腹泻诊疗规范2022版.docx

《腹泻诊疗规范2022版.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《腹泻诊疗规范2022版.docx（7页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、正常大便多为每日1次，亦可23日1次或每日23次。腹泻(diarrhea)是指每日排便3次及以上，或 明显超过平日习惯的频率，粪质稀薄或水样便，常伴有排便急迫感及腹部不适 或失禁等病症。常以每日 大便重量超过200g作为腹泻的客观指标。腹泻按病程分急性和慢性两类,急性腹泻发病急，常呈自限性， 多为病毒或细菌感染引起，病程在2周之内，少数可持 续至2周以上;慢性腹泻的病程超过4周，多为非 感染因素引起。人群中5%有慢性腹泻，其中40%患者在60岁以上。【发病机制】正常人每24小时有9- 10L液体进入空肠，饮食与消化液混合后形成等渗的食糜，在外源性肾上腺素 能神经、神经多肽 激素等调节下，小肠可

2、吸收80%90%的液体，仅有1L左右排 至结肠，结肠又吸收 大局部水分，最终仅有100ml水分随粪便 排出。腹泻主要由液体和电解质转运改变引起，肠腔内的葡萄糖、 半乳糖或氨基酸可通过与Na*耦联增强小肠Na*的吸收，任 何减少Na：水吸收和/或增加(X、水分泌的 过程，均可导致腹泻。此外结肠运动和感觉功能异常可引起肠易激综合征和慢性腹泻等。腹泻按发病机 制可分为渗透性、分泌性、脂肪泻、渗出性和动力改变等，但通常腹泻发生时可有几种机制共同参与。摄入不吸收或难吸收物质引起的渗透性腹泻、神经内分泌肿瘤产生高浓度的促分泌素促进肠道分泌， 肠内容物快速通 过,均呈水样泻。任何影响食物在肠腔内消化、肠黏膜

3、吸收或 营养运输至全身循环的疾 病都可造成吸收不良，其中饮食脂肪是最难消化的营养成分，脂肪泻是吸收不良最典型的表现。渗出性腹 泻时常有肠黏膜细胞损伤、绒毛萎缩及隐窝细胞增生，损伤的小肠黏膜细胞双糖酶和多肽水解酶活性下 降,Na*耦联的糖和氨基酸转运机制减弱或缺如，而增生的隐窝细胞仍能分 泌(T,水和电解质的吸收减少 而分泌增加。此外，严重的炎症 可发生免疫介导的血管损伤或溃疡，脓血及蛋白从毛细血管和 淋巴管中 渗出；同时淋巴细胞和巨噬细胞释放多种炎症介质如 前列腺素等刺激肠黏膜分泌，加重腹泻。一、急性腹泻【病因与临床表现】急性腹泻(acutediarrhea)80%90%由感染引起,包括病 毒

4、、细菌及其毒素、寄生虫等，常伴呕吐、腹 痛和发热。非感染性因素包括药物、毒物、饮食不当、缺血性结肠炎、过敏、放疗等。(-)肠道感染包括病毒如诺如病毒和轮状病毒等，细 菌如沙门菌、霍乱弧菌、空肠弯曲菌和志贺菌 等,或寄生虫如蓝 氏贾第鞭毛虫、隐抱子虫等感染，常伴呕吐、腹部绞痛、水泻或 血样便和发热。摄入 污染了细菌毒素或产肠毒素的细菌后发病快擞小时即可出现腹泻、呕吐隈袭性细菌肠道感染多伴有 发热、 腹部绞痛或腹胀。旅行者腹泻为旅途中或旅行后发生的腹泻，多为肠毒性大肠埃希菌或沙门菌等感染。野 营者易感染 蓝氏贾第鞭毛虫，食用野餐、自助餐后腹泻多为沙门菌、空肠弯曲菌感染。先天或获得性免 疫抑制患者是

5、肠道感染的高危人 群，且易发生机会感染如分枝杆菌、巨细胞病毒、隐抱子虫等感 染;住院 患者尤其是抗生素治疗者易发生艰难梭菌感染导致假 膜性肠炎。此外,肠道感染可伴发全身表现如反响性 关节炎，或并发感染后肠易激综合征。一些全身感染如病毒性肝炎、流 感等都可引起明显的腹泻。（二） 药物有700多种药物可引起腹泻，包括泻药(如硫 酸镁、磷酸钠盐、聚乙二醇、乳果糖、 大黄）、细胞毒性药物（如奥沙利钳）、抗抑郁药、降压药、抗心律失常药、非笛体抗炎药、支气管扩张 剂、质子泵抑制剂、抗生素、蛋白酶抑制剂、免疫检查点抑制剂等。（三） 食物中毒如蘑菇毒素，污染有机磷杀虫剂、汞、碑 等重金属的食物，以及急性食物过

6、敏导致 的腹泻常伴有全身多器官受累的表现如肝肾功能损害等。（四） 其他如粪块堵塞、盆腔炎症（如急性阑尾炎）、放 疗、缺血性结肠炎等均可引起腹泻。偶有 剧烈运动后出现腹部 绞痛、便急伴恶心呕吐，可能与运动引起促分泌素释放或缺血 有关。【实验室及辅助检查】新鲜粪便检查是诊断急性腹泻病因的重要步骤。发现红、白细胞和吞噬细胞提示肠道感染;粪钙卫蛋 白或粪乳铁蛋白有助于鉴别炎性和非炎性腹泻。粪培养阳性率低,但中重度腹泻体温超过38.、血便、 粪便白细胞多、免疫抑制状态或老年人 宜及早行粪培养，可发现弯曲杆菌、沙门菌、志贺菌、艰难梭菌 及 真菌等致病菌。此外，耶尔森菌属、肠出血性大肠埃希菌属0157： H

7、7、产气单胞菌属等因不做常规培养 而易漏诊。大便找 虫卵和寄生虫适用于时间较长的持续性腹泻、细胞或体液免疫 缺陷、血性腹泻等患者， 连续检查数日可提高阳性率。当与炎症性肠病难以鉴别、疑似假膜性肠炎或巨细胞病毒感染、缺血性结 肠炎、结肠憩室、局部肠梗阻等时需行肠镜或/和腹部CT检查,肠镜需警惕肠穿孔。【诊断】急性腹泻多由自限性感染引起，病症轻微者不需深入检 查。腹泻严重需进一步检查的情况有：大量 水泻导致低血容 量、持续时间超过2天、血样便、近期使用抗生素、社区爆发 的腹泻、发热（体温38.5 七）、严重腹痛、高龄患者（70岁），或免疫抑制状态的患者。病史线索对急性腹泻的诊断很重要，如 伴发热提

8、示感染，结合粪便病原学艰难梭菌毒素和抗原检测可确诊;如急性下腹剧痛伴腹泻便血提示缺血 性 结肠炎，肠镜和CT多表现为乙状结肠或左半结肠的急性炎性 改变。【治疗原那么】（-）补液急性腹泻所致死亡多由脱水引起，故首先需要评价脱水程度，补充液体和电解质，严重脱 水者尤其是老年人和婴儿应予静脉补液;对于清醒的轻中度脱水患者，口服补液盐与静脉补液同样有效。（-）止泻次水杨酸钳对旅行者腹泻有效，可减少呕 吐、腹泻病症;阿片类和抗胆碱能药物不推荐;洛 哌丁胺可使病原菌延迟排出，但对中重度腹泻不伴高热、脓血便的患者相 对安全;蒙脱石散及益生菌可 缓解病症。化疗和放疗引起的轻中度腹泻可予洛哌丁胺和非笛体抗炎药，

9、严重者可予奥曲肽。（三）抗生素中重度腹泻伴发热者怀疑细菌感染时经验 性选用抗生素如座诺酮类、阿奇霉素或利福 昔明。对于免疫抑制患者、心脏机械瓣膜或老年人需尽早使用抗生素。【预防】防止不洁饮食。轮状病毒疫苗可预防或减轻病症;前往霍 乱疫区前可注射霍乱疫苗。预防性抗生素仅 用于感染可能性 很大且后果严重者如免疫抑制患者、血色病或无胃酸者，用环 丙沙星、阿奇霉素或利福 昔明可预防多数旅行者腹泻。警惕腹泻爆发并及时上报。二慢性腹泻【病因与发病机制】（-）渗透性腹泻1 .含镁离子或磷酸根离子等各种泻药;乳果糖等不能被 吸收的糖。2 .原发或继发性乳糖酶缺乏者摄入含乳糖食物。（-）分泌性腹泻1 .刺激性通

10、便药如酚酰、番泻叶、比沙可睫等。2 .慢性酒精摄入，可致小肠上皮受损和钠水重吸收障碍，也与慢性胰腺分泌减少及饮酒后肠道通过 加速有关。3 .其他药物或毒素，如碑等。4 .胆囊切除后、末端回肠切除或病变影响胆盐重吸收，胆 盐进入并刺激结肠分泌;或摄入含胆盐的药 物。5 .局部肠梗阻或粪嵌顿。6 .肾上腺皮质功能不全（Addison病）。7 .产生促分泌激素的肿瘤，即真性分泌性腹泻。（1） 类癌:分泌5-径色胺等生物活性物质，可致水泻、皮肤 潮红、哮喘和腹部绞痛等类癌综合 征。约1/3类癌患者以腹泻为首发病症。（2） 胃泌素瘤:常伴难治性或少见部位的消化性溃疡，因分泌大量胃酸引起小肠黏膜损伤而致腹

11、泻;此外,过低的pH可 使胰脂肪酶失活和胆汁酸沉淀，引起脂肪消化不良。（3） 血管活性肠肽瘤（VIP瘤）：罕见，系胰腺非B细胞腺 瘤分泌血管活性肠肽（VIP）等引起，表现为大量水泻，钾、HCO?大量丧失引起严重脱水、低钾和代谢性酸中毒，可伴有血钙、血 糖升高和 颜面潮红。肿瘤分泌多种多肽类介质如VIP、前列腺素等,刺激小肠分泌大量液体和电解质。（4） 甲状腺髓样癌:可分泌降钙素、前列腺素、VIP、5-轻色 胺等引起水泻，出现腹泻时往往肿瘤已有转移。（5） 结直肠绒毛状腺瘤:可能与肿瘤分泌前列腺素有关。真性分泌性腹泻的特点:大量无痛性水样泻，无脓血；禁食后腹泻不减轻;肠黏膜组织学基本 正常;肠液

12、与血 浆的渗透压相同。&隐源性分泌性腹泻,可能与胆盐代谢的基因变异有关。（三） 吸收不良性腹泻或脂肪泻见本篇第六章第十一节“吸收不良综合征”。（四） 渗出性腹泻又称炎症性腹泻，可呈水样或血性腹 泻。病因包括：1 .炎症性肠病（见本篇第六章第十节“炎症性肠病”）。2 .特殊细菌或原虫感染，如肠结核、肠阿米巴感染等。3 .脓肿形成,如憩室炎等。4 .嗜酸性粒细胞性胃肠炎。5 .食物过敏，常在食用海鲜、鸡蛋、坚果或牛奶后出现腹部痉挛、腹泻、呕吐。可查食物变应原并以 依次减去法筛选致敏食物。6 .显微镜下结肠炎,包括胶原性结肠炎和淋巴细胞性结 肠炎，其中前者多见于中老年女性。7 .系统性疾病,如系统性

13、红斑狼疮、白塞病、嗜酸性肉芽肿 性血管炎等累及肠道。&免疫缺陷，如低IgA血症或普通变异低丙种球蛋白血症 （common variable hypogammaglobulinemia, CVID ）,易合并蓝氏贾第鞭毛虫感染。9 .放射治疗后可发生邻近部位的放射性肠炎，放射量常在40Gy以上,少数甚至可在放疗后20年才 出现病症。10 .慢性肠系膜血管缺血可表现为水泻。11 .胃肠道恶性卑瘤，包括淋巴瘤等。典型的渗出性腹瞽时粪便含有渗出液和血液，结肠尤其是左半结肠病变肉眼可见黏液血便。（五）动力障碍12 甲状腺功能亢进。13 促动力药及前列腺素。3,糖尿病自主神经病变者肠蠕动过缓，致使结肠型的

14、细 菌在小肠定植和过度生长，脂肪、胆盐和碳 水化合物的吸收受 到影响；糖尿病可合并胰腺外分泌功能不全。4.肠易激综合征，肠道对各种刺激反响过敏和动力异常，包括腹痛、排便次数增加，或腹泻便秘交 替，排便后腹痛缓解，常不伴体重下降。【临床表现】（-）年龄与性别肠易激综合征、肠结核和炎症性肠病多见于青壮年，而结肠癌多见于老年男性，但 近年来发病有年轻化趋势。显微镜下结肠炎多见于老年人。（-）起病与病程炎症性肠病、肠易激综合征、吸收不良综合征和结肠憩室炎等病引起的腹泻，常呈 间歇性发作，可长 达数年甚至数十年;结肠癌引起的腹泻很少超过两年。（三）排便情况与粪便外观病变位于直肠和/或乙状结肠的患者多有里

15、急后重，每次排便量少，粪 色较深，多呈黏冻 状,可混有血液;小肠病变的腹泻粪便稀烂或水样，色淡量多；慢性胰腺炎等吸收不良 性腹泻的粪便中可见油层漂于水面，多 泡沫，含食物残渣，大便有恶臭，质黏不易冲洗。慢性痢疾、血 吸 虫病、溃疡性结肠炎、直肠癌等病引起的腹泻，粪便常带脓 血;显微镜下结肠炎那么表现为慢性反复发作的 水泻。肠结核和 肠易激综合征常有腹泻与便秘交替现象;影响睡眠的夜间腹泻多系器质性疾病所致。（四） 伴随病症慢性腹泻伴发热、腹痛时，要考虑克罗恩病、溃疡性结肠炎、阿米巴病、淋巴瘤和 肠结核等。显著消瘦和/或营养不良要考虑引起小肠吸收不良的各种疾病、胃肠道肿瘤和甲状腺功能亢 进症（简称

16、甲亢）。伴随关节炎病症的要考虑炎症性肠病、Whipple病等。腹泻伴少见部位或难治性消化性溃疡要排除胃泌素瘤。吸收不良可伴维生素和矿物质 缺少的表现，如铁、叶酸、维生素82缺乏可引起 厌食,感觉异常和共济失调;钙、镁、维生素D缺乏引起搐搦、骨质疏松、骨痛等。（五） 体格检查长期腹泻营养不良可见双下肢水肿，甲状腺髓样癌可扪及甲状腺肿大，甲亢可扪 及弥漫性肿大甲状 腺，神经内分泌肿瘤有时可发现皮肤潮红，游走性坏死性红斑 是胰高血糖素瘤的表现, 克罗恩病可发现肛痿或皮肤黏膜异常。【实验室及辅助检查】（-）常规生化检查 粪白细胞增多，隐血阳性，血白细胞 或血沉增加,c反响蛋白升高，提示炎症性 腹泻;贫

17、血和低白蛋白提示血液丧失或吸收不良。血嗜酸性粒细胞升高提示寄生 虫感染、肿瘤、胶原血 管性疾病、嗜酸性粒细胞性胃肠炎等。抗 组织转谷氨酰胺酶（tTG） IgA升高提示乳糜泻。（六） 影像学检查 腹部X线片显示胰腺钙化提示慢性 胰腺炎。腹部CT、MRI或消化道顿餐可发 现胃手术史、胃结肠屡、盲祥、小肠狭窄、空肠多发憩室、肠动力异常等，这些解剖结构改变易引起小 肠细菌过度生长。小肠皱囊增厚那么提示淀粉样变、淋巴瘤、Whipple病、淋巴管扩张等。回肠为主的节段 性 肠壁增厚提示克罗恩病，可伴黏膜强化、浆膜渗出和梳状征；空肠为主的肠壁均匀分层样增厚符合嗜 酸性粒细胞性胃肠炎;放 射区域肠壁水肿提示放

18、射性肠炎。生长抑素受体碘-131可定 位胃泌素瘤、胰腺 内分泌肿瘤及类癌等。（七） 内镜和活体组织检查假设临床提示小肠黏膜吸收不良，可胃镜行十二指肠远端活检或小肠镜 下空肠活检。假设tTGIgA升高大于5倍且抗肌内膜抗体（EMA）阳性可确诊乳糜泻。显微镜下结肠炎病 理可见上皮内淋巴细胞浸润或胶原沉积。【诊断】（一）慢性腹泻（chronicdiarrhea）多数可通过病史、体 检、大便常规培养及找虫卵和寄生虫、脂肪 滴,大便艰难梭菌毒素测定，以及结肠镜检查和活检等来明确诊断。详细询问大便性状、加重或缓解因 素、腹痛、体重下降情况，近期外出旅 游史、腹泻患者接触史、饮酒史、肠癌或炎症性肠病家族史及

19、 肠 外表现如口腔溃疡和关节皮肤病变等，食物/牛奶耐受情 况，基础胃肠病或肝脏疾病、腹部手术、放疗或 化疗、特殊药物应用史包括抗生素和泻药等。当怀疑某个诊断时可做治 疗试验，假设病症持续那么进一步检 查（图15-3-3-1 ）。定量分 析大便的重量、体积、电解质浓度（渗透压）、pH、脂肪定量 及泻药筛选有 助于进一步诊断。粪脂肪大于2030g/d提 示胰腺疾病;碳水化合物吸收不良，会被细菌分解成短链脂 肪 酸，粪pH下降，故pH5.3提示单纯碳水化合物吸收不 良。正常血清-粪渗透压差290-2X （粪NaJ粪KJ 为50125mmol/L,假设压差125mmol/L,提示渗透性腹泻。粪 Mg”

20、 50mmol/L,提示含镁泻药所致腹泻。特别线索药物/轻泻减肥剂 乳糖不耐受 胆囊切除术后 排便失禁水样泻伴低血钾 粪体积/电解质/ 渗透压/pH、 筛查泻药滥用； 促分泌激素水平 筛查慢性腹泻（4周）病史采集、体格检查严重脱水、高龄患者需静脉补液和住院治疗伴有贫血、低蛋白血症初步血液检查：全血细胞计数、电解质、 肝功能、叶酸、维生素为2、血钙、麦胶 性肠病抗体粪便检查：寄生虫卵、蓝氏贾第鞭毛虫 抗原/PCR、类白细胞/钙卫蛋白、粪脂； 免疫抑制者粪便培养或粪PCR组合；粪抗胰蛋白酶（低蛋白血症者）内镜：结肠镜+活检，胃镜卜肠镜+活检, 肠液培养影像学：小肠CT图15-3-3-1慢性腹泻诊治

21、流程IBS-D.腹泻型肠易激综合征;ESR.红细胞沉降率；CRP.C反响蛋白；PCR.聚合酶链反响。（二）渗透性腹泻大便低pH提示碳水化合物吸收不良，饮食排除乳糖或乳糖负荷法可进一步诊断乳 糖不耐受;大便中镁或其他泻药浓度高提示泻药引起。（三） 分泌性腹泻通常神经内分泌肿瘤引起的腹泻罕 见,假设病史提示且CT发现肿瘤,可测定相应血 浆激素水平。类 癌、胃泌素瘤、VIP瘤、甲状腺髓样癌、胰高血糖素瘤、生长抑素 瘤等血清素和尿5-径 眄喙乙酸升高，血清胃泌素（促胃液素）、VIP、降钙素、胰高血糖素、生长抑素、组胺或前列腺素相应 升 高。（四） 脂肪泻 高脂饮食（70100g/d）后粪脂测定是吸收

22、不良的最正确筛查方法，假设粪脂检测阴性, 应考虑选择性碳水化 合物吸收不良或其他原因的水泻;假设粪脂检测阳性，那么根据临床怀疑进一步检测胰腺 外分泌功能如胰泌素-缩胆囊素分泌试 验，小肠锁餐和CT观察胃肠道结构，近端小肠黏膜活检和肠液 培养 等。经验性地补充外源性胰酶后腹泻改善有助于诊断胰 腺外分泌功能不全。怀疑寄生虫感染可大便找虫卵 和寄生虫、蓝氏贾第鞭毛虫抗原检测,或内镜下活检和吸取肠液找蓝氏贾第鞭毛虫。（五）炎症性腹泻粪隐血常阳性，粪白细胞、乳铁蛋白、钙卫蛋白升高提示肠道炎症。结肠镜检查和 活检、大便找虫卵和寄生虫、大便培养、粪艰难梭菌毒素检测有助于诊断。小肠CT和胶囊内镜可发现小 肠病变。【治疗】病因治疗和对症治疗都很重要（具体方案详见相关章节）。在未明确病因之前，要慎重使用止泻药和止 痛药，以免掩盖症 状造成误诊而耽误病情。