设置医疗机构的可行性报告.docx

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1、设置医疗机构可行性分析报告表格原文设置医疗机构可行性分析报告申办人（负责人）章）居住地址申报日期申报日期年 月 日、申办单位（企事业单位、社团）情况单位名称地址单位性质联系人法人代表身份证号单位规模经营范围十三、通讯、供电、上下水道、消防设施及消毒隔离设施情况:十四、资信证明（附原件设置单位人）地 址资金总额：万元。其 中：固定资金：万元；流动资金：万元。固定资金来源构成和数额流动资金来源和数额主管财务单位证明经审查，情况属实，同意将固定资金万元和流动资金万元作为该医疗机构的注册资金资本。我单位对上述注册资金资本的真实性承担责任。负责人签字：年 月 日章）财政部门或其认定部门意见审查意见：负责

2、人签字年 月 日章）附注流动资金来源按照会计科目具体工程工程填写注：无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明十五、资金来源、投资方式、投资总额、注册资金资本）、投资预算：十六、选址建筑平面图、科室设置平面图原件附后：十七、联合办医合同开办联合医疗机构出具，原件附后）:十八、卫生行政部门受理意见经办人息、见签字：年 月 日主管领导忌见签字：年 月曰局领导思见签字:注册资金执照或政府批文备注：说明：1、此表由申请办医的企事业单位或社团填写，个体办医不填；2、“单位性质填：国营、集体、私营、外资、中外合资、其 他中的一项；3、“执照或政府批文填企业法人营业执照注册号或政府批文 号。

3、验证后交复印件二、医疗机构负责人情况姓名性别出生年月专业技术职称学历学位毕业院校毕业时间医师资格级别类别医师资格证书编码户口所在地身份证号居住地址简历:提交证件：验原件后交复印件1、身份证；2、毕业证；3、技术职称证；4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。5、非在职证明如待业证、退休证；三、拟设医疗机构简况名称：地址：所有制形式：1国营2）集体（3私营4私人联合5）外资（6）中外合资7）其他主管单位名称或申请人姓名：服务对象：服务方式：口门诊口急诊口住院口家庭病床口巡诊口其它诊疗时间：病床数：牙椅数：占地面积：建筑面积：建筑面积中业务用房面积：资金总计：万元；固定资产： 万元；流动资金

4、：万元科室设置：备注：说明：1、“所有制形式在此）中填选择的号码；2、“服务方式在 口中划3、“科室设置：医院以下规模按“医疗机构诊疗科目申请 表填写一级科目；医院按“医疗机构诊疗科目申请表说明填写（见后页）四、医疗机构诊疗科目申请表请在口中划J丽诊疗科目诊疗科目 01.预防保健科口30.医学检验科 02.全科医疗科口31.病理科 03.内科口32.医学影像科口 04.外科 口50.中医科 05.妇产科口50. 01.内科专业 06.妇女保健科口50. 02外科专业口 07.儿科口50. 03.妇产科专业口 08.小儿外科 口50. 04儿科专业口 09.儿童保健科口50. 05.皮肤科专业

5、10.眼科 口50. 06.眼科专业 11.耳鼻咽喉科口50. 07耳鼻咽喉科 12. 口腔科口50. 08 口腔科专业13.皮肤科 口50. 09肿瘤科专业 14.医疗美容科 口50. 10骨伤科专业口 15.精神科口50.11肛肠科专业口 16.传染科 口50. 12老年病科专业17.结核病科口50. 13.针炙科专业 18.地方病科口50. 14推拿科专业口口 19.肿瘤科口50. 15康复医学专业口 20.急诊医学科口50. 16急诊科专业21.康复医学科口50. 17预防保健科专业口 22.运动医学科口50. 18其它口 23.职业病科口51.民族医学科口 24.临终关心科口52、中

6、西医结合科25.特种医学与军事医学科口26.麻醉科五、人员情况总表职工总数：其中卫生技术人员数：行政后勤人员数：医生主任医师副主任医师主治医师住院医师医士医师资格执业医师执业助理医师药剂人员主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂士检验 人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师.主管护师护师护士护理员放射人员主任技师副主任技师主管技师技师技士工程高级工程师工程师助理工程师技术员人员研究研究员副研究员助理研究员实习研究员人员教学教授副教授讲师助教人员财会高级会计师会计师助理会计师会计员人员管理人员工人营养师营养士康复治疗人员助产士其它人员六、聘用人员名单姓名性

7、别年龄学历专业职称医师资格级别七、聘用人员情况表姓名性别年龄从事专业技术职称学历学位毕业院校毕业时间医师资格级别证书编码户口所住地身份证号现在住址电 话简历:提交证件验原件后交复印件：1、身份证； 2、毕业证；3、技术职称证;4、中国人民共和国医师资格证书及医师执业证书;5、非在职证明如离职证、退休证、待业证等。每位聘用人员填写一份，不够自行加页）八、仪器设备情况名 称数量名 称数量大型1）伽玛刀（10） r-照相机仪器设备2核磁共振成像仪fMRI111）体外循环机全身CT12）腹腔镜（手术用）头部CT（13）碎石机（5）钻-60治疗机（14）彩色多普勒成像仪6）加速器115）自动生化分析仪 万元以上）(7) 500mAX 光机16）血液透析机800mAX光机17）环氧乙烷消毒设备9 1000 mA 以上 X 光机通设备注：普通设备栏按“医疗机构 基本标准逐项填写，如 纸不够，请自行另附页。九、选址依据、所在地区医疗资源分布及医疗服务需求分析：说明：门诊部以下规模只填选址依据十、所在地区人口分布，人群安康状况和疾病流行及有关疾病患病率。说明：门诊部以下规模不填十一、服务半径及在此区域内与其它医疗机构的关系和可能造成的影响：说明：门诊部以下规模不填十二、污水污物处理方案：