上划一条红线。假设上一页仅剩一行,可不写医嘱, 但需注明“空
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