内科医师晋升高级职称病例分析专题报告汇编3篇.docx

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1、内科专业职称晋升专题报告单 位：*姓 名：*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*20*年*月*曰与头部体位改变没有关系，并且伴有脑干损伤的病症，所 以恢复起来也较慢一些。而在临床上，百分之五十以上的眩晕都为周围性眩晕, 所以今天我们就将常见的周围性眩晕与刚才我们所讲的 颈源性眩晕进行鉴别。在临床上，最常见的眩晕为耳石症、其次为美尼尔综 合征和前庭神经元炎。耳石症主要表现为随体位改变而出现短暂的眩晕，发 作后在3-10秒内出现眼震。它的病因主要是耳石从耳膜 上脱落，在半规管内随体位运动而刺激半规管毛细胞，导 致机体发生强烈的眩晕。发作人群以中年女性居多。一般 持续时间不超过1分钟，发作时伴随

2、恶心、呕吐等植物 神经紊乱的病症，并且，在发作后有较长时间的头重脚轻 和漂浮感。美尼尔综和征主要表现为发作性的眩晕，伴耳鸣和波 动性、渐进性听力减退。病因不明确，可能是由于植物神 经功能失调，导致内耳膜迷路的内淋巴积水而引起，多发 生在中年男性和从事脑力劳动者。每次持续发作30-45分 钟，连续发作数天直至完全耳聋，发作时常伴自主神经功 能紊乱和平衡障碍。10前庭神经元炎，表现为突发性的眩晕、恶心和呕吐， 伴眼震，持续发作数日而不伴听觉损伤病症，它的病因是 由于前庭神经受病毒感染所致。一般持续发作24小时以 上，在眩晕发病前有上呼吸道感染的病史。在这里我列了 一个表格，来鉴别颈源性眩晕和其他三

3、 个发病率较高的眩晕。首先看颈源性眩晕，它没有眼球震 颤，眩晕发作和颈部体位改变有关，即固定患者头部时， 使患者颈部旋转，此时如果发生眩晕，考虑为颈源性眩晕 的可能大一些；而通过发病时间可以将四种疾病加以鉴别; 只有美尼尔有耳聋、耳鸣及听力下降的病症；耳石症主要 表现为头部旋转至某一角度时，突然出现的眩晕，即将颈 部固定，使其不发生旋转，将头部旋转，此时发生的眩晕， 可以和颈源性眩晕加以鉴别；前庭神经元炎主要有病毒感 染的病史，且眩晕持续发作，没有发作间歇期，常持续 24小时以上。二、临床应用通过刚才的学习我们发现，眩晕的鉴别与问诊息息相 关，那么问诊有哪些技巧和重点呢？首先我们需要知道眩 晕

4、是突然发作还是逐渐发作？病症是持续的还是间断的？ 如果是间断的，发作和缓解的诱因是什么？眩晕与体位改 变是否有关系？是否有外伤、手术史？眩晕一般会持续多长11 时间？眩晕时是否影响听力？是否有耳鸣？是否有头痛、恶 心、呕吐等其他病症？这些都是我们问诊的要点。接下来通过一个临床病例，对眩晕的鉴别加以学习。 患者，张某，男，65岁，因颈痛，伴头晕1年，加重7 小时，前来就诊，现病史：患者1年前无明显诱因出现颈 痛伴头晕，于我院诊断为“寰枢关节紊乱综合征”，经住 院治疗后，病情好转出院。7小时前无明显诱因头晕病症 加重，遂来治疗。现症：颈枕部酸痛，伴头晕，无恶心， 侧卧时眩晕病症加重。患者自述，从坐

5、位到向右侧卧时出 现眩晕病症加重，为“天旋地转”的感觉，且持续1分钟 左右，强烈眩晕感消失。这时再回头看一下前面总结的问诊要点，这个患者的 眩晕特点是短暂性、阵发性眩晕，且在向右侧卧时出现, 患者有寰枢关节紊乱综合征病史，眩晕的发作时间不超过 一分钟，不伴有听觉、视觉障碍，也没有头痛、恶心和呕 吐等其他病症。接下来对患者进行查体，因为患者自述他在向右侧卧 时出现眩晕，所以我们可以做诱发性的一个查体，让患者 在坐位向右侧卧，这时患者自述出现眩晕病症，然后我们 观察到在10S后出现眼震，一分钟后左右眼震和眩晕病症 消失。12通过刚才的问诊及查体，我们考虑这个患者可能是为 耳石症。但是，我们没有诊断

6、耳石症的仪器，所以我们可 以对患者进行一次验证性的治疗一耳石症复位，以明确诊 断。三、耳石复位讲到耳石症的复位，首先要了解耳石症的病因，我们 可以看到，内耳由前庭和耳蜗组成，前庭负责平衡功能， 由三个半规管、球囊和椭圆囊组成。球囊和椭圆囊称为耳 石器，作用是保持人体在静动态下的姿势及运动平衡。耳 石器内有感觉细胞的聚集区-囊斑，囊斑外表有一层耳石 膜，耳石膜上粘附着许多碳酸钙样的结晶，即为耳石，正 常情况下耳石是附着于耳石膜上的，当一些致病因素导致 耳石脱离，这些脱落的耳石就会在内耳内被称作为内淋巴 的液体里游动，也就有可能进入平素无耳石存在的半规管 里面并沉伏下来，当人体头位变化时，这些半规

7、管亦随之 发生位置变化，沉伏的耳石就会随着液体的流动而运动， 从而刺激半规管毛细胞，导致机体眩晕。我们进行耳石复位的原理是借助定向的头位活动及 摆动，使脱落的耳石依靠自身重力从后或前半规管重新回 到椭圆囊内，不再影响半规管的动力学作用，从而消除临 床病症。复位的方法有很多，但是原理都是一样的。今天13跟大家提供的是在临床发病率最高的，治疗后半规管耳石 症最常用的方法。首先，患者取坐位，头向患侧转45。，保持该头位 使患者躺下，同时，头后悬30。，这时耳石在半规管内 产生移动。然后，使头部经过中间后伸位，头缓慢向健侧旋转 90 ,此时，耳石继续移动。患者继续旋转至侧卧位，同时头向下转45。，此时

8、 可以看到耳石马上进入椭圆囊和球囊内。最后，使患者缓慢回到坐位并头前倾30。，此时， 耳石已经完全回到椭圆囊和球囊内，复位完成。需要注意的是每个体位需保持2 min,或至眩晕及眼 震消失为止，再继续下个动作。因为患者在做复位时，每 一个动作都可能诱发出眩晕和眼震，所以在复位前，一定 要跟患者沟通，告诉患者接下来的动作会使其产生眩晕， 嘱其不要害怕，最好有家属陪伴在旁边。四、临床应用继续回到刚才的病例，对这个患者进行一次耳石复位 后，患者自述，在右侧卧位时剧烈眩晕消失。这时我们考 虑刚才的耳石症的诊断应该是正确的。但是患者仍有头晕、14 头胀，且在颈部旋转时加重。这时我们查体发现，患者颈 枕部肌

9、肉紧张，旋颈试验（+）,双侧风池穴压痛（+）。颈椎 开口位示：寰椎两侧侧块大小不等。血压：110/70mniHg,生 理反射正常，病理反射未引出。考虑患者为老年男性，所 以我们提请了头部MRI,并请脑病科会诊。患者头部MRI结果显示：双侧额叶、左侧放射冠腔隙 性脑梗塞。最后诊断为寰枢关节紊乱综合征和脑梗塞。在 治疗上，我们予以常规的针刺、推拿、理疗两周，并在期 间进行耳石症手法复位一次，以巩固疗效，并予以改善循 环药物治疗。治疗两周后，患者自述眩晕病症消失80%, 但仍有头胀病症，且在颈部运动时，病症不加重。这时我 们考虑头胀的原因还是由于脑梗塞导致，所以建议患者继 续服用改善循环药物，隔期复

10、查。通过这个病例我们发现，在临床上，很多时候，眩晕 并不是由一种病因导致，而是由多种原因共同产生的，所 以，我们一定要注意逐个排查病因，千万要不能漏诊、误 诊。五、总结最后，我总结了一下眩晕的诊断思路，当患者前来就 诊后，首先，我们可以通过发作间歇期进行判断，假如患 者的眩晕是持续发作的，并且伴有眼震，眩晕的发作与体15 位改变没有关系，发作时间在24小时以上，发作前有上 呼吸道感染病史，这时我们考虑为前庭神经元炎的可能性 大一些。而患者自述，眩晕的发作是间断性的，且在头部运动 后，病症加重，这时考虑可能为美尼尔或者耳石症；然后 继续问诊，眩晕发作不超过一分钟，且在固定的头位出现， 这时就可以

11、考虑耳石症的可能性大一些；但如果患者眩晕 发作时间在30-45分钟，且伴有耳聋、耳鸣、听力下降， 这时就可以考虑其为美尼尔，建议其到耳科就诊。但如果患者自述眩晕发作可能为持续的，也可能为间断的, 且不伴有眼震，但发作与颈部运动有关，并且伴有恶心、 呕吐等植物神经紊乱的病症，眼干、耳鸣等大脑供血缺乏 的病症和头颈部的疼痛，这时我们考虑颈源性眩晕的概率 更大一些。当然，我总结的这些是临床上较常见、也是发病率较 高的疾病，并不是说其他疾病不会引起眩晕，所以，一定 要具体问题，具体分析，认真诊断，千万不要漏诊和误诊。16医师职称晋升专题报告关于支气管哮喘危重状态的病案分析-、患者基本情况：患者Oxx.

12、女67岁，因反复发作性气促20年，再发伴大 汗淋漓20分钟入院。患者于20年前开始因受凉后出现阵发 性咳嗽、喘息发作，可闻及喉鸣音，以早晚明显，伴有胸 闷、气促，曾到xx市人民医院诊治，诊断为支气管哮喘、慢 性阻塞性肺疾病，每年反复发作数次，每次给予抗感染、解痉 平啮等药物治疗后病症可缓解，未规律服药治疗。20分钟 前无明显诱因出现气促、呼吸困难，伴有大汗淋漓、面色青 紫，有胸闷、心悸，有恶心呕吐，呕吐胃内容物3次，无咖 啡样物，非喷射状，遂由家人急送至我院求诊，门诊拟气促 查因收入我科。既往有支气管哮端、慢性阻塞性肺疾病、结 节性甲状腺肿并甲亢病史。入院查体：T36.5C, P： 135次1

13、分，R29次分， BP156/88minHg, SP02： 85%o精神反响极差，急性而容，车 送入院，蹲坐位，不能对答。呼吸围难，皮肤湿冷，肢体末端 可见花斑，口唇发甜，鼻扇、吸气三凹征，呼吸相明显延长， 可闻及广 泛哮呜育。心率135次/分，心律齐，心音正常, 各瓣股听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，反跳病。 肝肋下及剑突下未触及。病理征未引出。辅助检查：血常规：白细胞15. 00xl09/L t .中性粒细胞 百分比52. 7%； PRO- BNP990pg/ml t心肌酶：肌酸激酶 2225U/L t，肌酸酶同功酶2122U/L t ,乳酸脱氢酶2629U/L t.羟丁酸脱氢酶23

14、59.9U/L t ；降钙素原、肝肾功能未见明 显异常。胸片提示L慢支肺气肿。2.主动脉粥样硬化.心电图提 示：偶发性房性早搏。心脏彩超提示：主动脉硬化；左心房增 大；主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度关闭不全、左心室收缩 功能正常、舒张功能减退。消化系及泌尿系彩超未见明显异 常。二、临床诊断：1、支气管哮喘，危重状态：2 .慢性阻塞性肺疾病；3 .老年性心脏瓣股病主动脉瓣、二尖瓣、三尖善轻度关 闭不全房性早搏心功能二级；三、诊断依据：1、老年女性患者，长期支气管哮喘，慢性阻塞性肺病 史,未系统治疗。2、主诉是气促、大汗淋漓20分钟。4 .查体：皮肤湿冷,肢体末端可见花斑，口唇发甜，鼻扇、 吸气三凹

15、征，呼吸相明显延长，可闻及广泛哮呜音。4、血常规：白细胞 15. 00xl09/L t . PR0_BNP990pg/ml胸片提示（1）、慢支肺气肿。（2）、主动脉粥样硬化。5、给予激素、平喘药物治疗后病症明显改善。四、治疗措施1、告病重、吸氧、心电监护；2、支气管扩张药，特布他林微泵静脉注射；3、静脉给予糖皮质激素地塞米松，待病情控制后逐渐 减量，改口服始药；4、维持水、电解质平衡，纠正酸碱平衡紊乱：5.密切观察病情。如缺氧不能纠正后可行机械酒气，预 防下呼吸道感染，治疗并发症。五、讨论1、该患者有典型的支气管哮喘危重状态病症包括：皮肤 湿冷，肢体末端可见花斑，口唇发甜，鼻扇、吸气三凹征,

16、呼吸相明显延长，可闸及广泛哮鸣音等病症，同时合并有慢 性阳塞性肺疾病、老年性心脏瓣股病可引起气道高反响。该 忠者通过支气管扩张药、激素治疗后病症迅速缓解，2天后 病情稳定出院。如患者经支气管扩张药、激素治疗病症未能 缓解，出现双肺哮呜音消失，呼吸音消失，考虑静寂肺，此 时应进行气管插管呼吸机辅助通气治疗。2、对于重症哮喘患者，如过敏所致要及时脱离致敏环 境；对于感染导致哮喘加重的患者，应积极针对性的抗感染 治疗。同时也应对危重哮喘并发症或伴发症进行预防及处理, 包括心律失常。心力衰娠。颅内高压。脑水肿。消化道出血 等。3.预防重症哮喘发作的关键是缓解期必须规范化、长期 使用激素抗炎治疔。控制发

17、作、降低气道高反响性。防止触 发因素。急性胃炎病例分析【一般资料】女，27岁，农民【主诉】恶心、呕吐2周【现病史】2周前无明显诱因出现反复恶心、呕吐，呕吐物为食物 残渣及褐色胃液，量少，非喷射性，伴头疼、头晕，无腹痛、 腹泻，无发热、咳嗽。遂于当地社区输液治疗（具体不详） 4天，效果差。伴胸痛、呕褐色胃液，今为进一步治疗来诊。 急诊以“恶心呕吐待查”收入院。自发病以来，患者神志清， 精神差，饮食及睡眠差，大小便少。【既往史】既往无肝炎、无结核病史，无糖尿病史，无高血压史， 无冠心病史，无手术外伤史，无输血献血史，无食物过敏史， 有“头抱曲松及左氧氟沙星液”过敏史，预防接种随社会进 行。【查体】

18、T：36. 8；P：72 次/分；R： 19 次/分;BP： 126/82mmHg 神志 清，精神差，全身皮肤、粘膜无黄染，无出血点斑，无皮疹， 无肝脏，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。腹部平坦， 无胃型、肠型、蠕动波，无腹壁静脉曲张、手术疤痕、腹壁 疝，腹柔软，无压痛，无反跳痛，无腹肌紧张，未触及包块， 肝肋下未触及，肝上界在右锁骨中线第4肋间，Murphys征 阴性，肝颈静脉回流征阴性，脾脏肋缘下未触及，双肾区无 叩击痛，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，四肢关节 活动自如，无双下肢水肿，肌力、肌张力正常，生理反射存 在,Babinski征：左侧阴性，右侧阴性。【辅助检查】查呕吐物隐

19、血试验弱阳性血谷丙转氨酶12.0U/L；谷草 转氨酶15U/L；白蛋白5L7g/L；总胆红素24.9umol/L；肌白 39. 9umol/L；钾 2. 81mmol/L；钠 136mmol/L 尿液常规:酮体+； 糖正常；蛋白(+)白细胞11.691CT9/L；中性细胞比率86. 5%； 血红蛋白147g/L；血小板227109/LPH值(M) 7. 334；二氧化碳 分压(M) 20.9mmHg；氧分压(M) 107. OmmHg；剩余碱 -12. 6mmol/L；氧饱和度97. 7%肌酸激酶37U/L；肌酸酶同功酶 15U/L 肌钙蛋白 10. 61ng/mL【初步诊断】急性胃炎【鉴别诊

20、断】肠炎：一般无腹肌紧张，无腹部反跳痛，常伴有腹泻。【诊疗经过】给予补液、止吐对症治疗，完善血生化、彩超等检查。【临床诊断】急性胃炎【病例分析】不洁饮食后出现恶心呕吐频繁，经检查无明显异常，给 予止吐、对症治疗缓解。鉴别诊断：肠梗阻，腹胀、腹痛、 恶心呕吐，无排气排便，查腹部平片见多个气液平。颈性眩晕的诊断及鉴别诊断一、分类眩晕按发病机制可以分为真性眩晕和假性眩晕，真性 眩晕即前庭系统性眩晕，它是指前庭系统和前庭神经及前 庭中枢系统病变引起的眩晕。而假性眩晕即为非前庭系统 性眩晕，它是指由血管或者全身病变而引起的，也可由于眼部疾病引起的眩晕，如高血压、低血压以及刚才我们所 说的颈性眩晕都属于非

21、前庭性眩晕。大家可以看到我做了一个思维导向图，眩晕按发病机 制分为前庭性眩晕和非前庭性眩晕，那么怎么样鉴别前庭 性眩晕和非前庭性眩晕呢？除了刚才我所说的真性眩晕和假性眩晕，他们病因和 发病位置不同之外，前庭性眩晕还有平衡三联征，即有眩 晕、眼球震颤和身体向一侧倾斜。这里呢，我要说一下眼 球震颤，眼球震颤是一种不自主的节律性眼球颤抖，它表 现为双侧眼球先向一侧慢慢转动，然后快速转回。先向一 侧慢慢转动是由于迷路半规管系统受刺激时，而引起的一 种反射性眼球侧视运动，方向一般指向受刺激侧的对侧； 而快速转回是由于刚才这种慢相运动所引起的一种与眼 球震颤慢相运动方向相反的一种大脑的代偿性运动，以保 证

22、眼球的快速复位。区别完真性眩晕和假性眩晕，我们又将真性眩晕继续 的向下分类，它按位置以内耳门为界，又可以分为中枢性 眩晕和周围性眩晕。中枢性眩晕是指发生在前庭神经的颅内局部、包括前 庭神经核、核上纤维、内侧纵束和大脑的皮质区等这些部 位的眩晕称为中枢性眩晕。而在内耳门以里，发生在前庭器官、前庭神经元本身、前 庭神经以及感受器部位的眩晕，我们称为周围性眩晕。继续看这个思维导向图，可以看到前庭性眩晕按照发病位 置又可以分为中枢性眩晕和周围性眩晕，那么怎么鉴别中 枢性眩晕和周围性眩晕？在这里我做了一个表格，周围性眩晕即为耳科疾病引 起的眩晕，它主要表现为旋转、上下、左右摇晃的眩晕， 而且持续时间较短，而眩晕程度较重，有眼震，振幅较小， 方向固定，多为水平方向的，伴有耳聋、耳鸣、恶心、呕 吐等植物神经紊乱的病症，平衡障碍较轻，而且眩晕的发 生与头部运动有关，并且没有中枢神经系统的病症和体征, 所以恢复起来也较快。而中枢性眩晕常常是神经内科的疾病，它主要表现为 旋转或固定物体向一侧运动感，它眩晕持续时间较久，而 眩晕程度较轻，有自发性的眼震，振幅较大，而且方向不 固定，可能是上下、左右，没有听觉障碍，恶心、呕吐等 植物神经紊乱的病症较轻，平衡障碍较严重，眩晕的发生