内科医师晋升副主任（主任）医师高级职称例分析专题报告（右侧肺部感染诊治病例分析）.docx

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1、内科晋升副高（正高）职称病例分析专题报告单位:*姓名：*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*2022年*月*曰右侧肺部感染诊治病例分析【一般资料】61岁，农民，女性【主诉】咳嗽伴发热5天，加重1天【现病史】患者于入院前五天，因下雨着凉后出现咳嗽，无明显咳 痰，在家中口服药物后，病症不得缓解，并逐渐加重，于入 院前一天，咳嗽较前加重，并出现发热情况，在家中给予退 烧药物治疗后来我院就诊，闷着查胸部ct：右侧肺部炎性改 变。以，肺部感染收住院，患者自发病以来精神欠佳，饮食 差二便正常。【既往史】既往否认高血压病史，否认糖尿病病史。否认冠心病史， 无肝炎、结核等传染病病史，无外伤、手术及输血史，

2、无药物 过敏史。预防接种史不详，系统回顾无待殊。【查体】37.90 P： 79 次/分、R： 18 次/分、BP： 150/100mmHg 全身皮肤粘膜无黄染及出血点，周身浅表淋巴结未触及肿大。 双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，耳、鼻未见异常。口唇 无发给，咽无充血，颈软，甲状腺不大。两肺听诊呼吸音粗糙， 两肺可闻湿性啰音。心界无扩大，心律79次/分，节律规整， 心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹部 无压痛、反跳痛，触无包块，肝脾肋下未触及，腹叩鼓音，移动 性浊音阴性，听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛，双下肢无 指凹性水肿。四肢肌力、肌张力正常，生理反射正常存在，病 理反射未引出。【辅助检查】胸部Ct：右侧肺部炎性改变【初步诊断】右侧肺部感染【鉴别诊断】肺癌：患者咳嗽咳痰病症明显，听诊肺部无异常呼吸音, 胸部Ct可以鉴别。【诊疗经过】入院后一级护理，低盐低脂饮食，吸氧，静点抗生素, 稀释痰液等药物治疗。【临床诊断】右侧肺部感染【病例分析/讨论】患者，为老年女性，平素身体健康，本次发病病因明显， 根据入院后辅助检查诊断，明确入院后给予头抱他咤，左氧 氟沙星，盐酸氨溟索静点。