肛肠外科结直肠肿瘤手术技术操作规范.docx

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1、肛肠外科结直肠肿瘤手术技术操作规范一、腹会阴直肠切除术二、后盆腔清除术三、直肠经腹切除、结肠造口术.四、直肠低位前切除术.五、直肠低位前切除术、结肠肛管吻合术.六、全盆腔清除术七、直肠肿瘤经肛门局部切除术八、经舐直肠癌局部切除术.九、右半结肠切除术.十、扩大的右半结肠切除术.十一、横结肠切除术十二、左半结肠切除术十三、乙状结肠切除术十四、结肠次全切除术四、直肠低位前切除术【适应证】1 .直肠中下段癌（即距肛缘llcm的癌肿）者。2 .直肠及乙状结肠多发性肿瘤者。3 .低位直肠巨大广基绒毛腺瘤者。【禁忌证】1 .低位直肠癌其下缘距肛直肠环（肛提肌）不足2cm或位于直肠环平面者。2 .直肠中下段癌

2、伴肠外局部广泛浸润者，虽可切除但无法确定周围无残留 者。3 .直肠癌局部浸润呈冷冻盆腔者。4 .高龄体弱，伴心、肺、肝、肾功能不全，不能耐受经膛手术者。【操作方法及程序】1 .体位：病人宜取头低、股伸、外展、膀胱截石位，臀部抬高15 -30 , 使盆腔和腹腔脏器离开盆腔，以利手术视野的显露，但抬高不宜过度需避免膈 肌受腹腔脏器压迫，影响呼吸。2 .切口:根据病人体型胖瘦可选做左下腹正中切口或左下腹旁中切口并按 需要向脐上延伸。3 .探查：进腹后依次探查肝脏、胃、胆囊、脾、盲肠，升结肠、肝曲、横结 肠、脾曲、降结肠、乙状结肠、盆腔包括女性子宫、双侧附件，最后扪摸直肠, 沿乙状结肠系膜向上扪摸直肠

3、上及肠系膜下血管根部周围有无肿大淋巴结。4 .在直肠及乙状结肠交界处经乙状结肠系膜紧贴肠管处穿过一根纱带，结 扎阻断肠腔，然后向远端肠腔内注入lOOOmg。5 .显露肠系膜下血管根部，清除血管周围脂肪淋巴组织，在左结肠动脉起 始部平面下分别结扎加缝扎肠系膜下血管后予以断离。6 .助手将直乙结肠提起，显示输尿管后在其内侧沿乙状结肠系膜根部两侧 切开后腹腔，在系膜后方进入腹膜后间隙，并向下沿直肠两侧切开后腹膜，至 直肠前陷凹腹膜返折上1 cm处会合，注意保护腹下神经，在舐岬上进入直肠后 舐前间隙，直视下在盆筋膜脏层（直肠深筋膜）与壁层间锐性分离，用深S形 拉钩将直肠尽量牵向前方，保护直肠后盆筋膜脏

4、层的完整不受损害，直肠后分 离向下应切断直肠舐骨筋膜，超越尾骨尖一直至盆底肛提肌平面。7 .沿直肠两侧锐性分离，切断两侧之韧带，注意侧韧带内侧血管，断离 时如见出血点应予结扎止血，鉴于部分病人直肠中血管可缺如，故无需常规先 盲目钳夹结扎，断离侧韧带时需注意保护两侧盆壁的副交感神经，直肠侧方的 游离同样应送盆底肛提肌平面。8 .直肠前方沿腹膜返折上切开处进入Denonvillier筋膜与直肠深筋膜 间，在男性显露精囊，然后在精囊背侧将精囊牵向前方，沿直肠深筋膜向下 一直分至前列腺平面下。在女性则应将阴道后壁向前方牵开，在阴道与直肠间 隙间进行分离，注意勿太紧贴阴道壁，以免损伤阴道静脉丛引起出血。

5、9 .直肠系膜应从肛提肌平面逆行向上分离或在肿瘤下5 c m处逆行向上分离, 一直分离至肿瘤下2 s3cm处上闭合钳，闭合肠腔，在其近端上一把直角肠 钳，在两把钳间予以断离，然后移去闭合钳。10 .保留左结肠血管弓，断离乙状结肠血管各分支，在乙状结肠中下1 / 3 交界处上两把无损伤肠钳，近端亦可用荷包钳替代肠钳，断离乙状结肠，移 去标本，近端肠段做一荷包缝合，放入吻合器之钉针座，将荷包线收紧打结 紧在钉针座的中央杆上。会阴部由一位医师进行肛门扩张至容4s5指，并维 持然后用盐水吊瓶以消毒溶液500 -1000 m I对保留段直肠腔进行灌洗，清除 肠钳内积粪和脱落肿瘤细胞，然后将33 mm或3

6、4 mm 口径的管状吻合器缓慢 插入，在腹部医师的指导下，会阴部医师可旋松中心杆顶部残端直至橘黄色标 记伸出残端，腹部组医师将结肠顶针座上的中心杆与直肠残端处伸出的中心杆 对合套入，再将吻合器尾部旋转器旋紧直至标记出现到位，松解保险钮，激 发完成切割，旋转尾部旋转器，缓慢退出吻合器。11 .检查两侧切割圈是否完整，从肛门内插入导尿管，盆腔内灌注生理盐 水，由导尿管中注入气体注意盆腔内有无气泡冒出，如无气泡，表示吻合严密， 如有气泡，则应检查冒气泡处予以缝合加固。12 .视吻合口安全度情况，盆腔内留置双套管持续吸引或负压球持续引流， 缝闭系膜裂隙与盆腔腹膜，引流管可自左下腹戳创引出或切口下端引出

7、，检查 无出血，腹壁分层缝合。附：手法缝合吻合术对肿瘤位置较高，病人体型偏瘦，女性骨盆宽大，肿瘤切除3 cm正常肠 段后残留直肠较多，在盆腔内进行操作无困难的病例可以选用手法缝合吻合术, 而不用吻合器进行吻合。操作步骤项完全同“直肠低位前切除术”。8 .直肠系膜从肛提肌平面或在肿瘤下5 c m处逆行向上，一直分离至距肿 瘤2 s3cm处夹两杷无损伤直角肠钳，然后在两把直角肠钳间断离直肠，远 端直肠两侧在近直角肠钳处各缝吊一针做牵引，以防直肠吻合时肠钳回缩。9 .在开放远端直角肠钳进行吻合前，会阴部先由一位医师进行肛门扩张至 4.5指并维持然后对远端保留断肠腔进行充分灌洗，清除残存粪汁和脱落的肿

8、瘤 细胞，以减少打开肠腔进行吻合时引起盆腔污染和肿瘤细胞的种植。10 .保留左结肠血管弓，分别结扎乙状结肠血管各分支，在乙状结肠中下1/ 3交界处夹两把无损伤肠钳，在两肠钳间予以断离，移去切除标本，在近端 肠钳之近端两侧各缝合一针做牵引缝线。11 .在进行吻合前冲洗盆腔，检查无出血，然后将近端之降乙结肠拉下, 去除两断端肠钳,开放肠断端，以1号丝线行间断一层法缝合，每针间距3 mm , 不宜过大，以免影响断端血供，但亦不宜太宽，先缝后壁再缝前壁，亦可用3- 0可吸收缝线做连续缝合，但前后壁连续在两端时应中断打结，以防吻合口收缩 狭窄。12 .操作方法同“直肠低位前切除术”（吻合器法）项。【注意

9、事项】1 .游离直肠前，可先在直肠乙状结肠交界处用纱带或粗丝线双重结扎阻断 肠腔，向远端肠腔内注入5-FU1000mg ,以减少分离直肠时癌细胞脱落引起 播散和种植的危险。2 .切开乙状结肠和直肠乙状结肠系膜根部时，应将肠段上提拉紧，贴靠根 部内侧与后腹膜交界处切开，这样易避开输尿管，不必常规寻找显露输尿管。3 .在舐岬平面进入直肠后间隙，应看清间隙直视下进行锐性分离，注意保 护神经，后方分离需-直断离直肠舐筋膜至超越尾骨尖。4 .在进行侧方分离断离侧韧带时,应以深S形拉钩向外侧牵开,保护输尿管。5 .在结扎断离肠系膜下血管时需注意避开在其后方的左侧输尿管以免误伤。6 .在结扎离断左结肠系膜及

10、其血管时，应注意保留降乙状结肠之血管弓以 保证拟行吻合的近端结肠有良好血供和较为松弛可供拉下吻合无张力的肠段，7 .拟行吻合的近端结肠腔必须无内容物（粪汁）积聚，断端血运需良好，肠 段有足够松弛度，保证无张力，必要时可游离脾曲。8 .直肠系膜的分离至少达肿瘤下5 c m处予以断离，但直肠的断离可在肿 瘤下23cm处，因为最终远端直肠还有0. 5sL 0cm切割圈被切除。9 .拟行吻合的肠断端应有0 . 5 - L0 c m不含肠脂垂和系膜血管，以保证在 吻合时切割圈内无多余组织夹在中间导致吻合不严密及后瘢痕纤维组织增生而 致吻合口狭窄。10 .直肠断离后进行吻合前应先行肛门扩张4s5指保持5

11、min,然后以消毒 溶液进行保留段直肠腔的灌洗，清除肠腔内粪便与脱落的肿瘤细胞，以免盆腔 污染和癌细胞种植。五、直肠低位前切除术、结肠肛管吻合术【适应证】L直肠中下段癌（即距肛缘切除后肛提肌上残留直肠过短，无法进行端端吻 合者。11 直肠乙状结肠多发性腺瘤，直肠内腺瘤过密而近端结肠内却无腺瘤者。12 低位直肠巨大广基绒毛状腺瘤切除后无法进行端端吻合而肛直肠环健全 者。【禁忌证】1 .低位直肠癌其下缘距肛直肠环（肛提肌）不足2cm或位于肛直肠环平面。2 .直肠中下段癌伴肠外局部广泛浸润者，虽可切除但无法确定周围无残留 者。3 .直肠癌局部浸润呈冷冻骨盆者。4 .高龄体弱，伴心、肺、肝、肾等脏器功

12、能不全，不能耐受经腹手术者。【操作方法及程序】1 .体位：病人取头低、股伸外展，膀胱截石位，臀部抬高呈15 -30度 使盆腔和腹腔脏器离开盆腔，以利于手术视野的显露，但不宜过度抬高，须 避免膈肌受腹腔脏器压迫，影响呼吸。2 .切口:根据病人体位和胖瘦，可选做下腹正中切口或左下腹旁正中切口， 并按需要向脐上延伸。3 .探查：进腹后应依次探查肝脏、胃、胆囊、脾，整个结肠（自回盲部、升 结肠、肝曲、横结肠、脾曲、降结肠至乙状结肠），盆腔（包括女性子宫，双侧 附件），最后扪摸直肠，并沿乙状结肠系膜向上按扪直肠上和肠系膜下血管根部 周围有无肿大淋巴结。4 .显露肠系膜下血管根部清除血管周围脂肪淋巴组织，

13、在左结肠动脉起始 部平面下结扎加缝扎断离肠系膜下血管。5 .助手将直肠乙状结肠提起，沿乙状结肠系膜根部两侧切开后腹膜，在系 膜后方进入腹膜后间隙，并向下沿直肠两侧切开后腹膜，至直肠前陷凹腹膜返 折上约1cm处会合，注意保护腹下神经，在舐岬上进入舐前间隙。直视下在 盆筋膜脏层（直肠深筋膜）与壁层筋膜间锐性分离，以深S形拉钩将直肠尽量 牵向前方，保护直肠后盆筋膜脏层完整无损。直肠后方的分离向下应切断舐骨 直肠筋膜超越尾骨尖直达盆底肛提肌平面。6 .沿直肠两侧锐性分离，切断两侧侧韧带，注意侧韧带内血管，断离时如 见有出血点，可予结扎止血，鉴于部分病例直肠中血管可缺如，故切断直肠侧 韧带时无需常规盲目

14、钳夹结扎，断离侧韧带时须注意保护两侧盆壁副交感神经。 直肠侧方游离同样须达盆底肛提肌平面。7 .直肠前方沿腹膜返折上切开进入Denonviilier筋膜和直肠深筋膜间, 在男性显露精囊，然后在精囊背侧将精囊向前牵开，沿直肠深筋膜向下分离至 前列腺平面下。在女性，则应将阴道后壁向前方牵开，在阴道与直肠间隙间进 行分离，注意勿太紧贴阴道壁以免伤及阴道静脉丛引起出血。8 .直肠系膜应从肛提肌平面逆行向上分离或在肿瘤下5cm逆行向上分离一 直分至距肿瘤263cm处，夹两把无损伤直角钳，在两把直角钳间断离。9 .保留左侧结肠血管弓分别结扎断离乙状结肠各分支血管，在乙状结肠分 支中下1/3处夹两把无损伤肠

15、钳后予以断离，移除标本。取除近端乙结肠直角 肠钳，在近端结肠缘前后左右缝吊4针插入一根长约20cm 口径2cm之薄 型塑料螺纹管，插入深度不少于10cm,然后将4根缝线分别结扎固定在螺纹管 上。10 .充分扩张肛门4s5指，维持5min,使肛门括约肌足够松弛，然后由 腹腔经盆腔将扎有螺纹管的乙状结肠经原钳夹住的直肠残端腔由肛门引出，将 结肠端切缘全层与肛管齿状线平面全层用1号丝线间断缝合8-12针，亦可用 3-0可吸收缝线做前后二个半圆的连续缝合，再将外露于肛门外的螺纹管分别 缝扎固定在肛缘左右皮肤上。11 .盆腔冲洗留置负压吸引管经左下腹戳创引出或切口下端引出，结肠系膜 裂孔与后腹膜缝闭，腹

16、壁逐层完全缝合。【注意事项】1 .游离直肠前，可先在直肠乙状结肠交界处用纱带或粗丝线双重结扎阻断肠 腔，向远端肠腔内注入5 - FU1000 mg ,以减少分离直肠时癌细胞脱落引起播 散和种植的危险。2 .切开乙状结肠和直肠乙状结肠系膜根部时，应将肠段上提拉紧，贴靠根 部内侧于后腹膜交界处切开，这样易避开输尿管，不必常规寻找显露输尿管。3 .在舐岬平面进入直肠后间隙，应看清间隙直视下进行锐性分离，注意保 护腹下神经，后方分离需一直断离直肠舐筋膜至超越尾骨尖。4 .在进行侧方分离断离侧韧带时，应以深S形拉钩向外侧牵开，保护输尿 管。5 .在结扎断离肠系膜下血管时，需注意避开在其后方的左侧输尿管以

17、免误 伤。6 .乙状结肠拉下与肛管进行吻合时必须绝对无张力，因此在拉下前左结肠 要充分游离，必要时应游离脾曲。7 .拟行结肠肛管吻合的病例，肠道准备极为重要，准备欠佳的病例不宜选做 此术式。8 .乙状结肠拉下与肛管吻合时需注意检杳肠段勿扭转，为此在拉下前即应 对拉下肠段做好前后左右四个方向的定位标记。9 .拟行结肠肛管吻合的病例肛管扩张松弛极为重要，凡不能满意扩张至4指的病例不宜做此手术。六、全盆腔清除术【适应证】1 .直肠侵及膀胱、前列腺或精囊尚能整块切除，局部达到根治要求，且无 远处转移者。2 .膀胱癌侵及直肠但尚能整块切除，局部达到根治且无远处转移者。3 .前列腺癌侵及直肠但尚能整块切除

18、，局部达到根治要难且无远处转移者。 【禁忌证】1 .直肠癌、膀胱癌或前列腺癌局部广泛浸润局部切除达不到根治要求者。2 .直肠癌、膀胱癌或前列腺癌局部虽尚能整块切除但已有远处器官侵犯者。3 .年迈体弱，伴心肺肝肾功能不全，由于全身情况太差无法耐受经腹手术者。 【操作方法及程序】（一）腹部1 .体位：病人取头低、股伸、外展，膀胱截石位，臀部抬高呈15 -30 , 使盆腔和腹腔脏器离开盆腔，以利于手术视野的显露，但不宜过度抬高，须 避免膈肌受腹腔脏器压迫，影响呼吸。2 .切口:根据病人体位和胖瘦，可选做下腹正中切口或左下腹旁正中切口， 并按需要向脐上延伸。3 .探查：进腹后应依次探查肝脏、胃、胆囊、

19、脾，整个结肠自回盲部、升 结肠、肝曲、横结肠、脾曲、降结肠、乙状结肠，盆腔包括女性子宫，双侧附件， 最后扪摸直肠，并沿乙状结肠系膜向上按扪直肠上和肠系膜下血管根部周围有 无肿大淋巴结。4 .助手将直肠乙状结肠提起，沿乙状结肠系膜根部两侧切开后腹膜，在系 膜后方进入腹膜后间隙，并向下沿直肠两侧切开后腹膜，至直肠前陷凹腹膜返 折上约1cm处会合，注意保护腹下神经，在舐岬上进入舐前间隙。直视下在 盆筋膜脏层（直肠深筋膜）与壁层筋膜间锐性分离，以深S形拉钩将直肠尽量 牵向前方，保护直肠后盆筋膜脏层完整无损。直脑后方的分离向下应切断舐骨 直肠筋膜超越尾骨尖直达盆底肛提肌平面。5 .沿直肠两侧锐性分离，切

20、断两侧侧韧带，注意侧韧带内血管，断离时 如见有出血点，可予结扎止血，鉴于部分病例直肠中血管可缺如，故切断直 肠侧韧带时无需常规盲目钳夹结扎，断离侧韧带时注意保护两侧盆壁副交感神 经，直肠侧方游离同样须达盆底肛提肌平面。6 .显露肠系膜下血管根部，清除血管周围脂肪淋巴组织，在左结肠血管起 始部平面下分别结扎加缝扎血管后，予以断离。结扎、断离乙状结肠血管分支， 在乙状结肠中部以两把deMartel钳或无损伤直角肠钳阻断脑腔，断离乙状结肠。7 .显露骼内动脉，在其起始部先以4号丝线予以双重结扎，但暂不予以断 离。8 .在直肠前方沿耻骨内侧面分离膀胱的前列腺平面，将膀胱牵向一侧，断 离膀胱后侧韧带显露

21、发自骼内动脉进入膀胱的上、下动脉及其伴行静脉，分别 双重结扎予以断离。对侧同法处理。9 .结扎、断离前列腺外侧韧带及血管丛，直达前列腺尖，显露耻骨后间隙， 切断耻骨前列腺韧带，在前列腺尖端处切断尿道。10 .尽量在输尿管进入膀胱处予以结扎、离断，完成膀胱前列腺的断离，整 个切除标本包括直肠、膀胱、前列腺、精囊、可经会阴切口中移去。11 .盆腔冲洗，严密止血后，末端回肠距回盲瓣约10 cm处一段15 cm长回 肠，断离两端，楔形分离其系膜，注意保证游离肠段有良好血供，断离回肠 的两断端予以重新吻合，并缝闭系膜裂孔。12 .游离肠段的近端予以缝闭，然后以消毒溶液灌洗肠腔。修剪两侧输尿管 断端，以5

22、-0辂制肠线或5-0可吸收缝线将输尿管种植于游离肠段封闭端的附 近，可做一层间断缝合。并在距吻合口处将输尿管壁与肠壁固定缝合3针。13 .取右下腹内1/3经腹直肌切口，在切口中央切除2cm直径圆形皮肤， 切开腹直肌前、后鞘及腹膜，将游离段回肠之远端经此切口引出，将肠壁与腹 膜缝合固定4针以防回缩，将末端回肠的肠壁全层与皮肤用1号丝线做间断缝合 8针。14 .如欲做乳头状造口，可在缝合时将缝针先穿过肠断端全层，再在距断 端1cm和4 cm处穿过肠壁肌层，最后穿出皮肤。如此上、下、左、右各缝合一 针，结扎后即形成乳头状，再在每一针距间加缝一针，造口内留置Foley导屁 管，气囊充气，导管连接集尿袋

23、。15 .盆腔检查无出血，缝闭盆底。盆腔内留置双腔吸引管，自左下腹戳创引出或自切口下端引出。16 .近端乙状结肠可自左下腹内2 / 3经腹直肌分离切口引出或自切口上脐 相当脐下约3横指引出行端式造口。回肠造口宜高于结肠造口平面，防止粪 便逆流入回肠造口引起泌尿系逆行感染。（二）会阴部分1 .缝闭肛门，会阴部梭形切口，前方起自会阴体中点，后止于尾骨尖结节 内侧距肛门约2cm o2 .前方在会阴浅横肌和会朗深横肌的后缘向深层解剖显露直肠，沿直肠和 前列腺间进行分离，完成直肠肛管的游离。3 .两侧切开肛旁筋膜显露坐骨肛门窝脂肪，予以清除，后方切断肛尾韧带, 切开Waldayer筋膜，在腹部组医师导引

24、下进入盆腔。4.1. 入盆腔后经会阴切口移去全部切除标本，盆腔冲洗后仔细检查，严 密止血。会阴伤口逐层缝合，皮肤视情况做部分缝合或完全缝合。【注意事项】除腹会阴切除术中所需注意的事项外，尚需注意下列几点：1 .回肠造口部位以右下腹经腹直肌切口较为满意，作力参考可设想将造口袋 的上端边缘置于脐平面，造口袋的内侧边缘置于腹中线，此时造口袋的中心即相 当造口的中央。2 .左侧输尿管分离需达肠系膜下动脉根部平面，以保证与游离回肠段吻合 时吻合口无张力。在游离输尿管时务必注意保护好伴行血管不受损伤，输尿管 结扎切断平面宜在骨氐岬下3-4 cm或骼动脉下3 cm,尽量偏低，以利吻合时修 剪。输尿管断端结扎

25、可暂不去除，短时间内尿液排出受阻对肾脏无害，反之可 使输尿管扩张，有利进行吻合。3,游离的回肠段必须保证有良好的血供，游离段长度以15cm为宜，不 宜过长，对游离段回肠的近、远端必须做好标记，以保证正确的蠕动方向。4 .输尿管与回肠吻合时宜选用5 - 0格制肠线或5 - 0可吸收缝线，将输尿 管与回肠肌层做内翻缝合，缝线结宜打在腔外，输尿管与回肠进行吻合时，肠壁 开口的口径必须与输尿管口径相符，不宜太大，以免发生吻合口漏，在距吻合口 除将输尿管与肠壁进行固定缝合外，必须注意缝针切勿穿透输尿管, 否则将引起尿液渗漏。5 .将游离肠段拉出进行造口时，必须注意肠段无张力，无扭转，无狭窄，并 必须再次

26、检查拉出段确保远端。6,回肠造口的部位应高于结肠造口。七、直肠肿瘤经肛门局部切除术【适应证】1 .选做直肠肿瘤局部切除术，不论是经肛门或经尾舐部，均必须符合下 列条件：(1)肿瘤必须在距肛缘7-8cm以内者；(2)在直肠腔内B超中，肿瘤应仅局限在黏膜层或仅浸润黏膜下层者；临床检查，在直肠指检时应感到病变完全可以活动(推动)者；在病理学上肿瘤应是良性或早期低恶性癌者。肿瘤者。一个肿瘤同时符合上述条件时才可考虑选做局部切除术，特别需强调的是由 于新的病理诊断标准是许多病变在组织检查时由于皎取组织太少，比较浅表，故 结果往往无法正确反映肿瘤的真实性质，因此在决定治疗方针时必须全面考虑, 慎重决定，特

27、别在选做局部切除术时必须全部符合上述条件,而不是符合一二点, 更不应完全依靠病理诊断作决定。2 .对于老年、体弱、伴心肺、肝、肾功能不全，不能耐受经腹根治性切除的 低位直肠癌T 2期癌，都可以选做局部切除术+术后化、放疗，但必须向患者 及其家属说明手术性质(姑息)和以后复发、播散等不良后果的可能，并取得完 全同意签字后进行。3 .在临床高度怀疑癌肿，但病理诊断不支持的情况下，为了藐取完整肿瘤做 病理检查可作力一种诊断目的的手术，病理诊断最后证实属良性，手术也就结束, 达到治疗目的；如病理诊断为癌肿则应按癌肿进行治疗。此时，局部切除只是诊 断的一个措施。【禁忌证】1.位于腹膜返折以上，亦即距肛缘

28、78cm的直肠肿瘤是不宜选做经肛门一、腹会阴直肠切除术【适应证】1 .低位直肠癌，如切除至肿瘤下方2s3cm正常肠段肛直肠环已不完整者。2 .直肠癌肿侵及直肠环者。3 .中下段直肠癌肠外侵犯较广泛者。4 .男性、肥胖、骨盆狭小等由于解剖条件而无法进行直肠肿瘤切除和吻合术。5 .肛管和肛缘周围癌肿者。【禁忌证】L高龄、体弱、全身情况太差、伴严重心、肺、肝、肾等脏器功能不全，不 能耐受经腹手术者。6 .直肠癌局部盆腔有广泛浸润或呈冷冻骨盆者。【操作方法及程序】（-）腹腔部分1 .体位：病人取头低、股伸、外展，膀胱截石位。臀部抬高呈15 30 ， 使盆腔和腹腔脏器离开盆腔以利于手术视野的显露，但不宜

29、过度抬高，避免膈 肌受腹腔脏器压迫，影响呼吸。2 .切口：根据病人体位和胖瘦，可选做左下腹旁正中切口或脐下正中切口， 必要时可向脐上延伸。3 .探查：进腹后应依次探查肝脏、胃、胆囊、脾，整个结肠自回盲部、升结 肠、肝曲、横结肠、脾曲、降结肠、乙状结肠，盆腔包括女性子宫及双侧附件， 最后扪摸直肠，并沿乙状结肠系膜向上按扪直肠上和肠系膜下血管根部周围有无 肿大淋巴结。4 .显露肠系膜下血管根部清除血管周围脂肪淋巴组织，在左结肠动脉起始 部平面下结扎加缝扎断离肠系膜下血管。5 .助手将直肠及乙状结肠提起，显露输尿管，在其内侧沿乙状结肠系膜根 部两侧切开后腹膜，在肠系膜后方进入腹膜后间隙，并向下沿直肠

30、两侧切开后 腹膜，至直肠前陷凹腹膜返折上约1cm处会合，注意保护腹下神经，在舐岬 上进入舐前间隙，直视下在盆筋膜脏器（直肠深筋膜）与壁层筋膜间锐性分离舐 局部切除术者。2 .直肠腔内B超提示肌层受侵的肿瘤。3 .临床检查时直肠指检感肿瘤活动度降低者。4 .病理检查提示为低分化恶性肿瘤或肿瘤已浸润直肠肌层者。5 .肿瘤3cm者。6 .肛管挛缩或独窄，无法扩张至4指以上者。【操作方法及程序】1 .气管插管全身麻醉或鞍状麻醉（椎管内麻醉）或舐管麻醉，一般以后两种 麻醉应用最多，因为麻醉要求肛管括约肌有充分的松弛，便于手术操作体位：膀 胱截石位、侧卧位或Jack-Knife式俯卧位。2 .充分扩张肛门

31、至56指并维持5mino3 .用深的S形拉钩或深直角拉钩将肛管牵开，显露肿瘤。4 .在肿瘤基底部黏膜下注射含10 0万肾上腺素的生理盐水，使肿瘤浮起突 出。5 .在肿瘤两侧距肿瘤边缘约1cm处做两针（各一针）牵引缝缘，并向两 侧牵开。6 .距肿瘤边缘0.5L0cm用电刀切开黏膜至浅肌层，完整切除肿瘤后，以 3-0可吸收缝线做连续缝合。亦可采用边切边缝的方法，缝合需做全层已达到严 密止血。【注意事项】1 .肿瘤需完整切除，并保证肿瘤边缘有不少于0. 5cm的正常黏膜。2 .切除的深度需达肌层并使肿瘤基底部附有部分肌纤维，以利病理切片检查 时可判断肌层有无浸润，局部切除是否足够。3 .肿瘤切除后应

32、将四周黏膜边缘坦平且用大头针固定在硬纸板或木板上，再 放在甲醛中固定，便于病理医师检查切缘有无肿瘤浸润，否则黏膜一蜷缩，切片 时要判断就困难了。八、经骨氏直肠癌局部切除术【适应证】完全同经肛门直肠肿瘤局部切除术。对位于直肠前壁，距肛缘在6 cm左右 的肿瘤更倾向选经舐直肠癌切除术。【禁忌证】同经肛门直肠肿瘤局部切除术【操作方法及程序】1 .全身麻醉、持续硬膜外或鞍状麻醉。2 .体位Jack-Knife式俯卧位或向病变部位侧卧位。3 .切口 ：距肛缘上2cm向上做一约8cm长的纵行切口，切开皮肤、皮下组 织达舐尾骨。4 .切开尾舐骨上的骨膜及附着在尾舐骨上的腱膜，以咬骨钳咬去尾骨及S3 和S4,

33、切开舐前筋膜，显露直肠，舐骨断端以骨蜡密封止血。5 .游离直肠，切开直肠深筋膜（盆筋膜脏层）分开直肠系膜，在直肠后壁做 两针牵引缝线，纵行切开直肠壁，显露直肠肿瘤。6 .肿瘤两侧做两针牵引缝线，距肿瘤边缘0.5 cm处用电刀切开肠壁全层， 至少需送肌层，完整切除肿瘤。7 .用3.0可吸收缝线分别全层缝合直肠前壁与后壁。8 .以1号或0号丝线分别缝合直肠深筋膜，皮下软组织和皮肤。【注意事项】1 .术中应尽量减少污染，切开肠壁后应以沾有消毒液的纱布擦洗肠腔，手术 结束时，封闭直肠后壁后再次以消毒液冲洗创面。2 .游离直肠及分离直肠系膜时必须注意系膜血管及舐中血管避免损伤，以免 损伤后血管回缩导致止

34、血困难。3 .术中严密止血，各层分别完全缝合，尽量不置引流。九、右半结肠切除术【适应证】1 .盲月薪癌。2 .升结肠癌。3 .结肠肝曲癌。4 .盲肠受侵或伴淋巴结转移的阑尾腺癌。【禁忌证】L高龄，全身情况差伴严重心、肺、肝、肾功能不全，对剖腹手术不能耐受 者。2.腹腔内已有弥漫性播散或肿瘤局部广泛浸润，侵及重要器官及结构如十二 指肠、门静脉、输尿管、骼血管等；或肠系膜淋巴结广泛转移肠系膜上血管被包 裹融合成团块已无法切除者。【操作方法及程序】L体位与切口，病人取仰卧位，右腹旁正中切口，脐上2/3脐下1/3, 进腹后放置塑料保护圈。2 .腹腔探查包括肝、胆、胃、脾、盆腔、整个结肠，了解有无转移灶

35、与多原 发癌变。3 .首先分离大网膜，自左向右，沿胃大弯胃网膜血管弓结扎离断网膜血管分 支，切断脾结肠韧带。再将大网膜自结肠脾曲向右游离超越横结肠中部。4 .断离胃网膜右血管，继续向右侧至十二指肠第2段前面和侧腹壁分离大 网膜的附着部分后即可显示胰腺钩状突和胰体下缘。5 .在胰头前面解剖出胃结肠共同干，将共同干的结肠支（结肠右静脉）予以 结扎、断离，同时连同周围的脂肪淋巴组织一并清除。6 .在胰腺钩突两侧，胰体下缘解剖肠系膜上血管及结肠中血管，清除结肠中 血管根部脂肪淋巴组织，结扎、断离结肠中血管的右侧分支。7 .提起横结肠在横结肠下方根据肠系膜上血管的投影切开系膜前叶，与横结 肠上的解剖区会

36、合，从而全程显露肠系膜上血管，清除结肠右血管和回结肠血管 周围脂肪淋巴组织，分别结扎加缝扎后断离结肠右血管和回结肠血管。完成右 侧结肠的游离。8 .在横结肠中部距末端回肠距回盲瓣约15 cm处切断肠段，最后在十二指 肠前间隙自内向外，再由上向下将右侧横结肠，结肠肝曲，升结肠、盲肠及末端 回肠包括癌肿肠段及相关肠系膜、血管、脂肪淋巴组织整块切除。9 .横结肠于回肠断端可行端端缝合，用。或1号丝线间断缝合或3-0可 吸收线二个半圈的连续缝合。亦可用侧侧钉合器先将两断端肠段靠拢后行侧侧吻 合，再将两合拢段肠断端闭合，完成端端吻合。缝闭系膜裂孔。10 .腹腔冲洗，严密止血，腹壁按层完全缝合。【注意事项

37、】1 .手术过程中应严格遵守“不接触、隔离技术”，尽量避免术中医源性肿瘤 细胞播散的可能。2 .在从左侧胃大弯分离大网膜时，牵拉不宜太重，在断离胃网膜左血管后, 应即将脾结肠韧带断离以免撕破脾包膜。3 .整个手术步骤从上向下，从内向外，其优点在于有利于对肠系膜上血管及 各主要分支周围的脂肪淋巴进行彻底清扫，使手术真正达到根治的目的和要求, 同时由于在正常解剖层次中进行，手术创伤小，出血少。在分离过程中可避免损 伤十二指肠第三段及右侧输尿管。4 .在进行肠吻合时，须注意避免肠曲扭转。保证吻合口血供良好；系膜裂孔 应严密缝闭，防止术后内疝。十、扩大的右半结肠切除术【适应证】1 .结肠肝曲癌。2 .

38、横结肠近端癌。3 .右侧结肠癌伴多发性腺瘤。【禁忌证】L高龄、体弱，伴严重心、肺、肝、择等器官功能不全无法耐受经腹手术者。4 .有肝脏或其他脏器转移；或腹腔广泛播散；或局部区域广泛浸润累及 十二指肠、门静脉、输尿管、骼血管、肠系膜上血管等重要器官结构者。【操作方法及程序】1 .第16项同右半结肠切除术手术方法和程序。2 .第7项基本同右半结肠切除术中手术方法和程序。不同之处在将结肠中 血管周围脂肪淋巴组织清除首先应立即在结肠中血管根部将其结扎加缝合后断 离，然后再断离结肠右血管。3 .第8-11项基本与右半结肠切除术相同，不同的是横结肠断离平面应超 越中线而偏向脾曲，具体断离平面可视病变情况和

39、局部解剖情况而定，必要时亦 可游离结肠脾曲后行末端回肠与降结肠端端吻合，吻合方法可采用手缝或侧侧缝 合器，二者均可。【注意事项】同“右半结肠切除术”。十一、横结肠切除术【适应证】1 .横结肠中部癌肿。2 .横结肠多发性腺瘤。【禁忌证】同“右半结肠切除术【操作方法及程序】1 .病人取仰卧位，上腹正中切口迸腹。2 .腹腔探查，进腹后应首先放置塑料保护圈，检查肝脏左右两叶，然后依次 为胆囊、胃、十二指肠、脾、胰、整个结肠、直肠、盆腔，了解有无转移灶与多 发性病变。3 .分离大网膜，自左向右沿胃大弯胃网膜血管弓，离断网膜左血管后应即断 离脾结肠韧带，同时大网膜从结肠脾曲向右游离56cm,游离脾曲。再沿

40、胃太 弯向右分离大网膜，结扎胃网膜右血管后，在十二指肠第二段向前下分离直至结 肠肝曲，游离结肠肝曲，并将大网膜从结肠肝曲起沿横结肠向左游离5s6cm。4 .向下提起横结肠，在胰腺钩突内侧胰体下缘解剖出肠系膜上血管及结肠中 血管，清除其周围脂肪淋巴组织后完全显露出结肠中血管根部，将其结扎加缝扎 后断离血管。5 .分别断离结肠肝曲和脾曲处系膜血管分支，然后在结肠肝曲近端和结肠脾 曲远端断离结膈，移去整个肿瘤段横结肠和大网膜标本。6 .将升结肠远端与降结肠近端拉拢进行端端吻合，用手缝法或侧侧钉合器均 可，关闭系膜裂孔。7 .腹腔冲洗，再次检查吻合口，严密止血，腹壁分层完全缝合。【注意事项】1 .手术

41、过程中应严格遵守“不接触隔离技术”，尽量避免术中医源性播散。2 .在游离左侧大网膜，结扎切断胃网膜左血管后应立即断离脾结肠韧带，同 时游离结肠脾曲，注意尽量避免剧烈牵拉而撕破脾包膜引起出血。3 .进行结肠吻合时需避免吻合口张力，同时需保证两断端血供良好，系膜裂 孔需缝闭；注意重建后的结肠应仍在小肠上方但对Treiz韧带处近端空肠无压迫。十二、左半结肠切除术【适应证】1 .降结肠癌。2 .结肠脾曲癌。3 .降乙结肠交界处癌。4 .乙状结肠癌伴肠系膜下血管根部淋巴结转移者。5 .左侧结肠癌伴多发性腺瘤者。【禁忌证】1 .高龄、体弱伴严重心、肺、肝、肾等脏器功能不全无法耐受手术者。2 .伴肝脏广泛转

42、移或广泛肺转移；腹腔广泛播散；或肿瘤局部广泛浸润 包襄输尿管，骼血管或肠系膜下血管无法切除者。【操作方法及程序】1 .平卧位，左侧腹部正中旁切口，脐上3/4脐下1/4,进腹后放置塑料保护 圈。2 .腹腔探查，包括肝脏、胆囊、胃、脾、整个结肠、结肠系膜、盆腔，了解 肿瘤播散情况和有无多发性病变。3 .首先从胃大弯侧，胃网膜血管弓自右向左游离，在断离结扎胃网膜左血管 后，即断离脾结肠韧带，然后将大网膜自横结肠肝曲向左游离超越横结肠中部, 并游离结肠脾曲，以便将横结肠提起，4 .从横结肠系膜下近屈氏（Trietz）韧带处切开腹主动脉左缘的后腹膜，显露 腹主动脉及肠系膜下动脉根部。清除其周围脂肪淋巴组

43、织，在充分显露肠系膜 下动脉与结肠左动脉后，若肠系膜下动脉根部无可疑转移淋巴结，则可将结肠左 血管根部予4结扎加缝扎后断离。5 .左结肠血管的远侧断端两侧断离结肠系膜，一侧向横结肠中部结肠中血 管之左侧，另一侧向降乙结肠乙状结肠血管的上方，同时切开降结肠外侧后腹膜, 向内分离，注意腹膜后的左侧输尿管和左侧精索血管，保护之，在游离降结肠时 尚需注意断离其后方的肾结肠韧带。6 .在完成左侧结肠游离后，可分别在横结肠中部和降乙结肠交界处断离结 肠，移去切除标本，将二结肠断端拉拢进行端端吻合，用手缝或侧侧钉合器吻合 均可，缝闭系膜裂孔。7 .腹腔冲洗，严密止血，腹壁分层完全缝合。【注意事项】L手术过程

44、中应严格遵守“不接触、隔离技术”，尽可能避免医源性肿瘤播 散。2 .游离左侧结肠时需注意保护左侧输尿管及左侧精索血管，避免损伤。3 .横结肠与乙状结肠进行吻合时务必保持没有张力，两侧结肠断端血供良 好。4 .断离左侧大网膜和游离结肠脾曲时须尽量避免对脾脏的剧烈牵拉以免引 起脾包膜撕裂。十三、乙状结肠切除术【适应证】乙状结肠癌伴肠系膜下血管根部淋巴结转移者。【禁忌证】L高龄、体弱，伴严重心、肺、肝、肾等脏器功能不全无法耐受经腹手术者.5 .肝或肺伴广泛转移；腹腔内广泛播散；肿瘤局部广泛浸润累及输尿管、骼 血管等重要器官结构者。【操作方法及程序】1 .病人可取股伸、外展膀胱截石位或平卧位，左侧腹部

45、旁正中切口向脐上 延伸二横指。2 .进腹后放置塑料保护圈，依次探查肝、胆囊、胃、脾、整个结肠和盆腔。3 .将乙状结肠向下牵拉，切开腹主动脉左侧后腹膜，显露肠系膜下动脉根部 确定无可疑转移淋巴结，向下分离显露左结肠动脉与乙状结肠动脉，清除其周围 脂肪淋巴组织，然后在根部结扎加缝扎乙状结肠血管。4 .切开乙状结肠左侧与左骼凹后腹膜粘连的先天融合肌膜，进入腹膜后间隙 游离乙状结肠，在肿瘤近端10cm和肿癖远端5cm处断离系膜和肠管，移去切 除标本，病变肠管与系膜包括血管淋巴结等整块一并切除。5 .将降结肠与近端直肠端端吻合，可以用手缝亦可用端端钉合器进行吻合, （钉合器吻合方法可参照“低位前切除术”

46、 一节；拟用钉合器者病人需取股伸外 展膀胱截石位）然后缝闭系膜裂孔。6 .腹腔冲洗，严密止血，逐层完全缝合。【注意事项】1 .整个手术过程中应严格遵循“不接触、隔离技术”，防止肿瘤种植和播散。2 .在结扎断离乙状结肠血管时需注意避开其后方的左侧输尿管。在游离乙状 结肠及其系膜时尚需注意保护避开其后方的左侧精索血管。3 .在进行降结肠与直肠进行吻合时需注意避免张力和保证吻合口断端血供 良好。十四、结肠次全切除术【适应证】1 .多发性结肠癌。2 .结肠癌伴结肠多发性腺瘤。【禁忌证】L高龄、体弱，伴严重心.、肺、肝、肾等脏器功能不全无法耐受经腹手术者。3 .伴肝和（或）肺伴广泛转移；腹腔内广泛播散；

47、局部广泛浸润累及输尿管、 十二指肠，骼血管等器官或重要结构者。【操作方法及程序】1 .病人取平卧位，腹部正中切口，1/2在脐上，1/2在脐下，其长度相当上腹 上1/3至下腹下1/3o2 .整个手术步骤相当扩大的右半结肠切除术（参阅本章第二节九）。包括 腹腔探查；大网膜游离；先后显露肠系膜上动脉和肠系膜下动脉。处理结 肠中、结肠右、回结肠、左结肠血管。清扫这些血管周围的脂肪淋巴结。切除 整个结肠从末端回肠至降乙结肠，行回肠乙状结肠端端吻合，如肠腔口径相差悬 殊，可将乙状结肠端缝闭后行回肠（端）与乙状结肠（侧）吻合。【注意事项】1 .整个手术必须遵守“不接触、隔离技术”要求进行防止肿瘤种植和播散。

48、2 .在分离大网膜，系膜血管和游离结肠的过程中必须注意保护和防止脾包膜 撕裂以及两侧输尿管和两侧精索血管不受损伤。前间隙，以深s形拉钩将直肠尽量牵向前方，保护直肠后盆筋膜完整无损。 向下切断舐骨直肠筋膜，直肠后方的分离应超越尾骨尖直达盆底肛提肌平面。6 .沿直肠两侧锐性分离，切断两侧侧韧带，注意两侧直肠中血管，断离 时如见有出血，可予结扎。因部分病例直肠中血管可缺如，故切断直肠侧韧带 时无需常规盲目钳夹结扎，断离侧韧带时须注意保护两侧盆壁副交感神经t直 肠侧方游离同样须达盆底肛提肌平面。7 .直肠前方沿腹膜返折上切开进入Denonvillier筋膜和直肠深筋膜间，在男 性显露精索，在精索背侧将精索向