安徽省同心科创工程项目申报书.docx

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1、附件受理编号：安徽省同心科创工程工程申报书（2022年度）工程类别：工程名称：申请单位：（盖章）单位地址：工程负责人：电子邮箱：手机号码：联系 ：归口管理部门：申报日期：安徽省科学技术厅二O二二年制七、承当单位和合作单位分工序号单位分工123备注-10 -八、申报单位简况11 -九、合作方简况-12 -十、工程人员情况工程负责人姓名性别出生年月学历职务职称从事专业手机工程负责人简介，重点填写研发经历、主要成果、技术述评和管理能力等工程组主要参与人员姓名出生 年月性别从事专业职称学历所在单位工程分工签名-13 -一、审核意见申请单位承诺：如果获得资助，我将履行职责，严格遵守国家和省科技计划管理相

2、关规定，切实保证研究工作 时间，认真开展工作，按时报送年度进展报告、结题验收报告等相关材料，接受工程检杳。假设填报 失实和违反规定，本人将承当全部责任。执行此工程期间，因无法预料原因所产生的后果由本人自负（如健康状况、经济纠纷、损失等）。已对申报书内容进行了审核，申报工程所定密级符合中华人民共和国保守国家秘密法、科 学技术保密规定及对外科技交流保密提醒制度中的定级要求和条件。我单位保证严格遵守国 家和省科技计划管理的相关规定，采取有效措施，在对外合作中不泄露国家秘密，加强组织实施、 经费审核和监督以及工程成果的应用推广和产业化，切实维护国家利益，保障国家安全。单位负责人签字：（单位盖章）年 月

3、 日归口管理部门审查意见：已对工程负责人的资格、申报书内容及密级进行了审核，申报工程所定密级符合中华人民共 和国保守国家秘密法、科学技术保密规定及对外科技交流保密提醒制度中的定级要求和条 件，同意申请。我单位保证严格遵守国家和省科技计划管理的有关规定，根据相应密级的管理方法 进行管理。负责人签字：（单位盖章）年 月 日-14 -十二、须提交的材料序号材料名称是否必备 材料 1工商注册批件 2单位近两年开展相关科技研发活动及与申报项H相关的知识产权成果证明 32021年度财务报表:资产负债表、利润及利润分配表、现金流量表4规上企业必须提供统计联网直报平台上填报的2021年科技研发投入107-1表

4、,107-2 表 5工程负责人证件资料（包括：职称或学位证书、居民省份证、工作单位证明、 工程负责人属于非申报单位职工的与申报单位签订正式聘用合同） 6签约的技术合作协议 7相关材料备注：1.递交纸质材料时，提供系统打印的申请书纸质文件，一式两份，签字盖章 后报送归口管理部门。2.递交纸质材料时，申报单位所在地归口管理部门校验以上附件材料。一、单位基本情况1.单位基本信息单位名称注册所在地单位地址单位类型组织机构代码/统一社 会信用代码税务登记号营业执照注册号电子邮箱单位 所属技术领域企业规模是否建有研发机构是否建在省级以上高新 技术产业（开发）园区园区名称是否建在战略性新兴产 业集聚开展基地

5、是否有效期内高新技术 企业是否创新型（试点）企业2.单位人员情况法定代表人姓名法定代表人手机工程负责人姓名负责人手机职工总数（人）其中：直接从事研发 人员数（人）其中：副高级职称及以 上（人）博士学历（人）3.单位财务状况上年固定资产总额 （万元）上年资产负债率 （%）上年研发加计扣除减免 税（万元）上年高新技术企业减 免税（万元）上年营业（销售）收入 （万元）上年实际上缴税费总 额（万元）上年减免税总额 （万元）上年研发经费支出总 额（万元）其中，上年用于研发的 仪器和设备支出（万 元）4.企业开展产学研合作情况是否开展产学研 活动合作方区域合作经费（万 元）合作单位（最多三 家）序号单位名

6、称合作经费（万元）5.主营业务产品序号主要产品名称领域6.知识产权情况上一年度申请数上一年度授权数创造 专利实用 新型软件 著作权动植物 新品种新药 证书PCT申请创造 专利实用 新型软件 著作权动植物 新品种新药 证书上一年度主持（参与）标准情况论文发表情况国际国家行业地方企业发表总数SCI论文EI论文7.人才引进培养情况引进副高级以上引进博士引进3人以上团队培训人员上一年度新工艺上一年度新产品上一年度新业态上一年度新装置单位累计拥有有效 创造专利农业示范推广效益单位开展研发活动 （重大成果或创新 成就）的典型案例（限2000字内）（上传时间）二、工程基本情况工程名称归口管理部门工程联系人姓

7、名联系人手机合作形式口技术转让 技术许可作价入股 口其他所属领域新一代信息技术新能源汽车 和智能网联汽车口数字创意 口高端装备制造新能源和节能环保口绿色食品 口生命健康口智能家电 新材料人工智能工程开始时间工程结束时间工程报审级次（省补 助资金拨付所属财政 局）工程申请金额 （万元）合作单位信息单位1名称单位地址合作单位性质合作形式合作经费支出（万元）联系人 合作单位和工程技术负责人简述三、工程概述1 .签约成果概述包括签约成果的名称、来源、开发意义、应用领域、国内外所处的创新水平、产业化程度、合作方式等。 （并上传签约协议）（限1000字）2 .研究主要内容对签约成果与企业技术需求、研发背景

8、、产业化条件结合情况进行描述，包括研发内容、研发方案、技 术路线、拟解决的关键技术难点、形成的创新点，已具备的产业化基础保障（含技术保障、人员保障、 资金保障、组织保障等）、工程组织方式等。（限2000字）3 .预期绩效目标描述围绕已有科技成果进行产业化开发后，形成的新成果（如新产品、新工艺、新材料等），包括可考核的技 术指标和经济指标、技术创新成果、人才引进培养指标、技术合同交易指标及其他指标。（其他绩效目标 可根据工程实施进展自行填写）。（限1000字）4 .技术、经济效益、市场风险分析对已签约的科技成果转化成功后，对未来3-5年的产业化前景分析，包括技术经济效益分析（含经济效 益、社会效

9、益）、推广应用前景分析（含产业化可行性）、工程实施的风险分析。（限1000字）四、经费概算资金预算（万元）资金来源预算预算金额其中2022 年2023 年2024 年1.省财政拨款2.市（县）财政拨款3.单位自筹经费其中：银行贷款4.其它经费来源来源合计资金支出预算预算金额其中：省财政拨款备注一、直接费用1.设备费（1）购置设备费（2）自制设备费（3）设备改造与租赁2.材料费3.测试化验加工费4.燃料动力费5.信息费（出版/文献/信息传播/ 知识产权事物费）6.差旅费/会议费/国际合作与交 流费7.专家咨询费8.劳务费9.其他支出二、间接费用1.管理费2.绩效支出3淇他支出合计五、工程经费预算、说明六、工程进度计划（说明工程进度，包括实施方案、实施地点、阶段性成果等内容）序号时间年度实施内容和考核指t示