内科医师晋升副主任医师病例分析专题报告三篇.docx

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1、内科晋升副主任医师专题报告单位：姓名：现任专业 技术职务:申报专业技术职务:年 月日MBHScr) 1228 u mol /L,尿酸(UA) 686mmol / L,肌酎清除率 (Ccr)6. 5ml / min, KT / V1. 2,血白蛋白(Saib)28g / L,球蛋白 25g / L,血总胆固醇6.80mmol / L ,甘油三酯3. 05mmol / L；肝 功能、血糖均正常；动脉血气分析：血pH 7. 254, HCO3-13. Ommol / L, PC0240mmHg, PO2 60mmHg,血钾 4. 8mmol / L,血钠 125mmol / L,血钙1. 95mmo

2、l / L,血磷2. Mmmol / L；血补体全套指标正 常；IFANA、ENA全套、抗心磷脂抗体和杭双链DNA抗体均(-)； 肝炎病毒全套(-)；抗中心粒细胞胞浆抗体(ANCA) (-)o(2)心电图：窦性心动过速。(3)胸部X线：左心室扩大、肺淤血。(4)超声心电图：左心室肥大，轻度二尖瓣关闭不全。(5)B超：双肾纵径7. 5cm,肾皮质变薄，皮髓质结构分界不 清；肝、胆、脾、胰未见异常。2.辅助检查分析：(1)该患者血尿素氮和肌酎升高，提示存在肾功能衰竭；结 合患者长期有蛋白尿、血尿和高血压，此次检查有低钙高磷、中 度贫血、代谢性酸中毒、心力衰竭等表现，而B超显示双肾缩小、 皮髓质结构

3、模糊，明确提示说明为慢性肾功能衰竭CRF)。(2)Scr 800 umol / L, Ccr10. 0ml /min, KT/V2. 0,提 示已进入终末期肾衰一尿毒症期。由于发作前有腹泻及相应血容 量缺乏史，故不排除慢性肾衰竭基础上存在急性加重因素。诊断与鉴别诊断1 .诊断：(1)慢性肾小球肾炎(2)慢性肾衰竭一尿毒症期2 .诊断依据：(1)浮肿、泡沫尿史15年，血压高6年，夜尿增多2年，恶 心、尿少10天伴气促。(2)查体有心力衰竭和代谢性酸中毒表现：气促、呼吸深 大、口唇发为；双肺底湿啰音伴少量哮鸣音而体温正常；心率快， 心尖搏动弥散、心浊音界向左扩大。高度浮肿：眼睑及双下肢、 腰髓部凹

4、陷性浮肿。贫血貌、血压升高。(3)实验室检查：BUN20mmol / L, Scrl228 u mol / L, Ccr 6. 5ml / min, KT/VI. 2；低钙高磷、代谢性酸中毒，24小时尿 蛋白定量L8g/d,血白细胞分类正常。(4)肾脏B超检查示双肾缩小、皮质变薄、皮髓质分界不清。(5)心电图及心动超声及胸片提示左心室增大和心力衰竭表 现。3 .鉴别诊断：(1)糖尿病肾病：常有1520年的糖尿病病史，尽管进入肾 衰竭阶段，但仍有明显蛋白尿，无明显血尿，肾脏无明显缩小, 同时有糖尿病眼底改变。该患者血糖正常且无以上病史可除外。(2)狼疮性肾炎：常有明显肾外狼疮表现及相应免疫性检查

5、 异常或血补体降低等，该患者无上述表现也可除外。(3)肝炎相关性肾炎：常有肝炎病史及肝功能损害表现，肝 炎病毒标志常阳性，病理活检可确诊。(4)淀粉样变：好发于老年人，多有大量蛋白尿，无血尿， 常有全身其他部位淀粉样变表现，如舌大、厚，低血压等。治疗治疗原那么：(1)早、中期的主要治疗方法包括病因和加重因素的治疗、 营养治疗、延缓肾脏疾病进展治疗、并发症治疗和胃肠道透析等。(2)终末期肾衰竭的治疗除上述治疗如并发症治疗(纠正代 谢性酸中毒和低钙高磷、纠正心力衰竭等)外，其主要有效治疗 方法为透析和肾移植。关于支气管哮喘危重状态的病案分析一、患者基本情况：患者*,女，72岁，因”反复发作性气促2

6、0年，再发伴大 汗淋漓20分钟入院。患者于20年前开始因受凉后出现阵发性咳 嗽.喘息发作，可闻及喉呜音，以早晚明显，伴有胸闷、气促， 曾到*市人民医院诊治，诊断为支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病， 每年反复发作数次，每次给予抗感染、解痉平喘等药物治疗后症 状可缓解，未规律服药治疗。20分钟前无明显诱因出现气促、 呼吸困难，伴有大汗淋漓、面色青紫，有胸闷、心悸，有恶心、 呕吐，呕吐胃内容物3次，无咖啡样物，非喷射状，遂由家人急 送至我院求诊，门诊拟”气促查因收入我科。既往有支气管哮喘、 慢性阻塞性肺疾病、结节性甲状腺肿并甲亢病史。入院查体：T265C，P ： 135 次/分,R29 次/分,BP15

7、6/8emmHg, SP02 ： 85%O精神反响极差，急性面窖，车送入院，蹲坐位， 不能对答。呼吸困难，皮肤湿冷，肢体末端可见花斑，口唇发纣， 鼻扇、吸气三凹征，呼吸相明显延长，可闻及广泛哮呜音。心率 135次/分，心律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂 音。腹软，无压痛，反跳痛。肝肋下及剑突下未触及。病理征未 引出。辅助检查：血常规：白细胞15。00X10N9/L1,中性粒细胞 百分比。52o 7%；PR0-ENP990pg/ml；心肌酶:肌酸激酶 222。5UL 个，肌酸酶同功酶31。32U/L 1,乳酸脱氢酶262。9U/L1,羟丁 酸脱氢酶359。9u/L个；降钙素原、肝肾功能

8、未见明显异常。胸 片提示1、慢支肺气肿。2O主动脉粥样硬化。心电图提示：偶发 性房性早搏。心脏彩超提示：主动脉硬化;左心房增大；主动脉瓣、 二尖瓣、三尖瓣轻度关闭不全、左心室收缩功能正常、舒张功能 减退。消化系及泌尿系彩超未见明显异常。二、临床诊断：1、支气管哮喘，危重状态；2、慢性阻塞性肺疾病；3、老年性心脏瓣膜病主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度关闭 不全房性早搏心功能2级；三、诊断依据：1、老年女性患者，长期支气管哮喘，慢性阻塞性肺病史， 未系统治疗。2、主诉是气促、大汗淋漓20分钟。3、查体：皮肤湿冷，肢体末端可见花斑，口唇发细，鼻扇。 吸气三凹征，呼吸相明显延长，可闻及广泛哮鸣音。4、血常

9、规:白细胞 1500xl0 八 9/LT,PRO-ENP290pg/mll。 胸片提示(1)、慢支肺气肿。(2).主动脉粥样硬化。5、给予激素、平喘药物治疗后病症明显改善。四、治疗措施1、告病重。吸氧、心电监护；2、支气管扩张药，特布他林微泵静脉注射；3、静脉给予糖皮质激素地塞米松，待病情控制后逐渐减量， 改口服给药；4、维持水、电解质平衡,纠正酸碱平衡紊乱；5、密切观察病情，如缺氧不能纠正后可行机械通气，预防 下呼吸道感染，治疗并发症。五、讨论1、该患者有典型的支气管哮喘危重状态病症包括：皮肤湿 冷，肢体末端可见花斑，口唇发给，鼻扇、吸气三凹征，呼吸相 明显延长，可闻及广泛哮呜音等病症，同时

10、合并有慢性阻塞性肺 疾病。老年性心脏瓣膜病可引起气道高反响。该患者通过支气管 扩张药、激素治疗后病症迅速缓解，2天后病情稳定出院。如患 者经支气管扩张药、激素治疗病症未能缓解，出现双肺哮呜音消 失，呼吸音消失，考虑静寂肺，此时应进行气管插管呼吸机辅助 通气治疗。2、对于重症哮喘患者，如过敏所致要及时脱离致敏环境; 对于感染导致哮喘加重的患者。应积极针对性的抗感染治疗。同 时也应对危重哮喘并发症或伴发症进行预防及处理，包括心律失 常，心力衰竭，颅内高压，脑水肿，消化道出血等。3、预防重症哮喘发作的关键是缓解期必须规范化、长期使 用激素抗炎治疗，控制发作。降低气道高反响性，防止触发因素。肠结核病史

11、1 .病史摘要：董XX,男，30岁。主诉：腹泻、腹痛3年，加重伴发热3 月。患者3年前无明显诱因出现腹泻，大便呈黄色糊样，每日 4%次，间有便秘，呈羊大便状，伴有轻微下腹痛，便后可缓解， 在当地医院行结肠镜检查提示“克罗恩病”，住院两周，口服柳 氮磺胺此咤及激素治疗，大便恢复正常。出院一月后再次出现腹 泻，大便性状同前，每日10余次，腹痛加重，伴有低热，体温 波动于“38.5。(2”左右，伴盗汗，继续服用上述药物治疗两月无 效，为进一步诊治再次住院。8年前曾有“肺结核”史，经抗结 核治疗(具体用药及疗程不详)后“痊愈”，无肝炎和糖尿病等疾 病史，无腹部手术史，亦无特殊烟酒嗜好。2 .病史分析：

12、(1)该患者病程超过两月属慢性腹泻，采集病史应着重了解 腹泻的起病情况、腹泻次数及大便量、性状及臭味、加重及缓解 因素、与腹痛的关系等。通过了解腹泻特征大致可确定肠结核、 克罗恩病、肠道恶性淋巴瘤、阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿、结 肠癌可能。(2) 了解腹泻的伴随病症，对腹泻的病因和机制、病理生理 改变有鉴别意义：有发热、盗汗等全身病症且伴有肠外结核证据 者，提示肠结核；腹痛、消瘦明显，并有肛门直肠周围病变，应 考虑克罗恩病；病情进展快，有不规那么发热及间歇性黑便是小肠 淋巴瘤的特点；既往有感染史，脓血便，里急后重，易反复发作 需高度怀疑阿米巴病或血吸虫性肉芽肿；多发于40岁以上，常 以血便为突

13、出表现，伴有贫血、进行性消瘦等全身情况，多考虑 结肠癌。(3)病史特点：青壮年，有肠外结核(肺结核)病史。 腹泻呈黄色糊样便，与便秘交替。伴有腹痛，且于便后缓解, 再次发病后腹痛加重。伴发热、盗汗等全身毒性病症。体格检查1 .结果：T 37. 8, P 76 次/分，R18 次/分，Bp 135 / 70mmIIgo发育正常，营养较差，精神欠佳，自动体位，神志清楚、查 体合作；全身皮肤无黄染及出血点；浅表淋巴结无肿大；双肺呼 吸音清晰，未闻及干湿啰音；心界无扩大，心率76次/分，律 齐，各瓣膜听诊区无杂音；腹平软，无腹壁静脉怒张，无胃肠型 及蠕动波，无压痛及反跳痛，右下腹可触及3cmX5cm大

14、小之包 块、较固定、外表不平、压痛阳性，肝脾肋下未触及，Murphy 征(-)，肝浊音界存在，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，肠 鸣音活跃，无血管杂音。2 .体检分析(1)查体特点：营养较差，低热；腹部可触及包块；肠鸣音 活跃。(2)该患者特异性阳性体征不多。腹部包块性质可分为炎症 性、肿瘤性、先天性、梗阻性和损伤性。应仔细判断包块的位置、 大小、轮廓、质地、压痛搏动及活动度，还需综合评估包块形成 过程，其大小、形状及硬度的变化，伴随病症等：如历时1年以 上的肿块、患者的一般情况无明显变化者多为良性；肿块进行性 长大多为恶性；肿块活动度病变部位多在小肠、系膜或网膜；肿 块伴黄疽多为肝、胆、胰病

15、变；肿块伴腹部绞痛、呕吐多与胃肠 道有关。辅助检查1 .结果：(1)血、尿常规无异常；血沉：30mm/h；大便常规：黄软便， 白细胞01 / HP。(2)肝肾功、血糖、电解质、肝炎病毒学检测均阴性。(3)痰涂片查抗酸杆菌三次均(-)，血TB-DNA(-)。(4)腹部B超：肝、胆、胰、脾、肾大致正常。(5)胸部X线片；未见明显异常。(6)全消化道领餐：上消化道未见异常；回肠末段狭窄、梗 阻，回肠扩张滞留，盲肠缩小、狭窄，黏膜紊乱，升、横结肠扩 张，结肠袋消失，7小时后有大量钢剂滞留，近脾曲处明显狭窄、 梗阻，黏膜破坏。初步印象：结肠及回肠末段改变，多考虑为结 核。(7)肠镜及病理结果：见45厘米

16、处横结肠狭窄，局部呈结节 状隆起，黏膜充血、糜烂，肠腔狭窄，内镜不能通过。结论：肠 结核可能，病理检查报告：结肠结核。2 .辅助检查分析:(1)该患者实验室检查缺乏特异性。血沉加快可见于炎症 性病变、组织坏死、恶性肿瘤等，一旦原发病确诊，可作为估计 原发病活动程度的指标之一。(2) X线胃肠领餐对肠结核的诊断有重要意义：病变肠段 如呈激惹征象，那么呈钢影跳跃征；如能充盈，那么显示黏膜皱裳粗 乱，呈锯齿状；也可见肠腔狭窄、肠腔缩短变形、回盲肠正常角 度丧失。(3)结肠镜检可直接观察全结肠和回肠末段，可见横结肠 狭窄，局部呈结节状隆起，黏膜充血、糜烂，活检结果具有确诊 意义。诊断与鉴别诊断1 .诊

17、断：肠结核2 .诊断依据：(1)青壮年，有肠外结核(肺结核)病史，伴有发热、盗汗等 全身中毒病症。(2)体检有腹部包块及肠鸣音活跃。(3)血沉加快。(4)X线胃肠钢餐高度提示肠结核。(5)结肠镜检对诊断有重要价值，而活检结果具有确诊意义。3 .鉴别诊断：(1)克罗恩病(Crohn s disease)：病程较长，有缓解与复 发趋势；X线示病变以回肠末段为主，其他肠段可受累，呈节段 性分布；腰管等并发症比肠结核更为常见，可有肛门直肠周围病 变，抗结核治疗无效，鉴别困难时需剖腹探查，切除标本有肉芽 肿病变而无干酪样坏死，镜检及动物接种均无结核分枝杆菌发现。(2)小肠恶性淋巴瘤：主要病症为腹痛、腹块

18、及间歇性黑便， 肠段如被广泛浸润或肿瘤压迫、淋巴管被阻塞那么可出现吸收不良 综合征。但病症均无特异性，早期确诊较难。而小肠系列领餐检 查、小肠镜以及选择性腹腔动脉造影对明确小肠病变性质及部位 有益，必要时手术探查获病理确诊。(3)阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿：既往有相应感染史，脓 血便常见，大便常规或孵化检查可发现有关病原体，结肠镜检查 有助鉴别诊断，相应治疗有明显疗效。(4)右侧结肠癌：发病多在40岁以上，无肠外结核证据。病 程呈进行性开展，一般无结核毒血病症；肠梗阻更为常见，且出 现较早；X线检查主要有钢剂充盈缺损，涉及范围较局限，不累 及回肠。结肠镜检查及活检可确诊。(5)其他：还应与少见

19、的感染性肠病如非典型分歧杆菌、性 病性淋巴肉芽肿，梅毒侵犯肠道、肠放线菌病等鉴别。有右下腹 包块的肠结核还应与慢性细菌性痢疾、慢性阑尾炎及其周围脓肿、 肠套叠等鉴别。治疗1 ,治疗原那么：目的是消除病症、改善全身情况、促使病灶 愈合及防治并发症。2 .治疗方法：(1)早期病变可逆，强调早期治疗(休息与营养、抗结核 治疗一早期、联合、适量、规律和全程原那么、对症等)；(2)病程后期、内科药物治疗无效、存在合并症的病例， 应手术治疗。慢性肾衰竭病史.病史摘要：陈XX,男，46岁。主诉：泡沫尿15年，恶心、少尿10天，气促2天。患者15年来反复出现眼睑及双下肢水肿、泡沫尿、尿蛋白 升高伴镜下血尿；近

20、6年发现血压升高，近2年来还伴有乏力、 夜尿增多，且在无明显诱因的情况下常出现齿龈出血。入院前2 周因进食不洁饮食后出现腹泻，未进食4天，近10天出现恶心 呕吐、尿量减少，乏力浮肿加重，口服利尿剂治疗后效果不明显， 近2天自觉呼吸困难。病程中无尿频、尿急、尿痛和腰痛史，无 脱发、关节痛、低热、口腔溃疡史，无皮疹和皮肤淤点、淤斑史， 无肝炎病史，无多饮多尿、多食及消瘦史。家族史无特殊。2.病史分析：(1)浮肿病史采集的重点应着重于询问浮肿的性质、持续时 间、伴随病症及加重的诱因，是否同时有泡沫尿和/或高血压, 是否有家族史，尿量变化，是否有夜尿增多史等。该患者有眼睑 及双下肢水肿，泡沫尿15年，

21、伴蛋白尿、镜下血尿和血压增高， 提示慢性肾小球肾炎可能；乏力、夜尿增多史2年，提示肾功能 减退，出现尿液浓缩功能减退；最近10天病症加重，病症加重 前有腹泻(诱因)史，提示最近肾功能有急剧恶化可能。综合其 病史大致考虑为慢性肾小球肾炎，慢性肾功能不全，并有急性加 重可能。(2)体格检查及辅助检查还需与继发性肾脏疾病鉴别：先有 浮肿、蛋白尿和血尿、随后出现高血压，慢性肾功能不全征象, 应考虑原发性肾小球疾病可能；有肝炎病史，须考虑肝炎相关性 肾病可能；双下肢皮肤淤点、淤斑史者，提示紫瘢性肾炎可能; 有脱发、关节痛、低热、口腔溃疡史、新发皮疹和/或皮肤淤点、 淤斑史者，提示狼疮性肾炎可能；多饮、多

22、尿、多食伴高血糖史 多年后出现浮肿、蛋白尿者，提示糖尿病肾病可能；高血压病史 多年后出现浮肿、蛋白尿者，可能为高血压肾小动脉硬化；反复 尿频、尿急、尿痛和/或有发热、腰痛史多年者，可能为慢性肾 盂肾炎；有家族蛋白尿或尿毒症或同时有听力或眼睛病变者，提 示遗传性肾病可能；老年人大量蛋白尿者，要考虑淀粉样变或肿 瘤。(3)病史特点：中年男性。反复眼睑、双下肢浮肿及蛋 白尿，血尿史15年，血压升高6年，乏力、夜尿增多史2年， 恶心呕吐，尿量减少10天、气促2天。此次发作前有过不洁 饮食伴腹泻史。无明显尿频、尿急、尿痛史、无腰痛史，无脱 发、关节痛、低热、口腔溃疡史，也无新发皮疹和皮肤淤点、淤 斑史，

23、无肝炎病史，无多饮多尿、多食及消瘦史。无特殊的家族 史。体格检查1 .结果：T36. 7, P116 次/分，R 24 次/分(呼吸深大)，Bp 170 / 105mmHgo发育正常，营养不良，慢性病容，表情冷淡，神志尚清楚、 查体合作；皮肤黏膜苍白、无黄染，未见淤点、淤斑；面部无蝶 形红斑，头发未见明显稀疏，眼睑及球结膜水肿，口唇稍发给, 咽部无充血，扁桃体无肿大；颈软，气管居中；双肺叩诊清音, 双肺呼吸音稍粗，两肺底可闻及湿啰音伴少量哮鸣音，无胸膜摩 擦音；心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外侧0.5cm处、心尖搏 动弥散，心浊音界向左扩大，心率H6次/分，律齐，第一心音 稍弱，心尖区闻及II

24、级收缩期杂音；腹平软，肝脾肋下未触及， 未触及异常肿块，腹部移动性浊音(-)，双肾区无叩痛，未闻 及血管杂音；双侧足背动脉可触及，周围血管征(-)，双下肢 凹陷性浮肿，腰舐部中度浮肿；指趾末端见出血点；生理反射 存在，病理反射未引出。2 .体检分析：查体特点：气促、呼吸深大、口唇发给；双肺底湿啰音伴 少量哮鸣音而体温正常。眼睑、球结膜及双下肢、腰能部浮肿， 血压升高。心率快、心尖搏动弥散、心浊音界向左扩大。贫 血貌。结合病史，高度提示存在慢性肾衰竭合并左心功能不全和 /或代谢性酸中毒、肾性贫血、肾性高血压，该患者神志冷淡, 还要考虑尿毒症毒素对中枢神经系统的影响。辅助检查1.结果：实验室检查：血常规：WBC7. 7X109/L. N0. 64、L 0. 36, Hb 60g / L, ESR 28mm/h；尿常规：蛋白+,比重 1.010,沉 渣见蜡样管型01个/HP, RBC 1020个/HP, WBC(-) ； 24小 时尿蛋白定量L8g/d；血生化：血尿素氮(BUN)20mmol/L,血