内科医师晋升副主任医师病例分析专题报告3篇汇编.docx

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1、内科晋升副主任医师专题报告单位：姓名：现任专业技术职务:申报专业技术职务:年 月曰 发性室上性心动过速.3.鉴别诊断：(1)房性心动过速：自律性房性心动过速：心电图表 现为：心房率通常为150200次/分，P波形态与窦性不同， 可出现IIOI型或II型房室传导阻滞，刺激迷走神经不能终 止心动过速，反而加重房室传导阻滞。折返性房性心动过 速：常发生于手术瘢痕或解剖异常部位，心电图表现为：P 波形态与窦性不同，心动过速多数可以由心房程序刺激诱发 及终止。该患者无器质性心脏病史，心动过速突发突止，发 作时心电图提示QRS波节律规那么，刺激迷走神经可以终止发 作，可助鉴别。(2)心房扑动：有无器质性心

2、脏病均可发生，出现房室 传导比率异常时心室率不规那么，心音强度可出现变化；心电 图表现为：P波消失，出现规那么的锯齿状扑动波，扑动波之 间等电位线消失，心房率通常为250350次/分，心室率通 常为150次/分(2： 1房室传导)。与本例患者心电图表现不 同。(3)非阵发性交界性心动过速：常见于洋地黄中毒、下 壁心肌梗死、心肌炎及心脏瓣膜手术后，偶见于正常人。心 动过速开始与终止时心率逐渐变化，心率70150次/分, 心律规那么，QRS波不宽，自主神经张力变化可影响心率。本 例患者心动过速突发突止，心电图的表现可与之鉴别。治疗1 .治疗原那么：无心动过速发作或偶有发作且病症轻微 者，无需治疗；

3、心动过速发作频繁且伴有明显病症者，应给 予治疗（药物、导管消融术、外科手术等）。2 .治疗方案：（1）急性发作时：刺激迷走神经（颈动脉窦按摩、Vai 一salva动作，诱导恶心、面部浸冰水等）；药物（维拉帕米、 普罗帕酮、腺昔或三磷腺昔等）；直流电复律（严重心绞痛、 低血压、心力衰竭时应立即电复律，但正在治疗应用洋地黄 者除外）；食管调搏或静脉心房/室起搏。（2）防止发作：发作频繁或伴严重心绞痛、低血压、 心力衰竭等，应首选射频消融术。原发性肝癌病史.病史摘要：祝X X,男，56岁。主诉：右上腹疼痛伴体重下降一月， 加重一周。患者一个月前无明显诱因出现右上腹疼痛，为持续性钝 痛，伴恶心、食欲不

4、振，无肩背部放射痛，病程中无反酸、 发热、呕吐、腹胀、腹泻等。一个月来体重下降约“10余斤二 既往有“乙肝”病史十余年，平时未定期复查肝功能及腹部 B超，无血吸虫疫水接触史，否认有心脏病史，无手术及外 伤史，无药物及食物过敏史；抽烟10年，20支/日左右，不 饮酒。1 .病史分析：(1)采集腹痛的病史应重点强调疼痛的诱因、部位、性 质、持续时间，是否伴有放射痛及缓解方式等。通过分析腹 痛的特征大致可鉴别相关疾病：疼痛向右肩背部放射提示急 性胆囊炎、胆石症；疼痛向腰背部放射提示急性胰腺炎；腹 痛伴有发热、寒战者提示有炎症存在，要考虑胆囊炎、胆石 症、肝脓肿等；腹痛伴黄疽者可能与胆道、胰腺疾病有关

5、。 进一步的体检及辅助检查要侧重于以上疾病的鉴别。(2)病史特点：男性，有慢性乙型肝炎、肝硬化病史。 腹痛特点为持续性钝痛。一个月来体重下降10余斤。体格检查1 .结果 T37.4, P80 次/分，R18 次/分，Bp 110 / 80mmHgo自动体位，神志清楚，面色灰暗，巩膜轻度黄染，未见 肝掌，右上胸见一枚直径约0. 8cm的蜘蛛痣，颈静脉不怒张。 双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率78次/分，律齐， 未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝肋下未触及，脾肋下2cm, 质软，无触痛，移动性浊音(十)。双下肢不肿。2 .体检分析查体特点：有蜘蛛痣。脾肿大。巩膜轻度黄染。移动性浊音阳性。辅助检查.结

6、果：(1)实验室检查：血常规：WBC 3. 1X109/L, RBC 3. 5X 109/L , Pit 68X109/L；尿常规：尿胆红素(土)；血生化： ALT 53U / L, AST 41U / L, GGT 68U / L, TBIL 42mmol / L, DBIL22mmol / L, ALB 40. 8g / L, A/G 1. 1； AFP 360ug/Lo(2)B超：肝内多发性占位，肝硬化脾大，胆囊炎、胆囊 结石。(3)腹部CT：肝内多发性占位性病变，脾肿大，胆囊结 石。1 .辅助检查分析全血细胞减少。AFP升高。B 超、CT提示肝内多发性占位性病变。诊断与鉴别诊断.诊断：

7、(1)肝炎后性肝硬化失代偿期 原发性肝癌(2)胆囊炎，胆囊结石1 .诊断依据：(1)有肝炎后肝硬化病史，有肝癌家族史。(2)肝区疼痛。(3)腹水征阳性。(4) AFP 升高。(5) B超、CT见肝内实质性占位病变。2 .鉴别诊断：(1)继发性肝癌：继发于胃癌最多，其次为肺、结肠、 胰等的癌肿。大多为多发性结节，以原发癌临床表现为主, 少数可仅有继发性肝癌的征象，除个别来源于胃、结肠、胰 的继发性肝癌外，血清AFP多呈阴性。(2)肝硬化、肝炎：肝硬化病情开展较慢，病程反复迁 延，肝功能损害较显著，血清AFP阳性多提示癌变。少数肝 硬化、肝炎患者可有一过性AFP升高且伴有转氨酶显著升高, 肝癌那么

8、AFP持续上升(往往超过500ng/ml),与转氨酶下降 呈曲线别离现象。甲胎蛋白异质体LCA非结合型含量75% 提示非癌肝病。(3)肝脓肿：临床主要表现为发热、肝区疼痛和压痛明 显，反复屡次超声检查常可发现脓肿的液性暗区。超声引导 下诊断性肝穿刺有助于确诊。(4)其他肝脏良性肿瘤或病变：如血管瘤、肝囊肿、肝 包虫病、胆囊癌、胆管癌、结肠肝曲癌、胃癌、胰腺癌及腹 膜后肿瘤等。可根据病史、临床表现、尤其是腹部B超、CT、 MRK胃肠道X线等检查鉴别，甲胎蛋白多为阴性也有助区 别。鉴别困难时定期随访，必要时超声引导下穿刺活检。治疗.治疗原那么：早期发现、早期诊断及早期治疗，并根 据不同病情开展阶段

9、进行综合治疗，是提高疗效的关键。1 .治疗方法：（1）早期施行手术切除仍是最有效的治疗方法。（2）无法手术的中、晚期肝癌，应采取综合治疗措施， 根据病情采用中医中药治疗、化疗、冷冻、肝动脉栓塞化疗 等。主动脉瓣狭窄病史.病史摘要：杨XX,男，67岁。主诉：反复发作心悸8年，发作性 晕厥4年，胸痛伴气短2月。患者8年来反复发作心悸，近4年来每当体力活动时会 突感头晕、随即摔倒、出现意识不清，23分钟后可自行缓 解，每年发作12次。近半年来每月晕倒23次，均于体力 活动后发作，历时数秒钟，无抽搐及大小便失禁，清醒后全 身出汗，无感觉及运动异常。2月前轻微活动后即感气短， 伴心前区压榨样疼痛、无放射

10、痛，在当地医院住院治疗后症 状减轻出院(治疗过程不详)。本次就诊前6小时在吃饭过程 中突感胸闷不适、气短明显，到急诊科就诊后收入院。发病 以来，无发热、咳嗽、咳痰和夜间阵发性呼吸困难，无腹胀、 腹痛，无下肢水肿。否认高血压、糖尿病及其他病史。吸烟 30年，20支/日。1 .病史分析：(1)晕厥的病史询问应重点强调晕厥发作的时间、次数 及伴随病症；通过对晕厥特点的询问，初步分析判断引起晕 厥的常见原因：心源性：如心律失常(室速、病窦、nio 房室传导阻滞等)，冠心病，梗阻性肥厚型心肌病，主动脉 瓣疾病等。脑源性：短暂性脑缺血(TIA),颈椎病等。晕 厥伴有心前区压榨样疼痛和气短首先应考虑的原因为

11、心血 管疾病，应作进一步体格检查及辅助检查以明确诊断。(2)晕厥伴心前区压榨样疼痛和气短首先应考虑有否患 有冠心病、肥厚梗阻性心肌病或主动脉瓣疾病。应进一步详 细询问有无冠心病易患因素，如高血压、糖尿病、高脂血症 的病史等，同时还应询问有无心肌病家族史及风湿病史。(3)病例特点：老年男性，体力活动后出现晕厥。 轻微活动后即感气短，伴心前区压榨样疼痛。无高血压、 高脂血症及糖尿病史，也无心肌病家族史。体格检查.结果：T36. 5, P 86 次/分，R 22 次/分，Bp 100 / 80mmHgo发育正常，营养中等，自动体位，急性病容，神志清楚， 检查合作；皮肤黏膜无淤斑、淤点、出血点和黄染；

12、口唇发 蛇，咽无充血；颈软，颈静脉轻度充盈，无颈动脉异常搏动； 胸廓对称，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清晰，未闻干湿啰 音；心前区无隆起，心尖搏动在第6肋间左锁骨中线外1. 0cm 处，搏动范围2. 5cm2,未触及震颤和心包摩擦感，心界向左 下扩大，心率86次/分，律齐，A2低钝，二尖瓣听诊区可 闻及II级收缩期吹风样杂音，主动脉瓣第一、二听诊区可 闻及HI级收缩期喷射性粗糙杂音，向颈部传导，周围血管 征阴性；腹软，无压痛，肝脾肋下未及；双下肢无水肿。1 .体检分析：查体特点：主动脉瓣第一、二听诊区闻及HI级收缩期喷射性粗糙杂音，向颈部传导，心界向左下扩大,A2低钝， 脉压差减小，考虑可能有主

13、动脉瓣狭窄。颈静脉无怒张, 双肺未闻及湿性啰音，心率不快，无奔马律，肝脾肋下未触 及，双下肢无水肿，说明目前无心功能不全的表现。辅助检查1 .结果：(1)实验室检查：血常规：WBC 6. 2X109 / L、N 0.67、 L 0. 30,血沉5mni/h；尿常规正常；血生化：尿素氮7. 9mmol / L,肌酎 108 u mol / L； K+3. 5mmol / L、Na+135mmol / L、 Cl-108mmol / L；肝功能、血脂、血糖均正常。(2)心电图：窦性心律，电轴左偏，SV1+RV5 = 6. Omv, V3-5导联T波倒置。(3)胸部X线：左房左室增大，左心缘下1/3

14、处向外膨 出、呈靴形心外形，升主动脉扩张，主动脉结轻度增大，可 见主动脉瓣钙化。(4)超声心动图：主动脉瓣呈二叶式，主动脉瓣开放幅 度减小，为6mm,开放速度减慢，瓣叶增厚，反光增强，开 放面积0. 5cm2/m2；主动脉根部扩大，为39mm,左室后壁及 室间隔呈对称性肥厚，左室流出道增宽；多普勒超声测得主 动脉瓣血流速度加快，跨瓣压差约97mmHg。导管检查：冠状动脉造影提示冠状动脉未见明显狭窄；左室造影EFO. 57、主动脉跨瓣压差90nmHg。2 .辅助检查分析：(1)该患者心肌酶谱正常，心电图无病理性Q涉及ST 段改变，冠脉造影冠状动脉未见异常，尽管有心绞痛发生, 但可排除心肌梗死。(

15、2)X线及心电图提示有左室增大表现，主动脉瓣钙化, 查体发现主动脉瓣区有收缩期喷射样杂音，可初步诊断为狭 窄。(3)超声心动图是判断心脏瓣膜病的客观指标，可明 确是否存在心脏瓣膜病。该患者为老年男性，应将老年性钙 化性瓣膜病放在病因的首位考虑，但是超声心动图检查提示 二叶式主动脉瓣，提示病因为先天性主动脉瓣膜病变。(4)导管检查主要提供精确的跨瓣压差，能准确判断 瓣膜狭窄程度，对制定治疗决策非常重要。诊断与鉴别诊断.诊断：先天性瓣膜病 主动脉瓣重度狭窄左房左室增大 窦性心律心功能III级1 .诊断依据：(1)劳力性晕厥、心前区疼痛及呼吸困难，称为主动脉 瓣狭窄“三联征”。轻体力活动时出现气短，

16、提示心功能不 全。(2)体格检查：脉压差小，主动脉瓣听诊区可闻及粗糙 的喷射样收缩期杂音，主动脉瓣区第二心音减低。(3)心电图及X线片均提示左室肥厚。(4)超声心动图发现主动脉瓣呈二叶式，开口仅有6mm, 多普勒检查主动脉瓣跨瓣压差约97mmHgo(5)心导管检查提示主动脉瓣跨瓣压为90mmHg,提示主 动脉瓣重度狭窄。2 .鉴别诊断：(1)冠心病：患者有劳力性晕厥、心前区疼痛，应与急 性心肌梗死和心绞痛鉴别。患者晕厥及心前区疼痛发作时无 心律失常、心电图无ST段动态改变和病理性Q波、心肌酶 谱正常、超声心动图未发现节段性室壁运动失调、冠状动脉 造影未见明显狭窄，可排除冠心病。(2)梗阻性肥厚

17、型心肌病：主要表现为胸骨左缘第4肋 间可闻及收缩期杂音，呈非喷射状，主动脉瓣区第二心音正 常。超声心动图提示左室壁不对称性肥厚，室间隔明显增厚, 与左心室后壁之比三1.3,收缩期室间隔前移，左室流出道 变窄，可伴有二尖瓣前叶向前移位而引起二尖瓣反流。(3)心律失常：尽管严重心律失常(室速、室颤、HI0房 室传导阻滞、病态窦房结病态综合征)可导致晕厥，但查体 时除有心率过快或过慢或心律不齐外，往往无器质性心脏杂 音，除非合并有瓣膜疾患或分流，超声心动图无心肌肥厚、 瓣膜疾患及分流等。(4)TIA：患者常有高血压或动脉粥样硬化病史，短暂晕 厥时可伴有头昏、恶心、呕吐，无心绞痛及心脏器质性杂音 等体

18、征，可出现神经系统定位体征，超声心动图提示瓣膜无 病变。治疗治疗原那么：1 .防止体力活动，防治感染性心内膜炎。2 .纠正心衰时慎用扩动脉剂(如硝普钠、酚妥拉明等) 及洋地黄制剂。3 .凡出现临床病症者应及早考虑手术治疗。阵发性室上性心动过速病史1 .病史摘要：丁某，女，37岁。主诉：发作性心悸18年，加重半年。患者有阵发性心悸发作病史18年，每年发作10余次， 每次发作前均无明显诱因，心悸发作的特点为突发突止，持 续数分钟至数小时不等，开始发作时自己诱发恶心或压迫眼 球后可终止发作；近半年以来心悸发作比拟频繁，且发作时 伴胸闷、出汗及头晕，需静脉注射“心律平”等药物方可终 止发作，但无黑目蒙

19、及意识丧失。既往体健，否认心脏病、肺 部疾患等其他病史，无外伤手术史和药物过敏史；家族史无 特殊。2 .病史分析：(1)心悸的问诊应注意询问发作时的病症特点、持续时 间及缓解方式等，病症的严重程度往往取决于发作时心室率 以及发作的持续时间，也与原发心脏病变的严重程度有关。(2)病例特点：患者无器质性心脏病，心悸突发突止， 持续时间长短不一；刺激迷走神经或静脉注射“心律平”可 终止发作。体格检查.结果：T36. 4, P 80 次/分，R 20 次/分，Bpl20 / 70mmHgo一般情况可，发育正常，营养中等，自动体位，神志清 楚，检查合作；皮肤黏膜未见黄染及出血点；颈软，气管居 中，无颈静

20、脉怒张和颈动脉异常搏动；双肺呼吸音清晰，未 闻干湿啰音；心尖搏动点位于左侧第5肋间锁骨中线内侧 0.5cm处，搏动范围为2. 0cm2,心界无扩大，心率80次/ 分，律齐，未闻杂音；腹平软，肝脾肋下未触及，腹水征阴 性，周围血管征阴性；双下肢无水肿。1 .体检分析：查体无阳性体征，可初步排除器质性心 脏病引起的心律失常。辅助检查.结果：(1)心电图：窦性心律，QRS波起始局部粗钝(称波),预激综合征A型，PR间期0.08秒，VIV3导联继发性ST-T 改变；发作时心电图，异位心律，阵发性室上性心动过速(心 室率167次/分)。(2)实验室检查：PT-INR (凝血时间和国际标准化比值) 1.0

21、7,肝肾功能、血糖、血脂及电解质均正常。(3)胸部X线：双肺野未见浸润性病变，心外形正常。(4)超声心动图：各房室腔大小正常，各瓣膜回声及开 放尚好，CDFI (彩色多普勒显像)可见轻度二尖瓣反流。1 .辅助检查分析：心电图检查PR间期0. 12秒，QRS波群起始局部可见 粗钝的波，VI导联QRS波群向上，提示A型预激综合征。 发作时心电图QRS波形态与时限均正常，II、HI、aVF导联 P波为逆行型，心室率167次/分，节律规那么，支持本病的 诊断。诊断与鉴别诊断.诊断：预激综合征(A型)阵发性室上性心动过速1 .诊断依据：(1)无器质性心脏病史。(2)心动过速发作突发突止，持续时间长短不一。(3)心电图提示A型预激综合征，发作时心电图提示阵