肝胆外科胆管癌姑息性引流术技术操作规范.docx

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1、肝胆外科胆管癌姑息性引流术技术操作规范晚期的胆总管癌病人，一般采用肝管空肠吻合或圆韧带径路肝内胆管空肠 吻合术，以及各种内、外引流手术。亦可采用非手术的胆管置管外引流和内置管 引流术，特别是在一些年老体衰，不能经受手术的晚期的老年病人。但非手术置 管引流后期，有更多的病人频繁发生胆管炎，造成处理上的困难和影响生活质量, 故在可能的情况下，应采用手术方法引流胆汁。【适应诋】1,胆管癌晚期，已有远处转移，梗阻性黄疽严重，不宜行根治性切除手术，2 .胆管癌晚期，已有腔静脉、门静脉侵犯，无法行根治性切除手术，患者情 况尚可承受手术。3 .拟行根治性切除术的患者，手术探杳时发现已不能根治性切除，可改做引

2、 流术。【禁忌证】1 .病程末期，明显恶病质。2 .大量腹水。3 .心、肺功能不全，不能承受手术。4 .严重的肝硬化，肝、肾功能损害。【操作方法及程序】1 .切口： 一般为右肋缘下斜切口，若需引流左侧肝管，切口应延伸至左 上腹部。2 .胆管上段癌或肝门部胆管癌当引起严重的梗阻性黄疽时，手术前应根据 影像学检查，选择有代偿功能的一侧肝脏引流其肝内胆管，否则将达不到改善 肝功能、降低血清胆红素的目的。为了达到较彻底的引流，常常需同时分别引流 左、右肝管。3 .中、下段胆管癌，当肿瘤未侵犯肝总管时，可于肿瘤上绿切断肝总管，下 端关闭，上端与旷置空肠襟行Roux-en-Y吻合术。当肿瘤侵犯肝总管及左右

3、肝 管时处理同肝门部胆管癌。4 .肝门部胆管癌内引流术：内引流术是指在肿瘤以上的肝内、外胆管与旷置 空肠襟吻合术，吻合口应该远离肿瘤部位，以免发生阻塞。肝内、外胆管空肠内 引流术是手术时对不能切除的肝门部胆管癌病人首先选择的方案，它可以减少 校期带管、大量胆汁流失、胆道感染等给病人造成的不便和痛苦。肝管分叉部的 肿瘤梗阻，可同时引流左、右侧肝内胆管；若一侧肝叶已纤维化姜缩，而对侧肝 叶增大代偿，此时单独引流代偿侧的肝管便可达到目的。(1)左侧肝内胆管空肠吻合术，经典的手术方法是Longmire术式，此术式 创伤大。目前常用的方法是圆韧带径路，左外叶下段支肝管(m段肝管)旷置空 肠襟Roux-e

4、n-Y吻合术。(2)右侧肝内胆管空肠吻合，肝门部胆管癌起源以偏于左肝管较多，故需要 引流右侧肝内胆管系统才能收到较好的效果。右侧肝管旷置空肠襟吻合术时，首先需要寻找一较粗的肝内胆管分支以供 吻合，但右侧肝内胆管分支的位置不像左侧那样恒定。最常用的方法是经胆囊 床的肝右前叶肝管下段支切开与胆囊十二指肠或旷置空肠襟Roux-en-Y吻合。根 据肝门部的解剖，右肝管的前下段支在胆囊床处只有2cm的深度，当肝内胆 管扩张时，很容易在该处切开，并将切口扩太以供吻合，此处寻找肝内扩张胆管 时，防止切开中肝静脉引起大出血。手术时首先游离胆囊，注意保存其血液供给， 随后，胆囊亦可以留作为一间置物，将胆囊与右肝

5、内胆管吻合后，再与旷置空 肠襟Roux-en-Y吻合，或与十二指肠吻合，以减少手术上的困难。无论是在施行左侧或右侧肝内胆管的内引流术之前，必须有一组P T C或 MRCP肝内胆管造影照片，并采用不同的角度投照，以明确显示欲选择的肝内 胆管的解剖位置和其扩张的程度。肝脏的CT照片亦是一项重要的影像材料，它 有助于对肝内胆管和手术径路的选择。5 .置管引流术：肝门部胆管癌可用内置管引流，即将肿瘤的阻塞部扩张之后, 分别向左、右肝管置入导管，导管远端置于胆总管内，缝合胆总管上切口，保存 Oddi括约肌，或导管远端置于上段空肠内。此手术方法可获得较好早期效果, 病人的生活质量亦较好。但是，内置管经3-

6、6个月后，常易被胆色素沉渣所堵 塞，因而可能发生反复发作的胆管炎及黄疽，需耍再次处理。6 .PTCD或ERBD置管引流术：以PTCD或ERBD置管引流，一般只用于晚 期不宜手术探查的患者。首先扩张肿瘤狭窄段胆管，然后在狭窄处放置记 忆合金支架，使梗阻近端的胆汁经此导管流入十二指肠。亦可直接将PTCD导 管通过肿瘤狭窄段胆管，起到内、外引流的作用，但内置管经常易被胆色素沉渣 所堵塞，反复发生胆管炎，需要经常处理，而外引流口感染、疼痛反而增加患者 痛苦。两者均不能有效地延长患者的生存时间和改善生活质量。【注意事项】1 .术中注意(1)肝内胆管的位置和构型的变异很大，术前影像学照片，对术中定位肝内 胆管的位置和指导手术路径有指导价值。(2)术中根据穿刺定位肝内胆管，肓目切开肝包膜寻找肝内胆管，常因出血、 胆漏而被迫终止手术，而且术后易造成胆汁性腹膜炎而危及生命。(3)术后胆汁外引流管与胃或空肠造口经体外转流，可减少手后的大量胆汁 丧失。(4)应用U形管以代替一般的直管，便于术后长期置管和更换引流管。(5)引流管不宜经腹壁的主要切口引出。否则，易造成切口感染和日后的腹 壁切口疝。2 .术后注意同“胆管癌根治性切除术”后。3.术后并发症胆汁瘦、胆汁性腹膜炎及腹腔内感染。(2)腹腔内或引流管内出血。(3)大量胆汁丧失及电解质紊乱。(4)肝、肾衰竭(5)急性胆管炎。