个人根本信息表.docx

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1、个人根本信息表姓名：编号-性别0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 出生 日期 你的证件号工作单位本人姓名常住类型1户籍 2非户籍口民族1汉族2少数民族口血 型1A型 2B型 30型 4 AB型5不详/ RH阴性：1否2是3不详 口/口文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详 职 业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人 员4商业、效劳业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操 作人员及有关人员7X 8不便分类的其他从业人员婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况口诊治费用 支付方法1城镇职工根本

2、诊治保险2城镇居民根本诊治保险3新型农村合作诊治4贫困救助5商业诊治保险6全公费7全自费8其他/ /过敏史1无 有：2青霉素3磺胺 4链霉素 5其他/口/口/口暴露史1无有：2化学品 3毒物 4射线口/口/口既 往 史疾病1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性堵塞性肺疾病 6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病13其他确诊时间年月/口确诊时间年月/口确诊时间年月确诊时间年月/口确诊时间年月/口确诊时间年月手术1无 2有：名称1时间/名称2时间口外伤1无 2有：名称1时间/名称2时间口输血1无 2有：原因1时间/原因2时间口家族史父 亲/母亲/兄弟姐妹/

3、子女/1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性堵塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中 8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他遗传病史1无2有：疾病名称口残疾情况1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其他残疾/生活环境X厨房排风设施1无2油烟机 3换气扇 4烟囱口燃料类型1液化气 2煤3天然气 4沼气 5柴火6其他口饮水1自来水 2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其 口他厕所1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕 口禽畜栏1单设2室内3室外口填表说明1 .本表用于居民第一次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原 条目处修改，并注明

4、修改时间。2 .性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。3 .出生日期：依据居民你的证件的出生日期，按照年4位）、月（2位）、日（2位） 顺序填写,如19490101。4 .工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称； 下岗待业或无工作经历者须具体注明。5 .姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。6 .民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。7 .血型：在前一个“口内填写与AB0血型对应编号的数字；在后一个“口内填写 是否为“RH阴性对应编号的数字。8 .文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最ga。学历或现有水平 所相当的学历。9 .

5、药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物 过敏，请在其他栏中写明名称，可以多项选择。10 .既往史：包含疾病史、手术史、外伤史和输血史。1）疾病 填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包含建档时还未治愈的慢性病或某 些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称，如有 职业病，请填写具体名称。对于经诊治单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊 断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确 诊断的。可以多项选择。12手术 填写曾经接受过的手术医治。如有，应填写具体手术名称和手术时间。（3）外伤 填写曾经发生的后果比较严峻的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和 发生时间。4输血 填写曾经接受过的输血情况。如有，应填写具体输血原因和发生时间。11 .家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗 传性或遗传倾向的疾病或病症。有那么选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“ 上写明。可以多项选择。12 .生活环境：农村地区在建立居民健康档案时需依据实际情况选择填写此项。