患者病情评估管理制度、操作规范及程序.docx

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1、患者病情评估管理制度、操作规范及程序患者病情评估管理制度一、通过对患者评估全面把握患者根本的现状和诊疗效劳 的需求，为制定适宜于患者的诊疗方案提供依据和支持。二、对患者进展评估是科室医师、护师的职责，是重要的 质量管理监控环节，为制定诊疗方案和会诊、讨论提供支持。三、患者评估是指通过询问病史、体格检查、对患者的生 理、社会、经济状况、病情严重程度、全身状况支持能力等做 出综合评估，用于指导对患者的诊疗活动。四、执行评估工作的医护人员具备在本院注册的执业医师 和护士。五、患者评估的容见？住院病人风险评估表?，注意患者隐 私保护，病人评估记录文件进入住院病历。六、住院医生必须在8小时完成对新入院患

2、者的首次评估。七、上级医生根据患者病情、治疗方案和个体需求，决定 再评估的频率:对重危、抢救患者、诊断/治疗方案改变、出现患者病情评估管理制度培训时间:2021年1月6日地点:医生办公室主持人:王曙梅参加人:全院医疗人员培训容：为了保证医疗质量，保障患者生命平安，使患者从进院开场 就能够得到客观，科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗方 案，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到 科学有效的治疗,根据卫生部、卫生厅有关文件精神要求，结合 我院实际情况，制定患者评估管理制度。一、明确规定对患者进展评估工作由注册的职业医师和护 士实施。二、科室制定患者评估的工程、重点围、评估标准与容

3、、 时限要求、记录文件格式、评估操作规与程序。三、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对 患者的诊疗活动。四、科室定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作, 对考核结果定期分析，及时反响，落实整改，保证医疗质量。五、医师对接诊的每位患者都应进展病情评估。重点加强 急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、 特殊治疗前的评估、出院前评估。六、医师对门诊病人进展评估时要严格掌握住院标准，严 格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据,严禁将需住院 治疗的病人进展门诊观察治疗。假设门诊医生决定需要住院的 患者拒绝入院治疗，医生必须做好必要的知情告知，详细告知患 者可能面临的风险

4、,并签署患者的名字。七、病人入院后，主管医师应对病人全面情况进展评估，包 括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的 诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案 并告知患者或者其委托人。八、对病人在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级医 生请示评估。病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果 不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做 好必要的知情告知。九、对需特殊治疗或特殊检查的病人，检查前进展风险、 判断，要求主管医师应对病人按照相关风险评估容逐项评估，病 程记录中予以记录,及时调整诊疗方案。十、对于急危重症患者实行患者病情评估,根据患者病情 变化

5、采取定期评估、随机评估两种形式。及时调整治疗方案。十一、临床医生除了对患者的病情进展正确科学的评估, 还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估,全面衡量患者 的心理状况,对有可能需要作心理辅导的患者进展必要的登记 并作记录，给予必要的心理支援。十二、所有的评估结果应告知患者或其病情委托人，病人 不能知晓或无法知晓的，必须告知病人委托的家属或其直系亲 属。所有告知的容必须另立专页详细记录，并由患者本人或受 委托的家属或其直系亲属签字。患者所有评估的结果必须记录 在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动，同时作为必要的法 律依据。药物/输血不良反响、患者是否能转院或出院，随时进展评估;对 病情稳定的

6、慢性患者至少4-5天进展评估。患者病情评估操作规与程序为了保证医疗质量，保障患者生命平安，使患者从进院开场 就能够得到客观，科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗方 案，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到 科学有效的治疗,根据卫生部、卫生厅有关文件精神要求，结合 我院实际情况，制定患者评估管理制度。一、明确规定对患者进展评估工作由注册的职业医师和护 士实施。二、科室制定患者评估的工程、重点围、评估标准与容、 时限要求、记录文件格式、评估操作规与程序。三、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对 患者的诊疗活动。四、科室定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作, 对考核

7、结果定期分析，及时反响，落实整改，保证医疗质量。五、医师对接诊的每位患者都应进展病情评估。重点加强 急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、 特殊治疗前的评估、出院前评估。六、医师对门诊病人进展评估时要严格掌握住院标准，严 格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据,严禁将需住院 治疗的病人进展门诊观察治疗。假设门诊医生决定需要住院的 患者拒绝入院治疗，医生必须做好必要的知情告知，详细告知患 者可能面临的风险,并签署患者的名字。七、病人入院后，主管医师应对病人全面情况进展评估，包 括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的 诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有

8、效的治疗方案 并告知患者或者其委托人。八、对病人在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级医 生请示评估。病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果 不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做 好必要的知情告知。九、对需特殊治疗或特殊检查的病人，检查前进展风险、 判断，要求主管医师应对病人按照相关风险评估容逐项评估，病 程记录中予以记录,及时调整诊疗方案。十、对于急危重症患者实行患者病情评估,根据患者病情 变化采取定期评估、随机评估两种形式。及时调整治疗方案。十一、临床医生除了对患者的病情进展正确科学的评估, 还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估,全面衡量患者 的心理状况,对有

9、可能需要作心理辅导的患者进展必要的登记 并作记录，给予必要的心理支援。.word.zl.十二、所有的评估结果应告知患者或其病情委托人，病人 不能知晓或无法知晓的，必须告知病人委托的家属或其直系亲 属。所有告知的容必须另立专页详细记录，并由患者本人或受 委托的家属或其直系亲属签字。患者所有评估的结果必须记录 在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动，同时作为必要的法 律依据。住院病人风险评估表.word.zl.word.zl.患者病情评估制度、操作规与程序1、住院患者在住院期间由有资质的医师、护士及相关人 员对患者进展病情评估。2、通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确 患者病情严重程度

10、、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情 况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为依据, 制定适宜有效的诊疗方案,保证医疗质量和患者平安。3、患者病情评估的重点围包括:所有住院患者评估、手术 前评估、麻醉评估、手术后评估、危重病人评估、住院患者再 评估，出院前评估等。4、应在规定的时限完成对患者的评估：普通患者病情综合评估应在8小时完成，急诊患者在1小 时完成，急危重患者应在15分钟完成，特殊情况除外。5、执行患者病情评估人员的职责5.1 在科主任（护士长）指导下，对患者进展检查、诊断、治 疗，书写医嘱和病历。5.2 随时掌握患者的病情变化,并根据病情变化及疾病诊疗 流程，适时的对患者

11、进展病情评估。5.3 在对患者进展病情评估的过程中，应采取有效措施，保护 患者隐私。5.4 评估结果应告知患者或其委托人,患者不能知晓或无法 知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属，同时医院启用 住院病人（或家属）知情谈话记录，对住院患者入院后、住院病程、 出院前必须要有三次谈话记录，评估结果必须在三次谈话记录 中较准确的表达。5.5 积极参加患者病情评估专业教育、培训工作，掌握专门 的病情评估知识和技能，定期参与考核,持续改良评估质量。6、医师对患者病情评估6.1 医师对患者的病情评估主要通过询问病史、体格检查 和相关辅助检查等手段进展。6.2 按照相关制度，在规定时限完成首次病程记录、

12、入院记 录等病历书写。新入院患者还应在首次病程记录中进展首次患者病情评估及病例分型并有规的 记录。6.3 手术（或介入诊疗）患者还应在术前依照？手术风险评估 制度?进展术前评估。.word.zl.6.4 患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师 应及时向上级医师请示,科应组织再次评估。必要时申请全院 会诊，进展集体评估。6.5 住院时间230天的患者、15天再次住院患者、再次手 术患者，主管医师应按照相应的评估要求进展病情评估，重点针 对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进展评估。6.6 患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不能 肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者

13、转院治疗，并做好必 要的知情告知。6.7 对出院患者要进展出院前评估,完成出院记录，评估容包 括:患者现状、治疗效果、随访事项、饮食考前须知、康复考 前须知及尚未解决的问题等。6.8 入院48小时主治医师查房和72小时副主任医师（或主 任医师）查房时要对患者病情进展动态评估，并将病情评估结果 记录于病程记录中，记录必须要标明“病情评估字样.6.9 患者入院第8天，必须由上级医师再次对患者病情评估, 并在查房病程记录中进展记录。6.10 当患者病情发生变化，更改重要医嘱及患者实行重大 操作（如血透、呼吸机辅助呼吸气管插管等）、手术前及手术后 第一日均要对患者进展病情评估,并在病程记录中完整记录。

14、6.11 转科病历必须在转出、转入记录中记录对患者的病情 评估，转入病历视为新入院病历，转入后主治医师和副主任医师 以上人员必须在48小时或72小时要对患者病情再次评估并记 录于病程记录中。6.12 对患者的病情评估7.1 初次评估：7.1.1 责任护士在患者入院后2小时完成初次评估并记录, 主要容包括:生理状态;心理状态;费用支付及经济状 况;营养状况;自理能力和活动耐受力;患者平安;家庭 支持;教育需求;疼痛和病症管理;出院后照顾者和居住情 况。7.1.2 鼓励患者/家属参与治疗护理方案的制定和实施，并提 供必要的教育及帮助。7.2 再次评估7.2.1 护士至少每班对危重、手术前一天、手术

15、当天、术 后三天患者进展评估、记录,主要容:按医嘱定期测量生命体 征;生理状态;心理状态;营养状况;自理能力和活动耐 受力;患者平安;家庭支持;教育需求;疼痛和病症管 理;治疗依从性。7.2.2 在以下情况下，需对患者及时评估及记录;评估重点容 按医嘱及病情需要决定。判断患者对药物、治疗及护理的反 响;病情变化;创伤性检查;镇静/麻醉前后。8、教育监视考核机制8.1 对于具备患者病情评估资质的临床医师及其他岗位卫 生技术人员，由医务股、护理部每年组织1-2次患者病情评估 培训和教育,提高评估工作质量。8.2 本制度执行情况将纳入到医院医疗质量管理考核体系 中,与评优选先、职称晋升和奖金挂钩。8.3 医务股、护理部等职能部门对患者病情评估开展情况 进展不定期监视检查，检查过程中发现的问题及时反响给相关 科室,并限期整改。8.4 对于在执行患者病情评估过程中存在重大失误,造成恶 劣影响者，相关职能部门将根据医院相关规定严肃处理。.word.zl.