妇产科医师晋升副主任（主任）医师高级职称例分析专题报告（冻融胚胎移植后宫内双胎合并输卵管间质部）.docx

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1、妇产科晋升副高（正高）职称病例分析专题报告单位：*姓名：*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*2022年*月*曰HP的检出效能差异较大，有文献报道其敏感度可达92. 4%, 特异度可达100. 0%15oART后异常妊娠的诊断难点在于减少漏诊和误诊。首先, 证实宫内妊娠是基础。HP时宫内外妊娠的胚胎发育可能不同 步，假设为异期复孕，宫内妊娠的受精卵着床先于宫外受精卵 着床，且异位妊娠着床处营养较差，受精卵发育也晚，因此， 复合存在的异位妊娠在超声上的表现时间可能晚于宫内妊 娠，造成漏诊的“窗口期”。其次，确认某部位妊娠并不意 味着排除其他部位妊娠。胚胎移植后的盆腹腔环境常因黄素 化囊肿、卵

2、巢过度刺激所致大量腹水以及既往存在的盆腔粘 连、解剖结构改变等而复杂化，可能导致不典型的异位妊娠 超声图像，应高度警惕附件包块、盆腔积液等间接征象。 Talbot等5报道，70%的HP在孕58周确诊，20%在910 周。本组4例均在孕67周诊断，除了得益于超声医师的 诊断水平外，与临床医师对存在高危因素者的筛查和诊断警 惕性较高有关。而对多部位妊娠如双侧输卵管妊娠，还要避 免诊断时的惯性思维，国内有学者报道5例双侧输卵管妊娠 均为术前漏诊而在术中才发现16。对于合并宫内多胎的HP患者，鉴于妊娠早期暴露于物 理因素（手术刺激、气腹环境等）、化学因素（减胎药物、 麻醉药物等）可能对胚胎发育造成影响

3、，成功保存宫内胎儿 后，应注重胎儿生长发育、结构畸形筛查及染色体异常风险10 的评估。本文例2开腹手术后宫内双胎之一停止发育，例3 先后接受选择性减胎术和开腹手术后保存的宫内双胎之一 发生畸形，均不排除此方面的影响。此外，对于HP中存在 宫内多胎妊娠者，诊断应涵盖绒毛膜性。4. HP的治疗：对于单纯的多部位异位妊娠，处理原那么与一般的异位妊 娠相同，本文不作为重点讨论。HP时，由于患者通常有保存 宫内妊娠的意愿，治疗应在安全、有效去除异位妊娠的基础 上尽量保存正常的宫内妊娠。除卵巢、腹腔、阔韧带妊娠合 并宫内双胎外，特殊部位如输卵管间质部、宫角、子宫颈、 子宫瘢痕部位妊娠合并宫内双胎均有个例报

4、道，且治疗方案 存在差异。HP的治疗方法包括期待治疗、保守治疗和手术治 疗，应依据异位妊娠的部位、包块大小、有无内出血、生命 体征及宫内妊娠发育情况等制定个体化的方案。本文报道的 4例患者属于高危型HP,早诊断及恰当处理可保全宫内妊娠, 减少或防止大出血。（1）手术治疗：是HP最主要和最彻底的治疗方式，可 明确诊断同时去除异位妊娠病灶。Barrenetxea等17报道, 78%的HP患者仍需手术治疗。对于合并输卵管壶腹部或伞端 妊娠者，建议行患侧输卵管切除术；对于输卵管间质部妊娠 或宫角妊娠，可行局部宫角切除术。对于血流动力学不稳定 需急诊抢救的患者及特殊部位的异位妊娠如宫角部或间质11 部妊

5、娠，传统的剖腹探查术无疑在诊断和治疗上具有肯定的 价值，且术中止血迅速、缝合速度快。腹腔镜手术在妊娠早 中期应用的安全性已得到越来越多的研究证实18。鉴于腹 腔镜特有的操作模式，虽然现有研究未能明确提示C02或全 身麻醉药物对胎儿畸形、早产、死产、流产等造成明显的影 响，术中仍应选择对妊娠影响小的麻醉药物并控制气腹压力 19 o(2)选择性减胎术：是指通过在异位妊娠病灶局部注 射药物或抽吸胚芽而杀灭胚胎，可用于HP的保守治疗，其 优势在于创伤小，适用于生命体征稳定、异位妊娠未破裂者。 由于HP的诊断孕周相对较早，此时通常选用经阴道途径行 减胎术，穿刺距离短。对于特殊部位如子宫颈、子宫瘢痕处 H

6、P者，选择性减胎术是唯一的可能保存宫内妊娠的治疗方式, 但仅为个例报道，风险极大；对于宫角、输卵管间质部HP, 行减胎术时由于机械作用引起子宫肌层收缩导致流产的风 险增大20。鉴于选择性减胎术不能彻底清除异位妊娠组织, 可能导致治疗后持续性异位妊娠或局部血肿、输卵管破裂、 内出血等，术后需严密随访异位妊娠包块大小及有无破裂征 象。约1/2输卵管HP减胎治疗后仍需手术治疗，因此对复 合输卵管妊娠者选择减胎术需慎重。本文1例无心管搏动的 输卵管间质部妊娠采用单纯抽吸孕囊获得成功，而另1例间 质部活胎采用抽吸联合氯化钾注射减胎者，术后近2周包块12 破裂而行急诊手术。因此，对于诊断孕周晚、异位妊娠包

7、块 大、“活力强”(活胎或周边血流丰富)或特殊部位如输卵 管间质部妊娠血液供应丰富者需慎重选择行选择性减胎术。 由于病例数少，仍缺乏对不同类型选择性减胎术的有效性及 注射药物安全性的循证证据支持。(3)高危型HP的手术方式选择：迄今为止，关于特殊 部位异位妊娠合并宫内双胎妊娠治疗的文献均为个例报道， 无法进行随机对照研究和严格的评价，因此，尚无法得出选 择性减胎术、经腹手术和腹腔镜手术优劣的循证结论。本文 报道的4例HP中，例2诊断HP后1周因输卵管间质部妊娠 破裂急诊手术，例3减胎治疗后近2周因间质部妊娠破裂再 次手术，虽最终的结局良好，但手术创伤和术中出血量明显 增加。因此，作者认为对于高

8、危型HP, 一旦确诊，建议立即 手术治疗，防止期待过程中发生严重的并发症。无论何种手术途径，手术治疗应选择技术娴熟的医师， 缩短手术时间，减少电器械的使用，降低对子宫和卵巢的干 扰，减少腹腔暴露时间和电辐射或腹腔内充气对患者的不利 影响。Divry等：4报道了 1例疑为宫角妊娠合并宫内双胎妊 娠者，腹腔镜手术证实为宫角妊娠，考虑宫角处包块较大、 血液供应丰富且有胎心，为减少出血引起血流动力学不稳定, 中转开腹手术并获得良好结局。值得一提的是，HP患者的宫 腔外妊娠也存在流产的可能，因此少数学者认为，小局部无13 病症的HP患者可采用期待疗法。国内学者曾报道1例输卵 管妊娠合并宫内双胎妊娠期待治

9、疗成功者，该患者于胚胎移 植后27d诊断为宫内三胎合并右侧输卵管妊娠，异位妊娠处 心管搏动慢，6d后复查输卵管处孕囊胎心消失，而后进行宫 内三胎妊娠减胎术，取得了良好的围产结局21。在此，特 别强调的是，对于3胎以上HP者，血hCG及孕酮水平并不 能完全反映异位妊娠病灶的真实水平，对期待治疗的指导作 用有限，在观察过程中可能随时出现异位妊娠病灶破裂，因 此，选择期待治疗需慎重。5. HP的孕期管理及围产结局：HP术后建议适当卧床休息，抗生素预防感染，并注意监 测体温，复查血常规、C反响蛋白等评估有无感染征象。是 否常规使用保胎药物并无一致的意见。本文报道的4例患者, 在术前已经接受了孕酮等保胎

10、药物的治疗，术后与其他 IVF-ET患者一样，服用保胎药物至妊娠12周。分娩时机和分娩方式依据异位妊娠部位和治疗方式、现 有宫内妊娠数量、宫内状况及妊娠合并症或并发症等综合评 估后决定，对于宫角存在手术瘢痕者，因子宫破裂的风险较 大，建议剖宫产术分娩，仅见1例文献报道宫内双胎合并输 卵管间质部妊娠行腹腔镜手术者于孕33周成功阴道分娩 22 o手术孕周应结合宫内存活胎儿的数量、子宫尤其是特 殊部位手术后子宫肌层的厚度、有无妊娠合并症或并发症等14 综合评估。本组有3例患者终止妊娠前超声下测量了手术处 宫角肌层的厚度，保存宫内双胎妊娠者较单胎妊娠者薄，孕 周大者较孕周小者薄，但术中探查宫角部位肌层

11、均完整，因 此，超声测量宫角部位肌层厚度的意义待探究。研究说明，ART后发生HP时宫内胚胎的自然流产率比正 常宫内妊娠高1倍，但是HP者最终分娩的胎儿与正常宫内 妊娠相比（出生体质量、孕周）无明显差异23。也有文献 报道，35%54%的HP患者，其宫内妊娠可达足月24。结 合本组4例患者和文献报道，绝大多数HP可获得双胎存活 的良好围产结局，说明正确诊断、及时治疗以及良好的围手 术期和孕期管理，对争取宫内妊娠的良好结局意义重大。参考文献：略15冻融胚胎移植后宫内双胎合并输卵管间质部妊娠复合妊娠(heterotopicpregnancy, HP)是指宫腔内妊 娠(intrauterinepreg

12、nancy；单胎或多胎)与至少1个部 位的异位妊娠(ectopicpregnancy)同时存在的1种妊娠性 疾病。而多部位妊娠指胚胎同时着床在多个部位，除涵盖HP 外，也可指不同部位异位妊娠同时存在。随着盆腔炎症性疾 病的发病率升高、不孕症增多和辅助生殖技术(ART)的开 展，ART后异常妊娠的发生率上升，且病情复杂化(包括HP 或多部位异位妊娠等)。一、临床资料例1患者32岁，孕2产0,既往因右侧输卵管壶腹部妊娠开 腹切除右侧输卵管。2013年1月25日于本院移植冻融胚胎 2枚。移植后第33天超声检查示宫内两孕囊及胚芽，可见2 个原始心管搏动；同时探及右侧宫角肌层向外膨起，见2. 6cm X

13、2. 7cmX2. 2cm不均质偏强回声，内见1. 3cm孕囊样暗区及 卵黄囊样回声，与宫腔呈线样相连，周边血流丰富，边缘距 浆膜层约0. 1cm。诊断为宫内双胎合并右侧输卵管间质部妊 娠。遂在硬膜外阻滞麻醉下开腹行右侧宫角楔形切除术，完 整取出妊娠组织，手术顺利。术后病理诊断为右侧输卵管间 质部妊娠。此后严密随访至妊娠33周，先兆早产后行剖宫 产术。术前超声测量右侧宫角肌层最薄处3. 2mm厚，术中探 查右侧宫角瘢痕处肌层完整。分娩两男活婴，出生体质量分 别为1950和1700g, Apgar评分均为10分，随访至今体健。 结合剖宫产术后胎盘检查，考虑宫内双胎妊娠为单绒毛膜双 羊膜囊双胎。例

14、2患者30岁，孕。产0,既往因双侧输卵管积水腹腔镜下 行双侧输卵管近端离断及远端造口术。2013年1月28日于 本院移植冻融胚胎3枚。移植后第25天超声检查示宫内两 孕囊，内均见卵黄囊，其一可见胚芽及原始心管搏动；同时 探及左侧宫角肌层向外膨隆，见2. 6cmX 2. 4cmX 2. 0cm偏强 回声，内见1.5cm孕囊样回声，与宫腔未见明显相通。移植 后第32天患者突觉下腹痛，伴肛门坠胀感，复查超声提示 宫内两孕囊内均可见胚芽及原始心管搏动，左侧宫角肌层见 4. 7cmX4. 3cmX3. 9cm不均回声包块，内见1.3cm暗区，周 边见血流，直肠子宫陷凹液性区深3. 2cm,肝肾隐窝液性区

15、 深1.5cm。诊断考虑为宫内双胎合并左侧输卵管间质部妊娠 破裂，遂在硬膜外阻滞麻醉下急诊行剖腹探查术，术中见盆 腔积血及血凝块共计1000ml,左侧输卵管间质部有一约5cm X4cmX4cni紫蓝色包块，外表见一约1cm破口，有活动性出 血，内见绒毛2cmX2cmXlcm。遂行左侧宫角局部切除术， 完整取出妊娠组织，手术顺利，术中出血50ml。术后病理诊 断为左侧输卵管间质部妊娠。术后3d复查超声提示宫内双 胎之一心管搏动较弱，术后1周复查双胎之一心管搏动消失。 此后严密随访至妊娠36周，因早产临产行剖宫产术。术前 超声下测量左侧宫角肌层最薄处3. 7mm,术中探查左侧宫角 瘢痕处肌层完整。

16、分娩一男活婴，出生体质量3500g, Apgar 评分10分，随访至今体健。例3患者31岁，孕2产0,既往先后2次输卵管壶腹部妊娠 腹腔镜下切除双侧输卵管。20H年7月28日于本院移植冻 融胚胎3枚。移植后第43天超声检查示宫内2个孕囊，内 均见卵黄囊及胚芽，并均探及原始心管搏动；同时探及左侧 宫角肌层向外隆起形成4. lcmX2. 8cmX3. 8cm包块，内见 2. 5cm孕囊，可见胚芽和原始心管搏动。诊断考虑为宫内双 胎合并左侧输卵管间质部妊娠。移植后第47天在硬膜外阻 滞麻醉下行选择性减胎术，使用17G穿刺针经阴道超声引导 下进入左侧输卵管间质部，对准胎儿心管搏动部位注入10% 氯化钾

17、1ml,观察胎心减慢至停跳后约Imin,负压吸引并抽 吸出极少量囊液，观察孕囊体积缩小且无心管搏动后拔出穿 刺针。减胎术后13d患者自觉下腹部隐痛，超声检查提示左 侧宫角肌层3. 7cmX3. 9cmX2. 8cm包块，距浆膜层0. 3cm, 内见1.9cm暗区，周边血流丰富，与宫腔不相通，直肠子宫 陷凹液性区深l.Ocnio考虑为宫内双胎合并左侧输卵管间质 部妊娠破裂，遂在硬膜外阻滞麻醉下急诊行剖腹探查术，术 中见盆腔陈旧性血液及血凝块约500ml,左侧输卵管间质部 有一约4cmX3cmX3cm包块，外表见一约0. 2cm破口。术中 切除局部左侧宫角，完整取出胚胎及绒毛，手术顺利。术后 病理

18、诊断为左侧输卵管间质部妊娠。妊娠9周+6超声检查提 示宫腔偏左近子宫颈处胎儿为露脑畸形，遂再次在硬膜外阻 滞麻醉下行经阴道减胎术。妊娠19周时对存活的胎儿行羊 水穿刺，证实胎儿染色体核型正常。严密随访至妊娠35周， 因重度妊娠期肝内胆汁淤积症行剖宫产术。术前超声下测量 左侧宫角肌层最薄处4. 0mm,术中探查左侧宫角瘢痕处肌层 完整。分娩一女活婴，出生体质量1800g, Apgar评分10分， 随访至今体健。例4患者31岁，孕。产0,既往因原发不孕腹腔镜下行双侧 输卵管切除术及盆腔子宫内膜异位症病灶电凝术。2011年5 月17日于本院移植冻融胚胎3枚。移植后无腹痛、阴道流 血。移植后第27天超

19、声检查示宫内双孕囊，内均见卵黄囊 及胚芽，并探及原始心管搏动；同时探及左侧宫角向外凸起, 见2. 4cmX2. 4cmX2. 1cm不均匀回声包块，内见1. 3cm孕囊, 可见卵黄囊，未见明显胚芽。诊断考虑为宫内双胎合并左侧 输卵管间质部妊娠。遂在硬膜外阻滞麻醉下行选择性减胎术（单纯抽吸孕囊），主要操作步骤同例3。术后监测生命体 征平稳，血红蛋白含量稳定，超声动态监测提示左侧间质部 妊娠包块无明显增大。减胎术后23d复查超声提示宫内双活 胎，左侧宫角向外凸起包块约2. 9cmX2. 6cmX2. 7cm,内见 1.4cm不规那么液性暗区。此后严密随访至妊娠35周，因重度 子痫前期行剖宫产术。术

20、中探查左侧宫角外表呈黄褐色，与 左侧卵巢固有韧带膜状包裹粘连。分娩一男活婴及一女活婴, 出生体质量分别为1950和1700g, Apgar评分分别为9、10 分，随访至今体健。二、讨论HP的概念及流行病学：ART是少见甚至罕见异常妊娠的高危因素，这些异常妊 娠包括HP、多部位异位妊娠、多胎异位妊娠等。有文献报道， 移植2枚冻融胚胎后形成宫内单胎复合双侧输卵管妊娠的罕 见病例1。ART使异常妊娠趋于复杂化，一方面表现为异位 妊娠部位的特殊性，如双侧输卵管切除或结扎术后的间质部 妊娠、双侧输卵管同时妊娠等；另一方面表现为胚胎数目增 多，可以是多个胚胎各自着床后形成的多合子妊娠，也可以 是由单个胚胎

21、在卵裂的不同阶段种植形成的单合子多胎妊 娠。对于HP,早期诊断和治疗可能使宫内妊娠获得良好结局。 本文报道的4例宫内双胎合并输卵管间质部妊娠，因保存的 宫内多胎妊娠本身存在流产率、早产率、围产儿死亡率高等 风险，使得清除异位妊娠病灶、获得宫内多胎妊娠的良好围 产结局更具挑战性。鉴于此类HP诊治难度大，获得存活的 新生儿不易，因此，作者提出“高危型HP”的概念，特指 HP中宫内多胎妊娠合并特殊部位(如输卵管间质部、子宫角、 子宫颈、剖宫产术后子宫瘢痕部位等)异位妊娠者。HP在自然妊娠状态下极为罕见，发生率仅为1 ： 30000 1 ： 70002-3 o文献报道，行体外受精-胚胎移植(IVF-E

22、T) 治疗后HP的发生率为1.0%-2. 9%4-5o无论自然妊娠、促 排卵或胚胎移植均可能形成多个受精卵或受精后分裂形成 多个胚胎同时种植于宫内及宫外形成3胎及以上的HP。事实 上,3胎及以上的HP发生率极低，国内外文献均为个例报道， 以异位妊娠复合宫内双胎妊娠构成的复合三胎妊娠(heterotopictripletgestation)相对多见。有学者根据 ART后HP与单卵双胎妊娠各自的发生率，推算合并宫内单卵 双胎的HP的发生率为0. 013%6o多部位异位妊娠中以双侧 输卵管同时妊娠相对常见，自然妊娠情况下发生率为1： 200000, ART使其发生率升高7；也有双侧输卵管切除术后 双

23、侧输卵管间质部妊娠的报道8。1. HP的高危因素：Talbot 等5回顾了 20052010 年 HP 的文献，71%有 1 个及以上的高危因素，10%有夕4个高危因素。绝大多数HP 患者为有盆腹腔手术史或炎症史的IVF-ET或冻融胚胎移植 受孕者，自然妊娠或无高危因素者罕见9。ART后异常妊娠发生的高危因素主要有：(1)机械因素：盆腔炎症性疾病、盆腔手术史、既往 输卵管妊娠史、子宫内膜异位症等，可能导致输卵管壁纤毛 上皮细胞功能异常从而引起输卵管损伤，以致于胚胎不能及 时迂移至宫腔内。有学者比照了 HP中异位妊娠存在于输卵 管间质部与壶腹部的病例，结果显示，间质部HP组中既往 异位妊娠的发生

24、率显著升高10。此外，既往输卵管切除手 术史可能是造成ART后宫角妊娠或输卵管间质部妊娠的重要 高危因素H,这可能是由于输卵管切除时为减少对子宫及 卵巢固有韧带的损伤，常保存间质部。本文报道的4例患者 均曾行输卵管切除或离断手术，此次胚胎均异位种植在间质 部，也佐证了这一点。(2)移植胚胎的数量及质量：与单纯的异位妊娠相比， HP的发生与胚胎移植数目的关系更密切12。HP时宫内多 胎罕见，移植胚胎的数目和质量与宫内多胎妊娠的数目是否 有关尚无定论。本组4例均为冻融胚胎移植，例1移植2枚 胚胎，虽妊娠早期绒毛膜性不明确，但结合术后胎盘检查首 先考虑为单绒毛膜双羊膜囊双胎，而余3例各移植3枚胚胎

25、均首先考虑为双卵双胎，例4最终分娩不同性别的新生儿, 证实了这一结论。（3）胚胎移植技术的影响：移植管的位置、移植管内 的液体量、注射压力及移植的难易程度均可能与异位妊娠的 发生有关。例如移植液体过多或过快，注射压力过大，移植 管顶端靠近输卵管开口或宫底，移植的胚胎靠近输卵管开口, 移植管顶端过深而触及敏感的宫底部刺激了宫缩等均会增 加HP发生的风险。（4）全身因素：促排卵药物及ART后的黄体支持引起 的超生理水平的雌孕激素及两者的不协调性，导致输卵管蠕 动方向、频率、强度及协调性改变，胚胎进入输卵管易滞留。 此外，年龄35岁、吸烟也是HP的危险因素9,13。本组4 例患者，此次接受ART时已存在的机械因素无法改变，因此， 评估移植胚胎的数目和提高胚胎移植技术对降低HP风险至 关重要。2. HP的诊断：如前所述，ART后的异常妊娠病情复杂，通常临床病症 并不特异，超声图像也多变。约有50%的HP患者早期并无典 型的临床病症14。通过本组4例患者提醒临床医师，ART 后妊娠的妇女有不规那么阴道流血、腹痛等，应及时就诊排除 异常妊娠。由于胚胎数目多，hCG和孕酮用于辅助诊断的价 值不大，主要依靠超声检查。与腹部超声相比，经阴道超声 对异位妊娠的诊断更为敏感。不同文献报道的经阴道超声对