普通外科疾病护理常规.docx

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1、普通外科疾病护理常规第一节胰腺癌护理胰腺外分泌恶性肿瘤，根据癌肿部位可分为胰头癌、胰体尾癌和壶腹周围癌。 其典型临床表现为黄疸、腹痛、胃肠道病症、消瘦。一、护理措施 1.术前护理改善营养状况：体弱、贫血或低蛋白血症的病人，可屡次少量输新鲜血液制 品，进高蛋白质、高热量食物。胃肠道反响严重的病人可静脉给予高营养，补充 蛋白或留置鼻饲管(经鼻至十二指肠或空肠)给予胃肠内营养。胃肠内营养可给 予营养素或回输胰液、胆汁等引流液，并根据病人情况给予适宜的浓度和温度， 以利于病人对脂类的吸收。术前改善病人的营养状态，对降低术后并发症有重要 的作用。增强凝血功能：梗阻性黄疸病人，因胰胆管阻塞影响脂类食物的消

2、化、吸收， 致维生素K及依赖维生素K的一些凝血因子缺乏；长期胆管梗阻所致的肝功能损 害，亦可导致其他不依赖维生素K的凝血因子缺乏，容易发生纤维蛋白溶解现象， 使手术野广泛出血。故术前应注射维生素K1和保肝治疗，改善肝功能。经皮肝胆管引流(PTCD)管护理(详见PTCD检查后护理)。皮肤护理：黄疸病人皮肤瘙痒，注意勤沐浴、勤更衣，不要搔抓。(5)心理护理：乐观、松弛的情绪有利于手术的成功。2.术后护理体位：见外科一般护理常规，早期半卧位有利于病人的呼吸及引流。密切监测生命体征：监测T、P、R、BP的变化。观察神志、精神状态。予吸 氧，必要时给予心电、血氧、血压监测，使其在正常范围。监测血糖，以了

3、解胰 腺的内分泌功能。妥善固定并观察引流管：防止胃管、胰肠引流管、胆肠引流管、PTCD管和胰 支架管的脱出及打折。嘱病人翻身时保护好引流管，胃管定时冲洗，每6小时1 次。保证胃肠减压的有效性，防止胃酸通过体液因子刺激胰腺分泌。引流管位置 要低于引流管皮肤出口处。观察引流液的颜色、性质并记录24小时量。如有异 常，及时通知医师给予相应处理。第六节胃及十二指肠溃疡护理胃及十二指肠溃疡是常见的消化道疾病。目前认为，与胃酸分泌过多和精神 神经因素有关。临床表现为上腹部节律性疼痛、恶心、呕吐及排柏油样便等。 一、护理措施.术前护理饮食：要少而精，如鱼、蛋、孚L、巧克力等，同时食用富含维生素的水果、 蔬菜

4、。主食以软饭、面食为主，少食多餐。局部幽门梗阻患者可选用少量流食。 并发出血、穿孔、完全幽门梗阻者要禁食。洗胃：幽门梗阻病人术前3日用生理盐水洗胃，以减轻胃粘膜水肿和炎症。1 .术后护理同一般外科护理常规。(2)胃肠减压护理：保持胃管通畅，定时冲洗胃管，妥善固定，严防脱出。嘱病 人不要将痰液咽下，以免阻塞胃管。观察胃液的颜色、性质及量，并准确记录引 流量。饮食：术后拔除胃管后，可少量饮水，每次45汤勺，2小时1次。如无不 适反响，第2日可进流质饮食，如糖水、桔汁，每次5080ml。每日6次。第3 日改为半流食，每次100150ml,并防止选用胀气的食物，以蛋汤、菜汤、藕 粉为宜。如一切正常，第

5、4日可食用稀粥等低脂肪半流食；逐渐食用软饭，10 14日可食用普食。主食与配菜都应软烂易于消化，每日56餐，忌食生、冷、 油炸、刺激性及易胀气的食物。并发症的观察：出血：术后24小时可以从胃管内抽出暗红色胃液，一般不 超过300mL并逐渐减少。如胃管内短时间大量引出鲜红色胃液，病人头昏、脉 快、恶心、呕吐、黑便、血压下降应考虑胃内出血；倾倒综合征：由于胃大部 切除后丧失了幽门括约肌，食物失去控制，未与胃液充分混合即过快地进入空肠, 因渗透作用将大量体液“吸收”回肠组织，使循环血量骤然下降，病人在进食后 出现上腹胀痛、心悸、头晕、出汗、呕吐、腹泻，甚至虚脱。应立即使患者平卧, 数分钟后可缓解。应

6、向病人解释发生这种现象的原因。帮助病人调节饮食种类， 多食易消化食物，控制糖类的摄入。指导病人取半卧位缓慢进食，进餐时和进餐 后不要饮水。多数病人在0 51年内能逐渐缓解。(5)健康指导：饮食要有规律，1个月内少食多餐，以后逐渐减少餐次，适应 正常进餐时间；禁烟酒，禁辛辣；生活有规律，保持良好心情，情绪稳定； 注意劳逸结合。二、主要护理问题.体液缺乏：与急性穿孔、大出血、幽门梗阻引起的失血、失液有关。1 .疼痛：与术后伤口有关。2 .生活自理能力缺陷：与术后留置引流管有关。3 .活动无耐力：与术后长时间卧床、禁食有关。4 .知识缺乏：与缺乏术后饮食知识有关。第七节胆石症护理胆石形成的原因目前尚

7、不明确，可能与代谢失调或胆管感染有关。胆石症分 胆囊结石、胆总管结石和肝内胆管结石。胆石症常伴有炎症。临床表现为腹痛、发 热、恶心、呕吐，有时伴有黄疸。一、护理措施.术前护理饮食：指导病人选用低脂肪、高蛋白质、高糖饮食。因为脂肪饮食可促进胆 囊收缩排出胆汁，加剧疼痛。术前用药：严重的胆石症发作性疼痛可使用镇痛剂和解痉剂，但应防止使用 吗啡，因吗啡有收缩胆总管的作用，可加重病情。病情观察：应注意观察胆石症急性发作病人的体温、脉搏、呼吸、血压、尿 量及腹痛情况，及时发现有无感染性休克征兆。注意病人皮肤有无黄染及粪便颜 色变化，以确定有无胆管梗阻。1 .术后护理(1)病症观察及护理：定时监测病人生命

8、体征的变化，注意有无血压下降、体温 升高及尿量减少等全身中毒病症，及时补充液体，保持出入量平衡。(2)T形管护理：胆总管切开放置T形管的目的是为了引流胆汁，使胆管减压： T形管应妥善固定，防止扭曲、脱落；保持T形管无菌，每日更换引流袋， 下地活动时引流袋应低于胆囊水平，防止胆汁回流；观察并记录每日胆汁引流 量、颜色及性质，防止胆汁淤积引起感染；拔管：如果T形管引流通畅，胆汁 色淡黄、清亮、无沉渣且无腹痛无发热等病症，术后1014天可夹闭管道。开 始每天夹闭23小时，无不适可逐渐延长时间，直至全日夹管。在此过程中要 观察病人有无体温增高，腹痛，恶心，呕吐及黄疸等。经T形管造影显示胆管通 畅后，再

9、引流23日，以及时排出造影剂。经观察无特殊反响，可拔除T形管。 健康指导：进少油腻、高维生素、低脂饮食。烹调方式以蒸煮为宜，少吃油 炸类的食物。适当体育锻炼，提高机体抵抗力。、主要护理问题.疼痛：与手术伤口有关。1 .生活自理能力缺陷：与术后放置引流管有关。2 .知识缺乏：与缺乏术后饮食保健知识有关。第八节胃癌护理胃癌是胃粘膜的恶性肿瘤，多见于4050岁，男性多于女性。胃癌好发于 幽门区，占50%70%,其次为贲门和胃底部。治疗原那么为早期进行根治术，辅 以化疗。一、护理措施.术前护理(1)心理护理：向病人耐心解释胃癌手术的必要性、可治性。用实例说明手术的 效果，解除病人的顾虑，消除其悲观情绪

10、，增强病人对治疗的信心，积极配合治 疗和护理。增强营养的摄入量：因病人进食后常有胃部饱胀感及疼痛，导致食欲不振， 进食量过少。指导病人进食新鲜易消化的食物，减少脂肪、蛋白含量多的食物， 多食绿色蔬菜和水果，少量多餐。如病人进食量过少，可给予静脉补液或给肠内 营养。洗胃：幽门梗阻病人术前3日用生理盐水洗胃，以减轻胃壁水肿。术前1日准备同基本外科护理常规。1 .术后护理同全麻术后护理常规。(2)胃管的护理：胃管要妥善固定，严防脱出。保持胃管通畅，每日用生理盐水 冲洗胃管4次，每次不超过10ml,冲洗胃管时动作要轻，胃管不通及时通知医 师。注意观察胃液的颜色、性质和量，并准确记录24小时胃液量。并发

11、症的观察：出血：术后24小时胃液量一般不超过600ml,呈咖啡色或 暗红色。如胃管内每小时胃液量超过150ml,呈鲜红色，应考虑出血，应通知医 师并立即建立两条静脉通路，给予心电监测，配血；梗阻：患者进食后腹胀、 恶心、呕吐，24小时内无排气，提示病人有肠梗阻，应立即嘱病人禁食并通知 医师；倾倒综合征：病人进食时或进食后530分钟出现上腹饱胀、心悸、出 汗、头晕、恶心、呕吐等病症。可持续1530分钟，平卧1530分钟后，病症 可逐渐减轻或消失。这是吻合口过大，食物排空过快，高渗食物进入空肠，吸入 大量细胞外液和刺激腹腔神经丛所致，应嘱病人少食多餐，饭后平卧2030分 钟，饮食以高蛋白质、高脂和

12、低碳水化合物为主，不吃过甜、过咸、过浓的饮食, 多数可在12年内自行减轻或消失。饮食护理：术后待肛门排气后拔除胃管，拔管当天饮少量水，每次12汤匙, 12小时1次；第2日给清流食，每次50100ml, 2小时1次；第34日给 流食，每次100200ml,拔管后第5日可给半流食。术后1个月内应少食多餐, 禁食酸辣和粗纤维食物。健康指导：饮食要有规律，1个月内少食多餐，禁食刺激性食物，1个月后可 逐渐增加进食量，减少进餐次数。二、主要护理问题.疼痛：与术后伤口有关。1 .生活自理能力缺陷：与术后留置引流管有关。2 .活动无耐力：与术后长时间卧床、禁食有关。3 .潜在并发症：出血、梗阻、倾倒综合征。

13、4 .知识缺乏：与缺乏术后饮食知识有关。第九节门静脉高压症护理门静脉高压症是指门静脉系统中血流受阻，血液淤积，压力增高。多数由肝 硬化引起。临床主要表现为脾肿大、呕血或黑便，严重者伴腹腔积液等病症。 一、护理措施.术前护理(1)饮食：帮助并指导病人进食高热能、低蛋白质、多维生素的少渣饮食，有助 于减少氨的吸收及对肝功能的损伤；防止进食粗硬、油炸及有刺激性的食物，防 止损伤食管-胃底曲张静脉，引起大出血。肠道准备：碱性溶液可促进氨的吸收，加重病情，故肠道准备时禁用肥皂水 灌肠。可口服50%的硫酸镁或使用生理盐水清洁灌肠。术前置胃管要轻柔，选 用细管，多涂润滑油，以免引起出血。严重腹腔积液的患者，

14、使用利尿剂时，密切监测水、电解质情况及24小时尿 量。1 .术后护理正确记录出入量，注意水、电解质平衡：对使用利尿剂的病人，应监测血钾 及血钠，防止发生低钾和低钠血症。观察病人的尿量，以了解肾功能情况，防止 肝肾综合征。并发症的观察及护理：出血：病人肝功能障碍，凝血功能差，极易引起出 血。要密切观察病人的生命体征、尿量及腹腔引流量，观察有无出血倾向；血 栓：观察病人有无急性腹痛、腹胀及腹膜刺激征，及时发现有无肠系膜血管栓塞 或血栓形成；肝昏迷：门静脉高压分流术致使大局部门静脉血流转流至腔静脉, 来自肠道血液的代谢产物不经过肝脏解毒直接进入体循环，引起肝昏迷。因此， 术后要观察病人意识情况，少用

15、或不用吗啡类药物，慎用安眠药；监测体温变化。 及时给予抗生素，预防感染。减少诱发肝昏迷的因素。(3)健康指导：病人应牢记饮食原那么，宜进食新鲜、易消化、多维生素、多糖 饮食，适量食用蛋白质及脂肪类食物，忌烟酒，忌过饱；病人应继续保肝治疗, 不要服用对肝脏有毒的药物；病人生活要有规律，劳逸结合，自我监测有无出 血征象，发现异常及时就诊。二、主要护理问题L焦虑：与担忧反复出血有关。2 .营养失调：低于机体需要量，与肝功能、胃肠消化吸收功能不良有关。3 .疼痛：与手术伤口有关。4 .生活自理能力缺陷：与留置引流管有关。5 .知识缺乏：与不了解术后饮食知识有关。第十节腹部疝护理腹部疝指腹部脏器通过腹壁

16、薄处向体表突出。常见腹股沟斜疝、腹股沟直疝、 股疝、脐疝及切口疝。临床表现为病人站立、行走、劳动或腹内压突然增高时疝 内容物向体表突出，平卧休息时可推送其回纳至腹腔，病人多无自觉病症。假设疝 内容物不能还纳入腹腔，可造成嵌顿或绞窄疝，产生剧烈疼痛、局部压痛及肠梗阻。 一、护理措施1 .术前护理(1) 了解并观察病人有无咳嗽、腹胀、便秘及排尿困难等可能引起腹压增高的体 征，指导病人积极接受治疗。(2)手术前应放置导尿管或嘱病人排尿，防止术中损伤膀胱。(3)术前指导病人进行床上排尿训练，防止术后出现尿潴留。2 .术后护理(1)体位：术后平卧，双腿屈曲，膝下垫枕，使腹部松弛，减少伤口的张力。12日后

17、可抬高床头1530 o术后不宜过早下床活动，一般应卧床1周左右，老 年病人、巨大疝及复发疝病人应适当增加卧床时间。(2)预防血肿：术后一般在伤口处压1kg的沙袋24小时左右，减少伤口出血。腹 股沟疝修补术后的病人，可用绷带托起阴囊23日，以防止或减少伤口渗出液 流入阴囊引起肿胀。(3)饮食：手术中操作未触及肠管者，病人可于翌日开始进食，如涉及肠管，应 在恢复肠蠕动(排气)后进食。应食用易消化、少渣、高营养食物，防止引起腹 胀及便秘。(4)减少增加腹压的因素：指导病人多做床上活动，预防肺部并发症。咳嗽、打 喷嚏时，要按压伤口，必要时给病人服用镇静剂；保持排便通畅。便秘时，不要 骤然用力，应协助使

18、用润肠剂或缓泻剂。(5)病情观察：腹股沟疝手术有可能损伤膀胱造成术后血尿。发现病人尿色有改 变时，应及时留取尿标本送检并通知医师。(6)健康指导：术后36个月病人不要从事重体力劳动；预防感冒及便秘；适当锻 炼身体，加强肌肉功能，预防复发。二、主要护理问题L疼痛：与手术伤口有关。2 .潜在并发症：嵌顿疝。3 .生活自理能力缺陷：与术后伤口制动有关。（4）营养：胰腺癌患者由于术前营养状况较差，术后禁食时间较长，各种引流较 多，病人体液丧失较多。要保证静脉通畅，及时补充营养物质，维持正常的入量, 保证水和电解质的平衡。活动：术后第1日，可鼓励病人坐起及在床上活动。术后第2日可鼓励病人 床边活动。以促

19、进胃肠功能恢复，尽快排气，预防肠粘连及肺部感染。常见并发症的观察:出血：胰液消化腐蚀手术区血管或病人凝血功能改变， 可导致大出血。假设病人血性引流液较多，或P、BP有变化时，应及时给予止血处 理；胰腺炎：查血淀粉酶和胰液淀粉酶，有异常及时处理；胰屡：术后1 周左右发生，表现为上腹部突然剧烈疼痛或持续性胀痛，发热，腹膜刺激征（+）。 胰液从引流管里流出，引流液淀粉酶明显升高。胰瘦发生后应保持引流管通畅， 保护好引流管周围皮肤，经常换药，保持干燥，防止胰液外渗引起皮肤糜烂。遵 医嘱给予病人输注抑制胰腺分泌的药物，以争取最正确疗效；胆汁性腹膜炎：发 热，腹膜刺激征（+）,引流液为胆汁样液体；胃排空障

20、碍：病人术后7日仍不 排气，每日胃液量大于500ml,称胃排空障碍。可经胃镜或上消化道造影明确诊 断，应给予胃肠减压，营养支持，并使用促进胃肠动力的药物、理疗等方法处理。 胃排空障碍的病人心理负担较重，应给予有利的心理支持；胰腺假性囊肿：多 由于炎性渗出物不能吸收而外溢，周围被增生的纤维组织包裹而成。囊肿成熟后 可手术治疗。（7）健康指导：戒烟，戒酒；定期化疗；饮食：高蛋白质，高维生素，易 消化无刺激性饮食。忌暴饮暴食。二、主要护理问题L焦虑：与手术有关。2 .有体液缺乏的危险：与胰腺疾病有关。3 .知识缺乏：与不了解手术相关知识有关。4 .疼痛：与手术伤口有关。5 .清理呼吸道无效：与全麻气

21、管插管、留置胃管有关。6 .生活自理能力局部缺陷（如厕、洗漱）：与术后留置引流管有关。7 .潜在并发症：出血；感染。第十一节直肠癌护理直肠癌病因尚不明确，可能与肠内息肉、炎症刺激、饮食习惯及遗传因素有 关。主要临床表现为便血、排便习惯改变、腹痛、腹胀及粪便变形变细，晚期可 出现贫血及消瘦等病症。如侵犯膀胱可有排尿不畅，如肝转移那么有肝大、腹腔积 液及黄疸等病症。一、护理措施.术前护理（1）心理护理：大多数直肠癌根治术病人腹部带有永久性人工肛门，病人对此顾 虑重重，情绪低落。应给予健康指导，消除思想顾虑，减轻心理负担，树立信心， 配合治疗。肠道准备：充分的肠道准备非常重要，可以增加手术成功率和安

22、全度。具体 步骤为：术前3日服用抗生素和泻药（庆大霉素8万U, tid； 40%硫酸镁 40ml, bid）,年老体弱者可服用石蜡油50ml, bid,以抑制肠道细菌、预防术后感 染和有效的清洁肠道；术前1日禁食，遵医嘱补液，根据病人情况进行肠道准 备，无梗阻者可行全消化道灌洗，有梗阻者行清洁洗肠。注意肠道准备过程中病 情变化，防止患者虚脱。1 .术后护理（1）密切观察病情变化：直肠癌根治术创面较大，出血较多，要注意伤口渗出及 引流情况，必要时给予心电监测，及时发现出血现象。预防伤口感染：保持床单位清洁，如有污染，及时更换。结肠造屡口与伤口 之间，用塑料薄膜妥善隔开。肛门部切口可用稀释络合碘或

23、高锌酸钾溶液（1 ： 5 000）坐浴。结肠造瘦护理：结肠造屡于手术后23日开放，指导病人学会自我护理： 皮肤护理：用清水洗净造疼口周围皮肤，涂抹氧化锌膏，防止皮肤红肿、破溃， 保持皮肤的完整性；假肛袋的使用：要准备几个交替使用（有条件可使用一次 性假肛袋），注意及时清理，防止感染和臭气；掌握适当的活动强度，防止增 加腹压，引起肠粘膜脱出；病症观察：结肠造瘦常见的并发症有瘦口狭窄、造 屡肠端坏死、疹口肠管回缩及屡口水肿。要注意观察粪便数量、形态及屡口形态 及变化，发现异常及时处理。（4）导尿管护理：为防止术中输尿管及膀胱损伤，防止直肠切除术后膀胱后倾所 致的尿潴留，术前置导尿管，术后要留置尿管

24、510日。期间应保持会阴部清洁。 拔管前应先夹闭尿管，定时开放，训练膀胱张力，膀胱功能恢复后方可拔管。（5） 健康指导：饮食：出院后进食要有规律。应选用易消化的少渣食物，防止过稀 和粗纤维较多的食物。以豆制品、蛋类、鱼类为好。水果和蔬菜易使粪便变稀及 次数增多，可食用菜汤和果汁；排便：锻炼每日定时排便，逐渐养成有规律的 排便习惯；病人要自我监测，发现人工肛门狭窄或排便困难应及时就诊。二、主要护理问题L焦虑：与担忧手术后留置假肛有关。2 .营养失调：低于机体需要量，与便血有关。3 .疼痛：与手术伤口有关。4 .生活自理能力缺陷（如厕、洗漱、更衣）：与术后留置引流管及使用假肛有关。5 .自我形象紊

25、乱：与永久性人工肛门有关。6 .知识缺乏：与缺乏人工肛门护理知识有关。第十二节布-伽综合征护理布-伽综合征是一种肝静脉和/或其开口下段下腔静脉阻塞性病变引起的伴 有或不伴有下腔静脉阻塞为特点的一种肝后性门脉高压症。其病因较为复杂，目 前认为与血液高凝、肿大肝脏压迫、腔外压迫（肿瘤，妊娠）、先天发育异常、 真性红细胞增多症、阵发性夜间血红蛋白尿、口服避孕药、贝赫切特综合征等有 关。其临床表现为：肝静脉回流受阻表现：腹腔积液、肝脾增大、呕血、便血、 消化不良、肝硬化（肝癌）；下腔静脉回流受阻：双下肢静脉曲张、会阴部肿胀、 肾功能不全、胸腹壁及腰部静脉扩张或曲张（腰背部静脉曲张和血流向上的下腹 部静

26、脉曲张，不是单纯门静脉高压所能引起的，而恰恰提示下腔静脉阻塞性病 变）、心功能不全，晚期腹腔积液严重，蛋白丧失，可导致严重营养不良、食管 静脉破裂引起消化道大出血或心、肝、肾功能衰竭。一、护理措施.术前护理（1）心功能不良患者，应尽量减少活动，以免增加心脏负担。需要进行的各种检 查需有医护人员陪伴，以防意外，并协助病人进行生活护理。指导病人做深呼吸运动，以减少呼吸道并发症。（3）对营养不良的患者，应遵医嘱（经静脉途径补充蛋白质及热量）给予静脉高营 养治疗。对有下肢并发症者，应抬高患肢，利于回流。进少渣饮食，以免引起胃底静脉破裂出血。1 .术后护理术后严密监测生命体征，特别是心脏功能，记录24小

27、时出入量，必要时记录 每小时尿量，监测中心静脉压，以指导补液。出现心衰时，通知医师，及时按心 衰护理。开胸手术应取半卧位，持续氧气吸入，并注意胸腔闭式引流的颜色、量及性 质。倾倒引流时，需先行夹闭引流管，以免引起肺不张。（3）同时开胸腹手术后应用胸带和腹带保护伤口，松紧适宜，以免伤口裂开或影 响呼吸。(4)患者痰较多时，给予雾化吸入，并协助病人排痰，必要时吸痰。有腹腔积液患者注意腹围变化。并发症的观察和护理：可能出现心功能不全、腹腔积液或乳糜腹、血胸、肝 性脑病、纵隔积水、肺脓肿、乳糜胸等。严密观察病情变化，如有出血倾向及感 染征兆通知医师，给予对症处理。健康指导：饮食：少渣，高蛋白，易消化，

28、富含维生素饮食；按时服用 抗凝药，注意自我监测病情变化，行转流术的病人观察有无血管阻塞病症；定 期复诊，监测出凝血时间；防止重体力劳动，注意劳逸结合。二、主要护理问题L活动无耐力：与心排出量减少、腹胀有关。2 .营养失调：低于机体需要量，与腹腔积液和乳糜胸、乳糜腹有关。3 .有体液缺乏的危险：与食管曲张静脉破裂出血有关。4 .潜在并发症：充血性心衰，与术后回心血量突然增加有关。第十三节锁骨下动脉窃血综合征护理锁骨下动脉窃血综合征是指椎动脉血液逆流造成脑缺血同时合并有椎-基 底动脉灌注缺乏的现象。颅内其他脑供血疾病存在，是产生本病的必要条件。 其病因主要是在左锁骨下动脉或无名动脉，自椎动脉起始部

29、向近侧端发生高度狭 窄乃至闭塞，左侧发病率高于右侧。病因来自动脉硬化，且多合并颅内动脉狭窄。 此外，先天性血管畸形、大动脉炎、颈动脉炎、纤维肌性营养不良、外放射性损伤、纵隔肿瘤或炎症以及肋骨畸形等可造成锁骨下动脉和无名动脉 闭塞。临床表现为：肢体供血缺乏：运动时上肢易疲劳，肢体发凉或疼痛，脉 搏减弱甚至无脉，血压低于健侧20mmHg以上。有时锁骨上窝可闻及血管杂音； 脑供血缺乏引起的神经病症：眩晕、视觉障碍、复视、小脑功能失调、一过性 运动麻痹以及头痛。一、护理措施.术前护理(1)保证病人安全，防止外伤。病人有一过性脑缺血表现，易出现晕厥，故病人 做各种检查时要有医护人员陪同。患侧肢体减少活动

30、，减少脑缺血引起的一系列不适。给予必要的生活护理帮 助。1 .术后护理(1)监测生命体征变化，尤其注意神志精神变化，观察有无颅压增高病症，判断 有无内出血病症，发现病情变化，及时处理。观察患肢感觉和活动情况，并与术前比拟。观察左右两侧肢体血压变化情况。 (3)颈项24小时内减少活动，防止出血及人工血管扭曲。2周内防止颈项剧烈运 动，以利于血管内膜生长。并发症观察：出血、颅压增高、颅内出血等。健康指导：术前减少活动，术后24小时内防止颈部活动。术后2周内防止颈 项剧烈运动。2周后适当增加运动，以促进血液循环。二、主要护理问题.焦虑：与活动后不适有关。1 .有组织灌注异常危险：与术中阻断血管有关。

31、2 .生活自理能力缺陷：与手术后制动有关。第十四节颈动脉狭窄护理颈动脉粥样硬化性狭窄是引起脑血管疾病，如短暂缺血发作(TIA)及脑卒中 的常见原因之一。颈动脉狭窄90%是动脉硬化所致，其余有炎性血管病、肌纤维 发育不良、外伤性闭塞或狭窄、放射、动脉迂曲等因素。临床表现为短暂性一过 脑缺血发作(TIA),持续几分钟到30分钟，24小时内恢复，不遗留神经功能障 碍。主要有：运动障碍：对侧面瘫或单肢瘫(上肢或下肢)，肢体肌无力，运动失 灵；感觉障碍：受累肢体沉重感，感觉减退，或丧失；视觉障碍：一侧眼一 过性黑蒙，局部视野缺损或偶有同向偏盲、复视、眩晕，也称缺暂单眼失明发作, 是同侧颈内动脉终末支眼动

32、脉缺血的特征性病症。病症可反复发作，但无神经系 体征。一、护理措施.术前护理(1)详细评估患者的病史和临床表现，保证患者安全，防止外伤的发生。特别是 有短暂性脑缺血发作的患者，要24小时陪护，外出检查必须有医务人员陪同。 加强生活护理，特别是对于运动障碍的患者，应满足其生活的需求。患侧肢体减少活动，减少脑缺血引起的一系列不适病症。1 .术后护理(1)监测患者的生命体征变化：注意患者的神志精神情况，观察有无颅压增高 病症，判断有无内出血；患者有无烦躁、嗜睡等状况，判断有无血栓脱落引起 脑血管的栓塞或脑卒中；注意患者的肢体情况，发现问题及时处理。观察患者声音有无嘶哑、伸舌有无偏斜，以判断有无喉返神

33、经和舌下神经的 损伤。(3)注意有无呼吸困难：颈部的血运丰富，术后可发生皮下血肿，较大的血肿可 压迫呼吸道，出现呼吸困难，甚至窒息。床旁应备气管切开包。注意观察伤口敷料有无渗血、渗液，引流管是否通畅，引流液的颜色、性质 和量，并认真记录。(5)术后应用抗凝剂，注意监测出凝血时间，防止出血或血管堵塞。(6)并发症观察：出血、过度灌注脑损伤、周围神经损伤、脑卒中等。健康指导：手术后24小时内防止颈部活动，术后2周防止颈部剧烈运动，以 促进血管内膜的生成，2周后适当增加运动。按时服用抗凝剂，定期复诊。二、主要护理问题.焦虑：与运动、视觉障碍，担忧手术预后有关。1 .有受伤的危险：与发生一过性黑蒙，运

34、动障碍有关。2 .局部生活自理缺陷：与术前运动障碍、感觉障碍及手术后制动、伤口疼痛有关。3 .潜在的并发症：出血、血流再灌注损伤等。第十五节颈动脉瘤护理颈动脉瘤多位于颈总动脉分叉部，少数位于颈内动脉，很少位于颈总动脉干。颈外动脉瘤较罕见。主要是动脉硬化引起，也可以是先天的或梅毒及其他感染性 疾病引起。可单侧，也可能两侧同时发生。其临床表现主要为颈部搏动性包块， 可无其他病症。当动脉瘤血栓形成，影响脑供血时，可出现脑缺血病症：头痛、 头晕、耳鸣、记忆力减退、昏厥、偏瘫、失语等。动脉瘤较大压迫食管可引起吞 咽困难；压迫气管可引起呼吸困难；压迫交感神经可引起瞳孔缩小，上睑局部下 垂及同侧部汗闭等，也

35、可破裂引起窒息。一、护理措施.术前护理为减少术后并发症，术前应做Matas试验，了解有无脑缺血表现，如无那么说 明Willis环功能良好，手术较安全。如有脑缺血表现，那么继续采用Matas试验, 间断压迫颈总动脉，每日1次，每日压迫直至出现脑缺血病症为止。每次压迫时 间逐渐延长，直至颈总动脉压迫时间超过30分钟为止。促进侧支循环建立，完 善Willis环，可提高手术安全性。(2)保证病人安全，防止外伤：因患者脑缺血，易出现晕厥，故病人做各种检查 时要有医护人员陪同。(3)脑损害严重患者有记忆力减退，术前应屡次强化宣教，每次时间不宜过长， 突出重点，尤其禁食、禁水方面，以确保手术顺利进行。1 .

36、术后护理术中颈动脉阻断时间过长、术后吻合口及移植血管内血栓形成或吻合口破裂 导致脑组织缺血，或因血供恢复后引起脑组织缺血再灌注损害。因此，术后应注 意患者神志及肢体情况，有异常及时对症处理。注意有无声音嘶哑、伸舌有无偏斜，以判断有无喉返神经和舌下神经损伤。 注意有无呼吸困难：颈部血运丰富，术后可发生皮下血肿，较大血肿可压迫 呼吸道，出现呼吸困难，甚至窒息。并发症观察：颅压高、脑出血、脑缺血损害、血流再灌注损害。健康指导：术后24小时内防止颈部活动。术后2周内防止颈项剧烈运动；按时服抗凝药，定期复诊。二、主要护理问题.生活自理能力缺陷：与手术后制动有关。1 .有组织灌注异常的危险：与术中阻断血管

37、有关。2 .潜在并发症：血流再灌注损害。第二节胰岛素瘤护理胰岛素瘤是胰腺内分泌肿瘤，亦称B细胞瘤。其典型临床表现为：阵发性低 血糖发作或昏迷；急性发作时血糖低于2 8mmol/L； 口服或静脉注射葡萄糖后, 病症立即消失。低血糖是各种临床表现的基本原因。低血糖或低血糖昏迷，是血 中胰岛素浓度升高所致，多见于清晨、空腹、劳累后和情绪紧张时。早期每隔数日、 数周或数月发作1次，经久那么发作频繁而加剧。一、护理措施.术前护理(1)掌握低血糖发作的时间和规律：病人病程较长，基本了解自己低血糖发作的 时间和频率，根据低血糖发作时间及次数，给予加餐。防止或减少发作次数，以 免造成不可逆的脑损伤。病人低血糖

38、发作时的处理：假设病人出现低血糖性昏迷，应立即查指血血糖， 假设指血血糖低于2 8nlmol/L,立即抽血查静脉血糖和血胰岛素，并静脉推注50% 葡萄糖1020ml,直至病症缓解。术日晨做空腹血糖测定，术前12小时禁止口服或静脉使用葡萄糖类药物。1 .术后护理(1)监测血糖：胰岛素瘤切除后胰腺分泌胰岛素的功能相对于术前处于瘫痪状态， 出现反跳性高血糖。因此，术后补液需加入胰岛素，第1瓶液葡萄糖(GS):胰 岛素(RD为4g : 1U,待葡萄糖溶液余100ml后测指血血糖，根据指血血糖调 节液中RI的量，使补液过程中血糖控制在4 58 4mmol/Lo待胰腺内分泌功 能恢复时，不需增加RI,血糖

39、即可维持在正常范围。引流管的护理：妥善固定胃管、腹腔引流管，防止脱出及打折，观察引流液 的量及性质。(3)术后并发症观察：基本上同胰腺癌。(4)饮食：排气后可拔除胃管，给予流食。(5)健康指导：同胰腺癌。二、主要护理问题L疼痛：与手术伤口有关。第十六节急性动脉栓塞护理急性动脉栓塞由心脏或动脉脱落的血栓或斑块等随血流向远端动脉流动，造 成动脉管腔堵塞，导致肢体、脏器组织等缺血的急性病变。其临床表现为急性肢 体缺血征象：无脉(Pulselessness),疼痛(Pain),苍白(Pallor),感觉 异常(Paresthesia)和运动障碍(Paralysis),即5P”征。一、护理措施.术前护理

40、(1)病人绝对卧床，减少活动，患肢体位应比心脏平面稍低，密切观察患者生命 体征和患肢病情变化，并作记录。注意患肢保暖，忌热敷及冷敷。抗凝治疗：一般采用肝素抗凝。(4)溶栓治疗：所有急性动脉栓塞或血管移植术后阻塞，在血栓栓塞3日内，效 果最正确，先给予冲击剂量，再给予24小时维持剂量，一般采用尿激酶溶栓。1 .术后护理监测心脏、肺、肾功能，主要是生命体征及尿量。维持酸碱平衡，及时纠正水、电解质紊乱。抗凝治疗于术后开始，防止血栓再形成。严密观察患肢血供、颜色、温度、动脉搏动、感觉情况。血流恢复后，肢体 疼痛消失，运动感觉、皮温、皮色逐渐恢复。(5)注意保护患者，防止外伤。忌冷敷、热敷。(6)健康指

41、导：终身服用抗凝药物，根据出凝血时间，逐渐由肝素过渡到华法 令、肠溶阿司匹林；防止长时间同一体位，防止久坐，尤其是酸关节血管旁路 移植术后；禁烟、禁酒。二、主要护理问题.焦虑：与担忧突发疼痛、急诊手术或患肢坏死，肢体丧失有关。1 .疼痛：与肢体缺血有关。2 .组织灌注异常：与取栓不彻底、术后再栓塞、继发血栓形成或动脉缺血再灌注 综合征有关。3 .潜在并发症:心功能不全，与器质性心脏病或取栓后大量代谢产物有关。第十七节深静脉血栓护理深静脉血栓(DVT)以下肢的发生率较高，其临床表现为下肢肿胀、疼痛和 浅静脉怒张。一、护理措施.术前护理卧床休息，防止血栓脱落，引起肺栓塞。抬高患肢，以促进静脉回流，

42、防止下肢水肿的加重。卧床时，鼓励患者多做足部和脚趾活动。使用抗凝剂(肝素)期间应监测出凝血时间，防止用量过大引起的大出血。溶栓治疗最好在血栓形成后3日内进行。(6)使用抗凝和溶栓药物时，防止剧烈运动，以免栓子脱落，引起肺栓塞等并发 症。必要时可先行下腔静脉置网术，再进行溶栓。1 .术后护理体位：卧床抬高患肢，以利于静脉回流。饮食：低脂、富含维生素的饮食，保持排便通畅，以减少用力排便引起腹压 增高，影响下肢静脉回流。(3)继续给予抗凝溶栓治疗，同时要防止外伤。(4)健康指导：鼓励恢复期的病人逐渐增加行走距离和下肢肌肉的活动，以促进 下肢深静脉再通和侧支循环的建立。二、主要护理问题.疼痛：与静脉回

43、流受阻有关。1 .潜在并发症(1)肺栓塞：与血栓脱落有关。出血：与抗凝治疗有关。第十八节颈动脉体瘤护理颈动脉体瘤为化学感受器肿瘤，位于颈总动脉分叉处的血管外鞘内，分为局 限型和包裹型，可使颈内动脉移位、受压或侵袭，致使颈内动脉狭窄或闭塞。临 床大多数病人无不适病症，仅能看见或触摸到颈部肿块，但少数病人因颈动脉狭 窄和闭塞有眼花、晕厥等脑供血障碍的表现。听诊时可发现来自瘤体本身的或由 压迫颈动脉所致的血管杂音。一、护理措施1.术前护理(1)备皮：以完全暴露手术视野范围为准。(2) Matas试验：一般是以手指压迫患侧颈总动脉根部。由510分钟直至压 迫2030分钟以上，无头昏、眼花等脑缺血病症为

44、止。目的是以耐受术中因阻 断颈总动脉造成的脑缺血。2.术后护理观察伤口敷料有无渗血，监测生命体征。(2)体位：头略偏向健侧，勿使血管打折和过度受压，以防血栓形成。观察神志情况，注意有无四肢运动障碍等脑缺血病症。观察有无颅压增高、头痛、呕吐等病症。使用抗凝溶栓药物，应监测出凝血功能。(6)健康指导：2周内防止颈部剧烈运动，有利于血管内膜生长；继续服用 抗凝药物。二、主要护理问题.有受伤的危险：与肿瘤压迫颈总动脉引起脑缺血有关。1 .生活自理能力局部缺陷：与手术伤口有关。2 .潜在并发症：失语、肢体运动障碍、颅压增高，与术中脑细胞缺氧时间较长有 关。第十九节下肢静脉曲张护理下肢静脉曲张是下肢静脉瓣

45、功能减弱，使下肢静脉内血液淤滞，血液回流受 阻，引起大隐静脉及小隐静脉异常扩张。多见于长期体力劳动或站立工作者。临 床表现为病人久站或行走后感患肢酸软无力、肿胀及隐痛。患肢皮下可见浅静脉扩 张，成囊袋状隆起或卷曲成团。严重者常并发血栓性静脉炎、湿疹性皮炎及小腿溃 疡。一、护理措施.术前护理外科手术常规备皮。轻度下肢静脉曲张可使用弹力绷带或弹力袜，以缓解病症。皮肤有损伤、溃疡者应预先处理，炎症控制后再行手术。1 .术后护理卧位：术后平卧6小时后改为半卧位。患肢垫软枕抬高30 ,以促进血液回 流，预防患肢肿胀。预防深静脉血栓：术后24小时后可下床活动，以促进血液循环，预防血栓形 成。当发现患肢肿胀

46、、腓肠肌张力增高、腓肠肌疼痛、霍曼(Homan)征阳性(快 速足背背屈引起腓肠肌疼痛)时，可确诊为深静脉血栓。轻度可予肝素6 250U 皮下注射，间隔12小时注射1次，重者可进行溶栓治疗。(3)功能锻炼：指导病人术后尽早进行足背伸屈动作，早期下床活动。帮助下肢 远端静脉血液回流，促进功能恢复。(4)健康指导：由于确诊的静脉血管壁薄弱，下肢静脉曲张有可能在侧支静脉中 复发。出院后病人应做好自我保健，穿尺码合适的弹力袜。防止下肢负重，如久 站或久坐等。宜经常散步，改善静脉回流。二、主要护理问题.有皮肤完整性受损的危险：与患肢皮肤炎性瘙痒及溃疡有关。1 .潜在并发症：出血，与外伤或溃疡引起曲张静脉破

47、裂有关。2 .生活自理能力缺陷：与术后患肢疼痛有关。3 .有受伤的危险：与术后包扎过紧或深静脉回流障碍性疾病有关。第二十节血栓闭塞性脉管炎护理血栓闭塞性脉管炎，也称Buerger征，是一种进行缓慢的动脉和静脉节段性 炎症病变，主要侵袭四肢中小动静脉，以下肢为主，是多层血管炎症、血管内膜增 生、血栓形成致血管腔闭塞，导致严重肢体缺血，与感染、寒冷、吸烟、激素等有 关。临床上分为三期：局部缺血期：患肢麻木、发凉、怕冷、轻度间歇性跛行。 皮温低、色苍白、足背动脉搏动减弱；营养障碍期：以上病症逐渐加重，持续 性静息痛、皮温低、足背动脉搏动消失；组织坏死期：末梢出现坏疽或溃疡。 一、护理措施 1.术前护理戒烟，以消除烟碱对血管的毒性作用。保护患肢，防止外伤，注意保暖，但不能局部加温，以免加重组织缺氧、坏 死。保持局部清洁、干燥。坏疽部位应保持干燥，温热络合碘浸泡后，无菌敷料 包扎。继发感染者可应用抗生素治疗。疼痛的护理：长期的剧烈疼痛使病人丧失治疗的信心，可适当应用镇痛剂。2.术后护理(1)监测体温、脉搏、呼吸、血压、尿量等，观察尿液颜色。肢体的监测：注意患肢皮肤的颜色、温度、动脉搏动及感觉，预防人工血管 的感染。(3)术后抗凝治疗