妇产科医师晋升副高（正高）高级职称病例分析专题报告汇编3篇.docx

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1、妇产科晋升副高（正高）职称病例分析专题报告单位：*姓名：*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*2022年*月*曰患者既往体健，否认手术及外伤史。月经规那么、量中等、未婚，16岁开始性生活，有多个性伴侣，无生育史。2.病史分析：(1)患者为年轻女性，性生活开始较早，性伴侣较多， 性生活紊乱是宫颈癌发生的重要原因。(2)病史特点：阴道接触性出血半年。宫颈病理活 检提示宫颈鳞癌。16岁开始性生活，有多个性伴侣。体格检查.结果：T36. 8, P80 次/分，R18 次/分，BP100 / 65mmHgo一般情况可，发育正常，营养中等，神智清楚，检查合 作；皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结无

2、肿大；头 颅无畸形，巩膜无黄染；颈软，气管居中，颈静脉无怒张, 甲状腺无肿大；胸廓无畸形，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿 性啰音；心界无扩大，心率80次/分，律齐，各瓣膜未闻 及病理性杂音；腹平软，无腹壁静脉曲张，未触及腹部包块， 移动性浊音阴性，肠鸣音正常；四肢活动正常，无畸形，无 浮肿；神经系统检查无异常。妇科检查：外阴已婚未产式；阴道：通畅，穹隆存在; 宫颈：呈不规那么菜花状，直径约4cm,触及时出血明显，宫旁无增厚；宫体：如正常大小、无压痛、活动好；附件：未 触及包块。1 .体格检查分析：(1)患者全身一般情况可，除妇科情况外，未发现明显 异常体征，患者宫颈为不规那么菜花状，触及时出血明显

3、，宫 旁无增厚，子宫及双附件未见异常，盆腔未触及包块，提示 宫颈病变，高度怀疑宫颈恶性肿瘤。(2)体检特点：妇检见宫颈呈不规那么菜花状，触及时 出血明显。其余未发现其他异常体征。辅助检查.结果：(1)血常规：RBC3. 3X109/L, Hbl05g/L, WBC4. 3X109 /Lo(2)肝、肾功能，胸片，心电图检查结果均正常。(3)B超：子宫及双附件未见异常，宫颈部不规那么强回声 光团提示宫颈肿块。(4)CT：宫颈肿瘤，腹盆腔淋巴结未见肿大。(5)宫颈活检：宫颈鳞状细胞癌n级。1 .辅助检查分析:B超、CT提示宫颈部病变，宫颈病理活检可确诊为宫颈 癌，B超、CT可提示盆腔及淋巴结情况以及

4、有无盆腔转移。诊断与鉴别诊断.诊断：宫颈癌(晨期)1 .诊断依据：(1)阴道接触性出血半年。(2)22岁女性、未婚未育、但有性生活史，性伴侣多。(3)妇科检查：宫颈不规那么菜花状，直径约4cm,触及时 出血明显，宫旁无增厚。(4)CT：宫颈肿瘤，盆腹腔淋巴结未见肿大。(5)B超：宫颈部不规那么强回声光团提示宫颈肿块。(6)宫颈病理活检诊断为宫颈鳞状细胞癌。2 .鉴别诊断：(1)宫颈良性病变：宫颈糜烂、患肉、宫颈内膜异位、 宫颈腺上皮外翻和宫颈结核性溃疡等，根据宫颈活检病理诊 断可以鉴别。(2)宫颈良性肿瘤：宫颈黏膜下肌瘤、宫颈管肌瘤质地 比拟硬，且有一定时间的病史；可扪及蒂部从宫颈管内延伸 出

5、来；宫颈乳头状瘤与宫颈癌的表现比拟相似，但宫颈外表少有溃疡和糜烂，有反复发作的倾向，且没有周围组织的浸 润性生长。(3)宫颈恶性肿瘤：原发性宫颈恶性黑色素瘤、肉瘤及 淋巴瘤、转移瘤，应注意原发性宫颈癌与子宫内膜癌并存的 可能。应有身体其他部位肿瘤病史，宫颈组织学检查可以证 实。(4)宫颈上皮内瘤样病变和宫颈原位癌：均可表现为阴 道出血，但宫颈活检组织学检查可帮助诊断及鉴别。治疗1 .治疗原那么：患者较年轻，尽量保存卵巢内分泌功能， 故应早期手术治疗。因局部菜花较大，应选择术前放化疗为 手术创造条件。2 .治疗方案：首选放疗及化疗使局部病灶缩小后再手 术治疗。胎儿脐动脉栓塞期待治疗病例分析脐动脉

6、栓塞（umbilicalarterythrombosis, UAT）是一种 罕见的产科并发症，可导致胎死宫内等严重不良妊娠结局的 发生。目前尚无明确的UAT临床诊疗方案。本文现将山东大 学齐鲁医院（青岛）产科收治的2例UAT期待治疗病例报道如 下，以供临床医师参考。1病例简介病例1,女，35岁，G2P1, 2008年经阴分娩一子，既往 史无特殊。平素月经规律，末次月经2018年3月4日，孕 期规律产检，NT超声、唐氏筛查、0GTT无异常。2018年9 月4日（孕26周）胎儿系统超声提示胎儿发育符合孕周，未 发现明显畸形，胎儿脐带可见脐静脉1条，脐动脉2条。2018 年10月9日（孕31周）产科

7、超声提示胎儿发育符合孕周，胎 儿颈后见型脐带压迹，余未见明显异常。2018年11月 13日（孕36周）产科超声提示胎儿发育符合孕周，胎儿颈后 见“W”形脐带压迹;脐带横切及纵切仅见一条脐动脉;膀胱 左侧仅见一条脐动脉，右侧未见明显脐动脉回声，脐动脉 S/D2. 3,见图1。门诊胎心监护反响型。结合患者既往产科 超声结果，考虑脐动脉栓塞可能，告知患者及其家属有突发 胎死宫内风险，建议住院观察及时终止妊娠，患者要求门诊 随访观察。患者家中计数胎动无异常，每周门诊产检两次, NST及胎儿生物物理评分均无明显异常。2018年11月26日（孕37+6周）产科超声示脐带内仍仅见一条脐动脉走形;脐带 切面可

8、见断续状条状高回声，宽约0.26cm,伴随脐带走行， 其内无明显血流信号。门诊胎心监护可疑反响型。考虑存在 胎儿窘迫，急症收入院行剖宫产分娩一男婴，体重2490g, Imin及5minApgar评分均为10分。术中探查见脐带纤细， 长约70cm,绕颈1周，绕躯干1周，扭转30周；脐带切面可 见3个血管管腔，其中一条血管管腔内可见陈旧性血凝块。 脐带及胎盘常规病理提示脐带其中一动脉血管内血栓形成 并栓塞，见图1。病例2,女，33岁，G2P1, 2013年因骨盆出口狭窄行剖 宫产分娩一子，余既往病史无特殊。平素月经规律，末次月 经为2019年5月28日，孕期规律产检,NT超声、唐氏筛查、 0GTT

9、无异常。孕24周胎儿系统超声提示胎儿发育符合孕周， 未发现明显畸形，胎儿脐带可见脐静脉1条，脐动脉2条。 孕30周产科超声提示胎儿发育符合孕周，未见明显异常。 孕33+5周产科超声提示胎儿发育符合孕周，脐带横切及纵 切仅见一条脐动脉，脐动脉及大脑中动脉血流监测无异常, 见1C。门诊胎心监护反响型。结合患者既往产科超声结果, 考虑脐动脉栓塞可能，急症收入院并行促胎肺成熟治疗。住 院期间NST反响型，胎动计数无异常，住院1周复查产科超 声示胎儿发育符合孕周，单脐动脉及大脑中动脉血流监测无 异常。充分告知继续妊娠及终止妊娠利弊风险后患者及其家 属选择出院期待观察。门诊随访观察期间患者家中计数胎动 无

10、异常，每周门诊产检两次并于家中定期行远程胎心监护, 期间NST均为反响型。孕36+1周门诊复查产科超声示脐带 内仅见一条脐动脉走形，脐带中段走行迂曲，螺旋密集结构 欠规那么，脐动脉中段内径约2. 4mm,流速增快，约95cm/s, 余段脐动脉内径约3. 9mm,流速约3143cm/s。门诊胎心 监护反响型。因考虑单脐动脉局部狭窄伴血流速增快，结合 患者孕周，于当日急症收入院行剖宫产分娩一男婴，体重 2400g, Imin及5nlinApgar评分均为10分。术中检查见脐带 长50cm,断端可见三个管腔，脐带中段水肿，水肿段脐带断 端可见三管腔其一闭塞，见图1DO脐带及胎盘常规病理提示 脐带其中

11、一动脉血管内血栓形成并栓塞。图1超声及病理图片A：孕36周超声提示单脐动脉;B：脐动脉血栓形成并栓塞 (HEX 100) ；C：产科超声提示单脐动脉，箭头所指为闭塞的脐 动脉，内见不均质高回声区;D：脐带横断面，V二脐静脉，A= 脐动脉，T二栓塞的脐动脉2讨论UAT发病罕见，其发生率在分娩孕妇中约为1/1300,在 围产期胎儿尸检中约为1/10000,在高危妊娠中达1/250L1L 与脐静脉血栓相比，UAT更为少见，但其与胎儿窘迫、胎儿 生长受限、胎死宫内等不良妊娠结局关系更为密切2 4。 UAT的具体发病机制尚不明确，可能与脐带过长、脐带真结、 脐带扭转等解剖学异常及血管机械性损伤以及原发性

12、或继 发性的母胎血栓形成倾向有关5 o UAT的产前诊断主要依 靠超声扫描。超声下常见的UAT脐带异常为单脐动脉，典型 的超声影像学表现为“单手握橙征，由闭塞的脐动脉及与 之平行的单脐动脉及周边包绕的一条脐静脉组成6。本 文报道的2例UAT未发现上述典型的超声征象，均为超声下 发现单脐动脉以及回顾分析患者既往超声显示为双脐动脉 而做出的产前诊断UAT。因此，对于中晚孕期超声下显示为 单脐动脉的患者,超声科及产科医师应考虑到UAT的可能性， 及时识别UAT,防止不良妊娠结局的发生。UAT患者无特异 性的病症及体征，常见临床表现为胎动及胎心监护的异常、 胎儿生长受限等7。因临床罕见及研究资料有限，

13、目前 对于UAT的治疗策略尚未形成统一意见。多数产前诊断的UAT 患者在确诊后选择短期内剖宫产术终止妊娠。Donepudi等8 报道了 1例产前超声诊断UAT者，患者因RH血型不合继发 胎儿贫血在孕1935周接受8次宫内输血治疗，孕25+1周 第5次宫内输血治疗后超声扫描发现脐动脉血栓形成，因监测胎儿宫内状况良好，后续又完成了 3次宫内输血治疗，于 37周剖宫分娩一成熟男婴，无母儿并发症发生。本文报道的 2例UAT患者，确诊UAT时均未足月，胎儿宫内状况良好， 病例1因NST可疑反响型以及妊娠已足月，于期待观察13 天后剖宫分娩，病例2因脐动脉局部狭窄及脐血流流速异常 于期待观察17天后剖宫分

14、娩，两例母儿结局均良好，无并 发症发生。产前诊断UAT者选择期待观察需慎重，产科医生 应将UAT的潜在风险明确告知患者及其家属并获得书面知情 同意。期待观察期间，结合胎动计数、胎心监护、脐血流、 大脑中动脉血流、羊水量、胎儿发育指标对胎儿宫内状况进 行及时准确的判读。即使胎动计数和NST正常，也应定期复 查产科超声评估脐血管及大脑中动脉的血流变化，协助判断 终止妊娠的时机。UAT与围产儿发病率和死亡率密切相关。 产前诊断UAT主要依靠精准的超声扫描。产前超声发现脐血 管数目异常者应引起临床医师的高度重视，防止遗漏UAT的 诊断。对于母体和胎儿宫内状况良好者，严密监护下的期待 观察具有临床可行性

15、。帆状胎盘并前置血管病例报告1病例资料孕妇，28岁，因门诊胎儿胎心监护异常就诊，于2017 年10月H日以“孕1产0、孕36 + 6周、左侧枕横位待产” 收住我科。既往无生育史，平素月经规律，初潮年龄为13 岁，月经周期为28d,月经期持续34d,量中，无痛经。 末次月经为2017年1月26日，预产期为2017年H月3日， 停经后无明显早孕反响，孕早期否认毒物以及放射物接触史, 孕4+个月自觉胎动至10月11日。孕13 + 6周我院门诊产 检及外院DNA检测、大畸形筛查、糖尿病筛查均未见明显异 常。妊娠期无胸闷、头晕、头痛、乏力、皮疹、黄疸等。孕 36 + 6周门诊超声检查示：头位，单活胎，双

16、顶径约87nlm, 股骨长约66mni。胎盘成熟度H级。胎盘下缘距宫颈内口 70mm,脐带绕颈2周，羊水指数为83mll1。胎儿胎心监护评分 为7分，孕妇无腹胀、腹痛，无阴道流血、流液等。入院后 孕妇神志清楚,一般情况可，体温36.8七,脉搏80次/min, 呼吸频率 20 次/min,血压 112/80mmHg(lmmHg=0. 133kPa), 心肺(-)o产科检查：妊娠腹型，未及宫缩，腹围93cm,宫高32cm, 胎心143次/min,宫口未开，头先露，先露部位在坐骨棘上 3cm,胎膜未破。骨盆外测量：骼前上棘间径23cm,骼崎间 径27cm,能耻外径19cm,坐骨结节间径9cm。入院后

17、给予血 常规、凝血功能、心电图等检查，嘱左侧卧位，间断吸氧， 加强母胎监测，注意胎心、胎动。入院次日出现胎动明显减 弱，伴胎动次数减少50%,胎心监护为无反响，给予吸氧、 左侧卧位、葡萄糖补给预防低血糖等相应处理后，胎心监护 仍无明显改善。结合超声检查提示脐带绕颈2周，考虑由脐 带因素引起胎儿窘迫可能性大，遂急诊行剖宫产。2017年 10月12日12： 10在硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术，术 中以左侧枕横位娩一男活胎儿，体质量为2500g, Apgar评 分10分。脐带长约85cm,绕颈2周，脐带附着于胎膜上， 脐带血管通过羊膜与绒毛膜间进入胎盘，其长度约15cm,触 诊可扪及胎膜上血管跨过

18、宫颈内口位于胎先露右前方，诊断 为帆状胎盘、前置血管（图1、图2）。羊水量约100mL,色 清，人工剥离胎盘，胎盘、胎膜自娩完整，宫缩可，予常规 缝合子宫切口，查双侧附件未见明显异常，手术顺利。术后 常规给予抗炎、促宫缩治疗，患者恢复良好。术后4d,腹部 伤口愈合II/甲，宫底脐下4指，质硬，恶露色暗红，量少。 2017年10月16日母儿出院。2讨论临床上胎盘或脐带因素障碍是胎儿窘迫的重要原因之 一，脐带先露或脐带脱垂、打结、扭转、缠绕、长度异常或 脐带附着异常等可对胎儿造成严重危害，目前超声检查是诊 断此类疾病的重要手段1。帆状胎盘、前置血管是一种发 生率低的产科并发症，国内文献报道的该病发

19、生率为20/10 万50/10万2,国外报道约为60/10万100/10万3。 前置血管多在妊娠中、晚期出现临床病症，表现为无痛性的 阴道出血，易误诊为前置胎盘或胎盘早剥等其他产科疾病, 产前未得到诊断的新生儿死亡率约60%,即便存活也有可能 因缺血缺氧造成严重后遗症4。因此产科医师应重视帆状 胎盘、前置血管的产前诊断。据文献报道，脐带帆状附着前 及附着脐血管的走行有助于帆状胎盘的产前超声诊断及鉴 别5。但本例在屡次产前检查中，超声检查均未提示有帆 状胎盘相关的声像信息，说明单纯的超声检查要确诊帆状胎 盘、前置血管还有一定困难。另外，该病罕见，超声科医师 重视不够，可能也是难以发现的原因之一。有学者认为孕中 期为筛查脐带帆状附着的最正确时机5-6。鉴于上述原因， 对孕中、晚期出现明显胎心监护异常的患者，应及时住院诊 治，再结合超声检查有助于尽早发现帆状胎盘或前置血管， 从而提高产科质量，保证母胎安全。参考文献略。宫颈癌病史1.病史摘要：刘*,女，22岁。主诉：阴道接触性出血半年。患者平时月经正常，半年前同房后阴道少量出血，未到 医院诊治。近期同房后阴道出血较前增多，白带中夹有血丝, 但无腹痛，无尿频、尿急、尿痛，无便秘、下肢浮肿。到我 院就诊，妇检及宫颈病理活检后以“宫颈鳞癌”收入院。发 病以来无发热，无恶心，呕吐，二便正常，无体重减轻。