儿童心理行为发育问题预警征象筛查表、0～6岁儿童心理行为发育档案、初筛转诊单、初筛异常登记表、复筛转诊单.docx

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1、附件1儿童心理行为发育问题预警征象筛查表年龄预警征象年龄预警征象3月1对很大声音没有反响6月1发音少，不会笑出声2逗引时不发音或不会微笑2不会伸手抓物3不注视人脸，不追视移动人或物品3紧握拳松不开4俯卧时不会抬头4不能扶坐8月1听到声音无应答12月.1呼唤名字无反响2不会区分生人和熟人2不会模仿“再见”或“欢迎”动作3双手间不会传递玩具3不会用拇食指对捏小物品4不会独坐4不会扶物站立18月1不会有意识叫“爸爸”或“妈妈”24月.1不会说3个物品的名称2不会按要求指人或物2不会按吩咐做简单事情3与人无目光交流3不会用勺吃饭4不会独走4不会扶栏上楼梯/台阶30月1不会说23个字的短语36月1不会说

2、自己的名字2兴趣单一、刻板2不会玩“拿棍当马骑”等假想游戏3不会示意大小便3不会模仿画圆4不会跑4不会双脚跳4岁1不会说带形容词的句子5岁1不能简单叙说事情经过2不能按要求等待或轮流2不知道自己的性别3不会独立穿衣3不会用筷子吃饭4不会单脚站立4不会单脚跳6岁1不会表达自己的感受或想法2不会玩角色扮演的集体游戏3不会画方形4不会奔跑注：适用于06岁儿童。检查有无相应月龄的预警征象，发现相应情况在“口”内打“。该年龄段任何一条预警征象阳性，提示有发育偏异的可能。检验检查结果报告单粘贴处10附件306岁儿童心理行为发育初筛转诊单（第一联乡镇卫生院或社区卫生服务中心留存）儿童姓名 性别 出生日期 年

3、 月 日身份证号家长姓名 联系 转诊原因1预警征象筛查结果未见异常异常，具体注明未通过工程2语言功能及社会交往功能询问未见异常语言功能障碍或倒退社会交往能力障碍或倒退儿童存在以上情况，建议转诊到 医疗机构进一步接受复筛。医疗机构 医生签字 填写日期 年月 日06岁儿童心理行为发育初筛转诊单（第二联 由家长携带至县级接诊机构）备注：就诊时须携带本转诊单编 号儿童姓名 性别 出生日期 年 月 H身份证号家长姓名 联系 转诊原因1预警征象筛查结果未见异常异常，具体注明未通过工程2语言功能及社会交往功能询问未见异常语言功能障碍或倒退社会交往能力障碍或倒退儿童存在以上情况，建议转诊到 医疗机构进一步接受

4、复筛。医疗机构 医生签字 填写日期 年 月11附件406岁儿童心理行为发育初筛异常登记表省 市（州）县（市、区）乡（镇、街道）机构序号编号儿童姓名性别家长姓名联系 家庭住址初筛日期初筛结果11预警征象筛查异常2语言功能障碍或倒退3社会交往能力障碍或倒退21预警征象筛查异常2语言功能障碍或倒退3社会交往能力障碍或倒退31预警征象筛查异常2语言功能障碍或倒退3社会交往能力障碍或倒退 1预警征象筛查异常2语言功能障碍或倒退3社会交往能力障碍或倒退注1.该表用于记录06岁儿童心理行为发育初筛结果异常的儿童，由乡镇卫生院、社区卫生服务中心工作人员填写。2.初筛结果可以多项选择。12附件506岁儿童心理行

5、为发育复筛转诊单（第一联 县级妇幼保健机构留存）儿童姓名 性别 出生日期 年 月 日身份证号家长姓名 联系 转诊原因1病史询问未见明显异常 存在疑似孤独症病症，具体为:2发育量表评估（儿心量表-H） 未见明显异常 可疑（评估得分。79分）发育偏离发育障碍3孤独症量表筛查.1时-（：皿1结果（）个核心工程阳性，（）个工程阳性未见明显异常 存在孤独症风险.2ABC结果 分 未见明显异常 存在可疑孤独症病症儿童存在以上情况，建议转诊到 医疗机构进一步接受诊断。医疗机构 医生签字 填写日期 年月 日06岁儿童心理行为发育复筛转诊单（第二联由家长携带至诊断机构留存）备注：就诊时须携带本转诊单和06岁儿童

6、心理行为发育复筛记录表儿童姓名 性别 出生日期 年月 0身份证号家长姓名 联系 转诊原因1病史询问未见明显异常 存在疑似孤独症症 状，具体为:13口可疑（评估得分2发育量表评估（儿心量表-I）未见明显异常7079分）发育偏离发育障碍3孤独症量表筛查3. 1 M-CHAT 结果（3孤独症量表筛查3. 1 M-CHAT 结果（3. 2 ABC结果）个核心工程阳性，（未见明显异常未见明显异常个工程阳性儿童存在以上情况，建议转诊到 断。存在孤独症风险存在可疑孤独症病症医疗机构进一步接受诊医疗机构 医生签字 填写日期 年月 日14附件2编号06岁儿童心理行为发育档案基层医疗卫生机构 省 市（州）县（市、

7、区）乡（镇、社区）县级医疗机构 省 市（州）县（市、区）06岁儿童心理行为发育评估记录表（供各地参考使用）表1基本信息表2 06岁儿童心理行为发育初筛记录表婴儿期（01岁）表3 06岁儿童心理行为发育初筛记录表 幼儿期（13岁）表4 06岁儿童心理行为发育初筛记录表 学龄前期（46岁）表5 06岁儿童心理行为发育复筛记录表表6 06岁儿童心理行为发育异常诊断记录表表1基本信息儿童姓名 编号!口性别口 1男2女9未说明的性别 出生日期口年月日身份证号家庭住址 省 市（州）县（市、区）乡（镇、街道）村（居委会）父亲姓名 联系 出生日期年月日文化程度口 1研究生 2大学本科3大学专科和专科学校4中等

8、专业学校5技工学校6高中7初中 8小学 9文盲或半文盲 10不详职 业口 0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人1专业技术人员2办事人员和有关人员3商业、服务业人员4农、林、牧、渔、水利业生产人员5生产、运输设备操作人员及有关人员 6军人7不便分类的其他从业人员8无职业母亲姓名 联系 出生日期年月日文化程度口 1研究生 2大学本科3大学专科和专科学校4中等专业学校5技工学校6高中7初中 8小学 9文盲或半文盲 10不详职 业口 0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人1专业技术人员2办事人员和有关人员3商业、服务业人员4农、林、牧、渔、水利业生产人员5生产、运输设备操作人员及有关人员6军

9、人7不便分类的其他从业人员8无职业填表要求一、基本要求1 .档案填写一律用黑色的钢笔或圆珠笔进行填写。字迹要清楚，书写要工整。 数字或代码一律用阿拉伯数字书写。数字和编码要填在“口”内，不要填出格外, 如果数字填错，用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码。 切勿在原数码上涂改。2 .06岁儿童心理行为发育档案表1表6的具体填写说明请参照各表 下方标注。二、档案编码统一为06岁儿童心理行为发育档案进行编码，采用17位编码制，以国家 统一的行政区划编码为基础，村（居）委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。 同时将建档儿童的身份证号作为统一的身份识别码，为在信息平台下实现资源共 享

10、奠定基础。第一段为6位数字，表示县及县以上的行政区划，统一使用中华人民共和 国行政区划代码（GB2260）；第二段为3位数字，表示乡镇（街道）级行政区划，按照国家标准县以下 行政区划代码编码规那么（GB/T10114-2003）编制;第三段为3位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为：001-099表示 居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织；第四段为5位数字，表示儿童个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。三、其他1 .本表用于儿童首次建立档案时填写。如果儿童的个人信息有所变动，可在 原条目处修改，并注明修改时间。2 .儿童姓名：填写新生儿姓名。如没有取名那么填写母亲名

11、字+之男或之女。3 .性别：分为男、女及未说明的性别。4 .出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日 （2位）顺序填写，如20200101。5 .身份证号码：如新生儿无身份证号码，可暂时空缺，待户口登记后再补填。6 .联系 ：填写可联系到父母的手机或常用 。表2 06岁儿童心理行为发育初筛记录表婴儿期（01岁）儿童姓名 性别 出生日期 年 月 0工程3月龄6月龄8月龄12月龄心理行为发育初筛预警征 象筛查 0未见异常 1对很大声音没有反响 2逗引时不发音或 不会微笑 3不注视人脸，不 追视移动人或 物品 4俯卧时不会抬头 0未见异常 1发音少，不会笑出声 2不会伸手抓

12、物 3紧握拳松不开 4不能扶坐 0未见异常 1听到声音无应答 2不会区分生人和 熟人 3双手间不会传递 玩具 4不会独坐 0未见异常 1呼唤名字无反响 2不会模仿“再见” 或“欢迎”动作 3不会用拇食指对 捏小物品 4不会扶物站立语言功 能和社 会交往 能力询 问 1未见异常 2语言功能障碍或 倒退 3社会交往能力障 碍或倒退 1未见异常 2语言功能障碍或 倒退 3社会交往能力障 碍或倒退 1未见异常 2语言功能障碍或 倒退 3社会交往能力障 碍或倒退 1未见异常 2语言功能障碍或 倒退 3社会交往能力障 碍或倒退初筛结果 1未见异常口 2异常 1未见异常口 2异常 1未见异常 2异常 1未见

13、异常 2异常转诊建议 1无 2有，上转接诊医 疗机构名称 1无口 2有，上转接诊医 疗机构名称 1无口 2有，上转接诊医 疗机构名称 1无口 2有，上转接诊医 疗机构名称检查日期年月日年月日年月日年月日医生签名医疗机构 名称注：心理行为发育初筛“预警征象筛查”、“语言功能和社会交往能力询问”、“初筛结果”以 及“转诊建议”局部，检查时发现相应情况在“口”内打“。检查日期介于两个月龄段之间的按 最近的小月龄内容进行测查和记录。表3 06岁儿童心理行为发育初筛记录表幼儿期（13岁）编号口口口口口口儿童姓名 性别 出生日期 年 月 0工程18月龄24月龄30月龄36月龄心理行为发育初筛预警征 象筛查

14、 0未见异常 1不会有意识叫“爸爸”或“妈妈” 2不会按要求指人 或物 3与人无目光交流 4不会独走 0未见异常 1不会说3个物品 的名称 2不会按吩咐做简 单事情 3不会用勺吃饭 4不会扶栏上楼梯/ 台阶 0未见异常 1不会说2-3个字 的短语 2兴趣单一、刻板 3不会示意大小便 4不会跑 0未见异常 1不会说自己的名 字 2不会玩“拿棍当马 骑”等假想游戏 3不会模仿画圆 4不会双脚跳功社往询 言和交力 语能会能问 1未见异常 2语言功能障碍或 倒退 3社会交往能力障 碍或倒退 1未见异常 2语言功能障碍或 倒退 3社会交往能力障 碍或倒退 1未见异常 2语言功能障碍或 倒退 3社会交往能

15、力障 碍或倒退 1未见异常 2语言功能障碍或 倒退 3社会交往能力障 碍或倒退初筛结果 1未见异常口 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常转诊建议 1无口 2有，上转接诊医 疗机构名称 1无口 2有，上转接诊医 疗机构名称 1无 2有，上转接诊医 疗机构名称 1无 2有，上转接诊医疗机构名称检查日期年月日年月日年月日年月日医生签名医疗机构 名称注：心理行为发育初筛“预警征象筛查”、“语言功能和社会交往能力询问”、“初筛结果”以 及“转诊建议”局部，检查时发现相应情况在“口”内打“。检查日期介于两个月龄段之间的按 最近的小月龄内容进行测查和记录。表4 06岁儿童心理

16、行为发育初筛记录表学龄前期（46岁）儿童姓名 性别 出生日期 年 月 0工程4岁5岁6岁心理行为发育初筛预警征象 筛查 0未见异常 1不会说带形容词的句 子 2不能按要求等待或轮 流 3不会独立穿衣 4不会单脚站立 0未见异常 1不能简单叙说事情经过 2不知道自己的性别 3不会用筷子吃饭 4不会单脚跳 0未见异常 1不会表达自己的感受 或想法 2不会玩角色扮演的集 体游戏 3不会画方形 4不会奔跑语言功能 和社会交 往能力询 问 1未见异常 2语言功能障碍或倒退 3社会交往能力障碍或 倒退 1未见异常 2语言功能障碍或倒退 3社会交往能力障碍或 倒退 1未见异常 2语言功能障碍或倒退 3社会交

17、往能力障碍或 倒退初筛结果 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常转诊建议 1无口 2有，上转接诊医疗机构名称 1无 2有，上转接诊医疗机 构名称 1无口 2有，上转接诊医疗机 构名称检查日期年月日年月日年月0医生签名医疗机构名称注：心理行为发育初筛“预警征象筛查”、“语言功能和社会交往能力询问”、“初筛结果”以及“转诊建议”局部，检查时发现相应情况在“匚1”内打“。检查日期介于两个年龄段之间的按最近的小年龄内容进行测查和记录。表5 06岁儿童心理行为发育复筛记录表（此表一式两份，一份由复筛机构留存，一份交家长）编号口口口口口口口儿童姓名 性别出生日期 年 月 0初筛医疗机

18、构名称初筛结果 预警征筛查异常，注明未通过工程口语言功能障碍或倒退口社会交往功能障碍或倒退病史询问是否有以下病症（可多项选择）口无 口语言障碍 口交流障碍行为刻板 口兴趣狭隘口其他，注明具体病症或问题发育量表评估儿心量表-II （06岁）发育商总分 分其中，大运动得分 分,精细动作得分分,适应能力得分一分语言得分分，社会行为得分一分测评结果口未见明显异常口可疑（评估得分7079分）口发育偏离 口发育障碍孤独症筛查量表评估修订版孤独症筛查量表（M-CHAT） （1824月龄）核心工程阳性 个工程阳性 个测评结果未见明显异常未通过（存在孤独症风险）孤独症行为评定量表（ABC） （24月龄及以上）总

19、分 分其中，感觉得分 分，社会交往得分 分，躯体运动得分 分，语言得分 分，生活自理得分 分测评结果未见明显异常口未通过（存在可疑孤独症病症）复筛结果口未见明显异常，3个月内复查口可疑（“儿心量表-11”评估分为7079分），3个月内复查口异常（病史询问存在疑似孤独症病症或修订版孤独症筛查量表“M-CHAT”筛查未通过或 孤独症行为评定量表“ABC”筛查未通过）转诊建议口不转诊。口转诊，转至 进一步诊断，同时进行健康宣教。医生签字填写日期 年月日医疗机构表6 06岁儿童心理行为发育异常诊断记录表（此表一式两份，一份由诊断机构留存，一份交家长）编号口口口口口口儿童姓名 性别 出生日期 年 月 0病史询问（包括儿童生长发育史、现病史、既往史、父母孕育史、家族史等）行为观察（以对儿童的行为观察为主，重点观察儿童社会交往、语言和非语言交流）体格检查及神经系统检查量表评估CARS量表 口30分（非孤独症） 口30分（孤独症）其他量表辅助检查 诊断结果口排除孤独症口确诊孤独症口未确诊，2个月后复查共患疾病（注意缺陷多动障碍、抽动障碍、癫痫、强迫症等）口无 口有，请注明确诊孤独症儿童干预康复建议口家庭干预社区干预（基层医疗卫生机构）口机构干预其他，请具体说明医生签字填写日期 年月日医疗机构