辽宁省2022年下半年高等教育自学考试及上半年延期考试考生个人健康情况排查表.docx
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1、附件个人健康情况排查表姓名:体温: :单位:职业(职务):现居住地址(具体到门牌号):有关情况本人共同居 住人员一、流行病史L7天内有中、高风险区旅居史 具体地区名单:口是口否口是口否2. 7天内有低风险区旅居史 具体地区名单:口是口否是口否3. 10天内本人有境外、港澳台地区旅居史口是口否口是口否4. 7天内曾接触过来自中、高风险地区的有发热或呼吸道病症的患者口是口否口是口否5. 7天内曾接触过新冠病毒感染者或其密切接触者口是否口是口否6.聚集性发病患者(7天内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所,出现2例 及以上发热或呼吸道病症的患者)口是口否口是口否二、风险人群1.流行病史中所述任一情
2、况人员的共同居住者口是口否口是口否2 .木人或共同居住者从事可能接触新冠病毒或新冠病毒感染者相关工作的较 高风险人群,主要包括:进口冷链、海鲜、肉类等食品监管和从业人员等口是口否口是口否集中医学观察场所从业人员等是否口是否新冠肺炎医疗救治定点医院、医疗机构发热门诊和急诊等相关各类人员等口是口否口是口否边境、港口、码头、口岸、进口货物直接接触人员,民航等国际交通运输工 具从业人员、船舶引航员等登临外籍船舶相关从业人员,移民、海关以及交通 运输等相关工作人员等口是口否口是口否3.纳入社区管理处于健康监测期的来自中高风险地区人员、解除医学观察人 员、入境人员等口是口否口是口否三、新冠肺炎相关病症目前
3、有,或者7天内有:发热口是口否干咳口是口否乏力口是口否鼻塞口是口否流涕口是口否咽痛口是口否 肌痛口是口否结膜炎口是口否腹泻口是口否嗅(味)觉减退(丧失)口是口否请确认上述情况属实。根据传染病防治法及疫情防控要求,不如实提供信 息将承当相应法律责任。签 名:日期: 年 月 日考前须知:L考生入场考试必备材料。考生进入考点、考场参加自学考试必须持本人身份证、准考 证、诚信考试承诺书、个人健康情况排查表、“健康码”“通信大数据行程卡”绿码无异常、 考点所在地区内有资质的核酸检测机构出具的每科开考前48小时内核酸检测阴性证明。2 .做好健康状况监测。考前7天起至考前1天,考生须做好每日体温测量,尽量防
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