妇产科医师晋升副主任（主任）医师高级职称专题报告病例分析报告（前置血管临床分析）.docx

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1、妇产科医师晋升副主任（主任）医师病例分析专题报告单位：姓名：现任专业技术职务:申报专业技术职务:年月日前置血管临床分析当走行于胎膜上、无脐带或胎盘保护的胎儿血管位于胎先露 下方，达子宫下段或跨越宫颈内口时称为前置血管(vasaprevia) o 前置血管破裂可导致胎儿急性失血及死亡。因此产前明确诊断、 适时终止妊娠对改善围产儿结局至关重要。本文对25例前置血 管孕妇的临床资料进行分析，现将结果报道如下。1资料与方法1. 1资料来源选择2011年1月至2017年8月北京大学第三 医院收治的前置血管患者共25例，占同期分娩产妇总数的0. 8%0o 患者年龄2444岁，平均32. 94. 9岁。通过

2、孕期超声和分娩 时胎盘检查明确前置血管的诊断。1.2诊断标准前置血管的超声特点1：宫颈内上方可见 条管状血管回声，缺乏脐带螺旋，沿宫颈内口或接近宫颈内口的 胎膜下走行，位置固定，脉冲多普勒显示血管搏动与胎心率一致。 见图1。分娩时胎盘检查:胎儿血管走行于胎膜内，无脐带华通 胶和胎盘组织的保护，血管位于子宫下段或跨越宫颈内口。见图 2、3o1. 3观察指标收集25例前置血管患者的病例资料，回顾性 分析其临床特点、孕期处理和围产儿结局。观察指标包括：年龄、 孕产次、受孕方式、妊娠合并症及并发症、孕期超声检查、分娩 孕周、分娩方式、手术指征、胎盘、脐带描述及围产儿结局等。 1. 4统计学方法应用SP

3、SS19. 0软件进行统计学处理，计量资料第2页共9页采用均数土标准差表示。妊娠孕周以周数+小数位表示，小数位乘以7为妊娠天数。图1超声检查帆状胎盘脐带分支走行于前壁处胎膜内IC箭头所示为前置血管图2即见粗大血管走行于胎膜上,位于先露以丁Fig 2 The large vessel is located on the membranes below the fetal presentation2结果2. 1临床情况初产妇15例(60. 0%),经产妇10例(40. 0%)； 自然受孕20例(80. 0%),体外受精-胚胎移植(IVF-ET)受孕5例 (20. 0%)；单胎22例(88. 0%)

4、,双胎3例(12. 0%)。孕期超声诊断 并经分娩时确诊15例(60. 0%),其中11例于孕2122周诊断,第3页共9页4例于孕3031周诊断。孕期超声未提示，但分娩时诊断10例 (40. 0%) o 25例患者中,帆状胎盘21例(84. 0%),副胎盘4例 (16. 0%) o孕期超声提示胎盘低置状态或前置胎盘12例(48. 0%)o2. 2孕期监测及处理2. 2. 1孕期超声诊断前置血管的15例 患者中，仅1例孕期少量阴道流血，余14例均无明显病症。孕 期一经诊断为前置血管即进行严密监测，14例患者于孕2834 周入院给予地塞米松促胎肺成熟，15例中13例因前置血管计划 剖宫产分娩，7例

5、早产，分娩孕周34. 436. 3周，5例期待至 37. 137. 9周，1例孕39. 6周分娩；1例孕34. 8周因双胎妊娠 并发重度子痫前期行剖宫产分娩;另有1例孕30. 4周因双胎妊娠, 胎膜早破4小时，未完成足量地塞米松促胎肺成熟，即因前置血 管行急诊剖宫产分娩。2. 2. 2孕期超声未诊断但产时诊断前置血 管10例患者中，4例因瘢痕子宫、1例因骨盆狭窄择期剖宫产分 娩，分娩孕周38. 340.0周；1例孕37.0周因臀位、瘢痕子宫、 先兆临产行剖宫产分娩；1例孕36. 3周因双胎妊娠，胎膜早破8 小时行剖宫产分娩，一胎儿为前置血管；1例孕36. 0周胎膜早破 3天，缩宫素引产中出现胎

6、儿窘迫，急诊行剖宫产分娩。上述8 例分娩前均无阴道流血。1例孕39. 3周因产前出血、胎儿窘迫 入院，考虑胎盘早剥行急诊剖宫产分娩，术中证实为胎盘早剥， 同时见前置血管破裂。1例孕36. 9周临产入院，患者为瘢痕子 宫，既往因第二产程延长行剖宫产分娩史。产程进展较快，在等第4页共9页 待手术过程中，发现宫口开全、自然破膜伴阴道流血，破膜后2 分钟胎儿经阴道娩出。检查为帆状胎盘并有前置血管破裂。2.3围产儿结局25例患者共分娩活产儿28个，平均出生体 质量2737.9632. 2g,均为符合孕龄儿。24例剖宫产分娩者均 无新生儿窒息。1例患者孕36. 9周阴道分娩，新生儿重度窒息， Apgar评

7、分1、5、10分钟均为0分，抢救至出生后30分钟心率 逐渐恢复至正常。新生儿出生体质量2670g,生后血红蛋白85g/L, 血气分析pH7. 095,超声及MRI均提示脑水肿和脑出血，诊断 为缺血缺氧性脑病。现随访至生后2月，生长发育良好。3讨论3. 1临床特点1831年Benckiser首次报道并命名了前置血 管。近年国外文献报道前置血管发生率在0. 15%。0.4%。2,3。 而通过辅助生殖技术妊娠的患者中，前置血管的发生率明显增高, 达1 ： 3651 ： 700 4, 5,其原因尚不明确。有猜想IVF-ET 过程中高雌激素水平可能干扰胎盘正常着床6,以及IVF-ET 导致的多胎妊娠也可

8、能是前置血管增高的原因。随着超声技术的 进步及对前置血管认识的加深，自2010年国际疾病分类ICD-10 将前置血管单独编码为069.400。本文报道的前置血管患者占同 期分娩产妇总数的0. 8%。，与文献基本一致2, 3 o前置血管 因其为胎膜中走行的胎儿血管，故可分为两型：I型为单叶胎盘， 即帆状胎盘前置血管，占89. 5%； II型为多叶胎盘，如分叶胎盘 或副胎盘，占10. 5% 4。本文报道前置血管I型21例，占84%；第5页共9页II型4例，占16%,均为副胎盘，与文献基本一致4。Baulies 等1研究发现，IVF-ET受孕、分叶胎盘或帆状胎盘、中晚孕 期超声提示前置胎盘时，前置血

9、管发生风险分别增加7. 75倍、 22. H倍和22.86倍。因此有学者认为，对于IVF-ET受孕、超 声检查提示前置胎盘、帆状胎盘或多叶胎盘者，应常规观察脐带 插入位置和宫颈内口上方情况，明确有无前置血管。3. 2孕期诊断孕期主要通过影像学检查如多普勒超声、磁共 振成像(magneticresonanceimagine, M RI),较少应用侵入性检 查如羊膜镜等进行前置血管的诊断。1987年Gianopoulos等7 首次通过腹部超声、1990年Nelson等8首次应用阴道超声 诊断前置血管。前置血管的超声诊断标准是：宫颈内口上方可见 条管状血管回声，缺乏脐带螺旋，沿宫颈内口或接近宫颈内口

10、的 胎膜下走行，位置固定，脉冲多普勒显示血管搏动与胎心率一致。 由于经腹超声常有胎头阻挡及颅骨声波衰减的干扰，经阴道超声 较经腹超声在显示宫颈切面及周围情况更具优势。本研究25例 前置血管的患者中有15例为孕期超声检查诊断。Oyelese等9 回顾性分析155例前置血管患者，发现产前诊断前置血管的患者 其围产儿存活率为97%,而产前未诊断者，围产儿存活率明显下 降，仅为44%。对于孕期是否需要常规通过超声筛查前置血管, 各国指南意见不一。加拿大妇产科医师协会发表的前置血管的诊 治指南10, 11中提出孕中期应常规超声检查脐带附着部位, 对于所有IVF-ET受孕、多胎妊娠及妊娠期超声检查提示脐带

11、附第6页共9页 着部位异常、副胎盘、帆状胎盘、前置胎盘等高危因素的患者, 应常规行阴道超声，检查宫颈内口情况，筛查前置血管。美国母 胎医学会也建议孕1826周通过超声筛查前置血管12。但 因为前置血管发生率低，从卫生经济学考虑，英国皇家妇产科学 会并不建议孕中期行常规超声筛查。MRI可以清楚地显示胎盘 小叶的数目和位置，以及前置血管的数量和走行，因此较超声诊 断准确率更高。但其费用也较高，难以用于筛查。对于后壁胎盘 等超声检查不易明确的时候，可选择MRI对前置血管进行诊断13, 14 o通过羊膜镜直接观察前置血管跨越宫颈内口是诊断 前置血管的可靠方法，但该法为有创检查，临床应用受到限制。 分娩

12、时可通过以下几点识别前置血管:阴道检查可触及胎膜上 管径细小、滑动性小且有搏动、不似脱垂脐带的血管。但检查的 准确性与检查者的临床经验有关。胎膜破裂时，阴道流血，伴 胎心率异常，甚至胎心消失;对宫腔出血行涂片检查，找到有 核红细胞或幼红细胞，因未成熟或即将成熟的红细胞仅来自胎儿 血液。取宫腔出血做蛋白电泳，发现胎儿血红蛋白可证明为前置 血管破裂出血。本研究中分娩时诊断10例(40. 0%),均为产后胎 盘检查诊断，未行相应实验室检查。3. 3孕期处理前置血管的主要危害是当胎膜破裂后，前置血 管可随胎膜一同撕裂，导致胎儿源性失血。足月妊娠时胎儿的血 容量仅约为250ml,当失血超过20%25%,

13、即大约60ml时胎儿 即可发生失血性休克甚至死亡。鉴于前置血管破裂对胎儿的严重第7页共9页 危害，各国指南1012均推荐在孕2832周给予糖皮质激 素促胎肺成熟，预防早产对新生儿的影响。本研究中孕前超声诊 断前置血管的15例患者，14例于孕2834周入院给予地塞米 松促胎肺成熟。另有1例孕30周因双胎妊娠，胎膜早破4小时， 未完成足量地塞米松促胎肺成熟，即因前置血管行急诊剖宫产分 娩，围产儿结局良好。为防止阴道分娩过程中前置血管破裂导致 的不良围产儿结局，适时选择剖宫产终止妊娠也是必要的。加拿 大妇产科医师学会推荐孕3536周剖宫产终止妊娠10, llo 美国妇产科医师学会建议在孕3437周终

14、止妊娠12 o中华 医学会妇产科学分会产科学组2013年发布的前置胎盘的临床 诊断与处理指南中指出前置血管患者孕3435周剖宫产终止 妊娠15 o本研究中15例孕期诊断前置血管者均剖宫产分娩， 围产儿结局良好。10例孕期未诊断分娩时诊断前置血管者，其 中9例均临产前因各种指征行剖宫产分娩，妊娠结局良好，但分 娩孕周均较文献推迟。对于前置血管破裂导致的胎儿失血，新生 儿分娩后及时的扩容治疗在窒息复苏中至关重要。复苏后及时输 血纠正贫血也是改善预后的关键。本研究1例孕36. 9周临产并 阴道分娩，新生儿重度窒息，生后血红蛋白85g/L,给予两次输 血治疗纠正贫血，最终获得较好愈后。综上所述，虽然前置血管发生率低，一旦破裂出血对胎儿的 影响是致命性的。对于有高危因素的患者，建议中孕期行阴道超 声筛查有无前置血管。超声诊断前置血管的患者，建议孕28第8页共9页32周给予糖皮质激素促胎肺成熟。妊娠至3437周，择期剖宫 产终止妊娠，以获得良好的妊娠结局。由于前置血管破裂导致的 新生儿窒息主要是失血引起的，因此扩容治疗在窒息复苏过程中 至关重要，生后需要积极输血纠正贫血。参考文献略。第9页共9页