妇产科医师晋升副主任（主任）医师高级职称专题报告病例分析报告（剖宫产术后子宫动脉假性动脉瘤致晚期产后出血病例分析）.docx

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1、妇产科医师晋升副主任（主任）医师病例分析专题报告单位：姓名：现任专业技术职务:申报专业技术职务:年月日剖宫产术后子宫动脉假性动脉瘤致晚期产后出血病例分析1临床资料患者，女，27岁，因“剖宫产术后24天，间断性阴道出血 8天”于2018年9月5日入院。2018年8月12日患者于外院因 “孕29+1周，臀位，早产临产”行剖宫产分娩一男婴，手术过 程顺利，产后恢复良好。2018年8月29日剖宫产术后17天， 患者无明显诱因突发阴道出血，色鲜红，约100ml,患者未就诊。 2018年9月5日21：30患者再次出现阴道出血，色鲜红，量多 不止，估计出血量400ml，伴头晕、乏力，遂至我院急诊就诊, 血压

2、85/66mmHg,急诊入院。妇科检查：阴道内中量血凝块；宫口 闭合，未见组织嵌顿；子宫如孕6周大，双侧附件区及子宫体均 无压痛，双侧附件区及宫体均未触及明显包块，腹部切口无压痛。 入院检查：血红蛋白118. Og/L,凝血功能正常范围。阴道彩超 示：子宫前位，57mmX54mmX75mm大，形态规那么；宫腔及内膜显 示欠清，内膜单侧厚度约1. 6nim；子宫右后壁峡部见一 23rnmX 19mmX 18mm大无回声区，透声差，内见点状物浮动及血流信号; 宫颈管通畅；两侧卵巢未见异常（图1）。患者2018年9月7日1 ： 40如厕时阴道大量出血，约460nli （称重法），色鲜红。放置球囊 导

3、尿管一根至宫腔，球囊充气约25ml,压迫止血，仍反复阴道 流血。复查血常规：血红蛋白75. Og/Lo 2018年9月7日行核磁 共振检查：子宫颈右后壁囊状显著强化影，血管性？提示子宫动脉 瘤可能（图2）。与家属沟通后行子宫动脉栓塞第2页共6页(uterinearteryembolization, UAE)介入治疗。术中造影见：右 侧子宫动脉末梢处可见一处破裂，形成一 2cmX3cni假性动脉瘤， 轮廓完整;左侧子宫动脉造影未见明显异常。术中于右侧子宫动 脉病变分支内置入3. 0mmX3. 3111nl弹簧圈(波科)2枚+适量聚乙 烯醇(PVA)颗粒栓塞。栓塞后复查造影，见上述病变血管血供消

4、失，假性动脉瘤未见显影。见图3。术后第2天患者阴道出血停 止，术后第3天复查阴道彩超示子宫及双侧附件区未见明显异常, 予出院随访。术后2月复查性激素及甲状腺功能均正常范围。目 前患者未来潮，无特殊不适。图1患者假性动脉瘤超声表现图2患者假性动脉瘤MRI表现第3页共6页图3患者介入栓塞术前及术后子宫动脉造影表现及对侧血 管造影图像2讨论导致晚期产后出血的原因很多，如胎盘滞留、软产道损伤、 凝血功能障碍、剖宫产切口感染或裂开等，子宫动脉假性动脉瘤 (uterinearterypseudoaneurysm, UAP)是较少见的原因1。 UAP是由于动脉壁的损伤，或胎盘的插入、植入所致的子宫动脉 壁缺

5、陷导致血液外渗，被周围组织包绕形成与动脉腔相通的搏动 性血肿23 o可引起子宫动脉壁损伤的操作，如阴道分娩、剖 宫产术、人工流产、子宫肌瘤切除术和宫颈锥形切除术等妇产科 相关操作都可能导致UAP,其中剖宫产术后引起的UAP较常见2, 45 o如对其认识缺乏或诊治延误，可导致不正确的处理及预后 不良，甚至致命性大出血，严重时导致子宫切除。UAP与真正的 动脉瘤不同，没有完整的三层动脉壁，瘤壁仅为一层疏松结缔组 织，动脉血流在瘤腔内形成湍流，使瘤腔逐渐增大。瘤腔内压力 到达一定程度时，血液可穿过结缔组织进入宫腔引起大量出血, 瘤腔内压力释放后UAP可自行闭合。因此，UAP的临床表现无特 异性，多表

6、现为复发性阴道出血。其发病时间多波动在产后6天第4页共6页 至产后6周，平均约产后2周2。本例患者发病于产后17天。 鉴于UAP多发生于剖宫产分娩后，因此产后出血，尤其是晚期产 后出血是最常见的临床表现。UAP的诊断借助彩色多普勒超声及 CT、MRI即可确诊。经阴道彩色多普勒超声是诊断UAP最常用的 方法。在超声上，假性动脉瘤表现为一个无回声囊，在多普勒上 显示红蓝相间的动脉湍流。多普勒显示假性动脉瘤颈部有前后征, 假性动脉瘤体有阴阳征，为窄颈假性动脉瘤的病理特征6。 收缩过程中，随着动脉压升高，大量血液流入假性动脉瘤。在舒 张期，动脉压力下降，血液通过假性动脉瘤颈回流。假性动脉瘤 颈部的多普

7、勒征象和湍流有助于确诊。对于超声诊断困难者，可 行CT或MRI进一步明确诊断。超声和CT已被用作UAP的常规诊 断方式。然而，血管造影仍是诊断和治疗血管异常的金标准，其 不仅具有决定性的诊断价值，并可直接指导栓塞治疗3 o UAP 随时可能出现破裂导致致命性的大出血，建议诊断后积极治疗。治疗方式主要有选择性UAE及手术治疗。1979年Brown等报道 了第1例UAE治疗盆腔血肿的成功案例。此后，动脉栓塞被广泛 应用于产后出血的控制，栓塞成功率约为97% 7 UAE具有微 创、成功率高、住院时间短及能保存患者生育功能等优点，是首 选治疗方法5 o UAP行UAE治疗多采用明胶海绵为栓塞剂， 也有采用PVA的报道8 o本例患者采用弹簧圈加PVA进行栓 塞，疗效确切，效果满意。对于有血流动力学不稳定等UAE禁忌 证者，可行骼内动脉结扎及全子宫切除术。盆腔侧枝循环丰富，第5页共6页 露内动脉结扎成功率从42%到100%不等8。（JAP可导致致命 性大出血，确诊后需积极治疗。彩超是确诊UAP的主要检查方法, 必要时可行CT和（或）MRI检查。UAE是其最主要的治疗方式，手 术治疗仅作为其二线治疗方法。参考文献略。第6页共6页