妇女保健医师晋升副主任（主任）医师高级职称例分析专题报告（青少年女性中枢性闭经门诊病案分析）.docx

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1、妇产科晋升副高（正高）职称病例分析专题报告单位：*姓名：*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*2022年*月*曰 泡完全处于被抑制状态，卵巢产生雌激素功能完全停止，血 雌激素水平低下称低雌激素血症。3.其他：除血Gn低下，可伴有多种激素异常，如糖皮 质激素、皮质醇、泌乳素异常分泌，合并甲状腺功能减退， FT3、FT4水平下降，TSH水平上升。分析2该患者诊断下丘脑闭经的诊断依据为：1) 排除因素：1)妊娠；FT3、FT4、TSH 均正常；2) PRL正常;4)垂体MRI未见异常；2.特异性因素：1)雌孕激素试验有撤退性出血；FSH、LH、E2水平均低下;2) LHRH激发试验阳性。该患者在

2、青春期启动阶段，剧 烈运动及节食，假设体重减轻10T5%,或体脂丧失30%时将出 现闭经，患者减重前体重47kg,BMH9. 3属于正常偏瘦范围， 2个月体重骤降15kg, BMH3. 1属于消瘦，分析患者下丘脑 性闭经可能的病因为功能性下丘脑闭经，相关诱因包括运动 性及营养相关性诱因。知识点310下丘脑性闭经的治疗.病因治疗：1）精神因素：首先应进行心理及生活方式干预、缓解 患者心理压力，父母需要极大的耐心，引导病人知道没有健 康就没有一切。但是可能无法在短时间内解除中枢抑制状态, 患者和家属需理解这是一场持久战。2）其他系统疾病：合并甲状腺功能减退，那么补充甲状 腺激素治疗，肾功能不全者，

3、主要治疗原发病。3）垂体、下丘脑肿瘤：应酌情予针对性药物、手术或 放疗。1 .内分泌治疗：1）靶腺激素补充治疗，包括：1雌、孕激素补充；2 糖皮质激素；3甲状腺素。2）促排卵治疗，有生育要求者可行促排卵治疗，药物 包括：1氯米芬；2绝经期促性腺激素（HMG） ； 3纯促卵 泡激素；4促性腺激素释放激素（GnRH） o分析3该患者短期无生育要求，故予雌、孕激素补充治疗，并 医嘱予关注身心健康，合理饮食、运动。患者较辗转就诊经 历时期明显依从性增加，整个随访调整用药的过程中，可以 发现Gn的抑制程度逐渐减轻，由重度抑制状态，即雌激素 减量或者后半周期用药导致经量极少，LH、FSH、E2水平持11

4、续较低，逐步转为中度抑制，出现经间期出血、经期延长这 些AUB-0的病症，直至终止雌、孕激素用药，LH恢复至正常 水平，解除抑制状态。总结及反思青春期女性（女孩）的月经失调问题常常被患者本人及 家长忽视，而造成不可逆转或者挽回的后果，所以对这个年 龄段的女孩以及家长需要有相关知识的科普，及早发现问题 解决问题。笔者作为妇产科医生发现诸如此类的患者多发生 在留守儿童家庭、单亲家庭，缺乏父母关爱，并且造成一些 心理问题，这些心理问题导致厌食、过度减肥等行为，也是 中枢性闭经的诱因。从而使原本并不常见的闭经病因逐渐上 升。最为可悲的是很多家长不但没能及时干预不利于孩子的 心理问题，对专科医师开具的性

5、激素类药物抵触，认为“副 作用”大，寻求“无副作用”的中药调理，错过了治疗的黄 金时期，令人扼腕叹息。参考文献略。12青少年女性中枢性闭经门诊病案分析一、门诊病历摘要患者，女，19岁，未婚。因“月经稀发3年半，闭经8 月“至我院妇科内分泌专科就诊。现病史：3年半前患者16岁初潮后，月经不规那么来潮， 周期2-6个月不等，经期2天，量少，无痛经，否认性生 活。3年前因停经5月余，无畏寒发热，无腹胀腹痛，至我 院就诊，查超声提示“子宫三径线之和8. 5cm,内膜0.36, 双侧卵巢正常大，内均见多个小暗区”，诊断“继发性闭经？ ”, 予雌孕激素序贯治疗三个周期。患者及家属未完全按医嘱用 药调经，并

6、自行加用中药治疗。第一个周期用药结束1周内 月经来潮，经量可；第二次结束用药半月月经来潮，第三次 那么停药后1月方来月经，后两次经量均少，仅1片护垫量， 未能湿透。患者自行停药，月经周期2-4个月不等，经量少 同前，数月后再次我院复诊，查超声“子宫体积偏小，右侧 卵巢10余卵泡”，诊治同前，建议继续雌孕激素序贯治疗， 患者及家属拒绝。近1年患者因“月经不调”辗转多家医院 就诊，先至上海瑞金医院，查生殖激素：FSH4. 23IU/L, LH2. 21IU/L, E226pg/mL, P0. 16ng/mL,具体诊断不详，未 予特殊药物治疗；后间隔数月至浙江大学附属第二医院就诊, 复查生殖激素：F

7、SHO. 5IU/L, LH0. 3IU/L, E243pmol/L,AMH8. 48pmol/L,具体诊治不详，未予特殊用药。现已闭经8月，无畏寒发热，无腹胀腹痛不适，再次我院就诊。既往史：否认重大疾病及手术外伤史。月经史：初潮年龄16岁，周期2-6个月不等，经期1-2 天，末次月经2017年7月。体格检查：身高156cm,体重47kg, BMI19. 3；四肢匀 称，正常面容，无多毛座疮，甲状腺无肿大，颈项无颈噗， 双乳对称，发育欠佳，可见乳头及乳晕，乳房大小超过乳晕， 与乳晕分界欠清。妇科检查：未婚无性生活，仅视诊：外阴阴毛稀疏，外 阴皮肤无色素沉着或减退，阴道口可见。辅助检查:浙二医院

8、生殖激素：FSHO. 5IU/L, LH0. 3IU/L, E243pmol/L, AMH8. 48pmol/L0我院超声：子宫体积偏小， 右侧卵巢10余卵泡。初步诊断：继发性闭经二、上级医师补充问诊及处理1 .生长发育情况：1）患者为36周剖宫产分娩，出生体 重3750g,出生评分正常。其母否认妊娠期糖尿病、高血压 等妊娠合并症。其母述患者身高、智力发育自幼儿园阶段开 始均略落后同龄平均水平。2）高一（16岁月经初潮）时身 高155cm,体重50kg左右，曾两个月内减重15kg,存在节食及过量运动情况，此后出现停经近半年。遂开始加强营养, 第一次我院就诊时身高156cm,体重47kg。2 .

9、其他重要辅助资料：1)家族史：否认直系亲属发育异常、畸形病史；2)染色体检查结果未见；3)骨龄：18周岁测骨龄为16岁；4)甲状腺功能检查：FT32. 74pmol/L, FT412. 02pmol/L, TSHO. 95mIU/L；5)胰岛素功能检查:OGTT试验:空腹血糖3.82mmol/L； 餐后2小时血糖4. 76mmol/L。空腹胰岛素5L 6pmol/L,餐 后2小时胰岛素118. 87pmol/L；6)肾上腺功能检查：血皮质醇Oam-8am-4pm：161.83- 394. 34-175. 46nmol/L； ACTH0am-8am-4pm： 12.9-26. 1-15. 8pg

10、/mLo7)垂体检查：垂体增强MR：垂体右侧局部信号稍欠均 匀。8) LHRH激发试验(阳性):FSH1. 45 (Omin)-l. 98 (30min)-4. 06 (60min)-6. 62 (90min)-9 .65 (120min)-10. 38(150min)-10. 28(180min)IU/L；LH0. 07 (0min)-0. 07 (30min)-l. 4(60min) -2. 52(90min) -2. 87 (120 min)-2. 71(150min)-2. 58(180min)IU/L0.修正诊断：下丘脑性闭经3 .诊疗意见：1）雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片（l/10m

11、g）, 1片口服每日1次，28片一个周期，停药撤退出血第5天重 复用药周期；2）健康饮食，均衡营养；3） 2个月复诊，遵 医嘱定期复诊；4）出现异常阴道流血、腹痛不适随诊。三、随访复诊情况.治疗开始2个月第一次随访（服药2个周期）：患者服用雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片（l/10mg）后月 经为5/23-28天，量中。月经第3天查生殖激素：LH0. OIU/L,FSHO. 517IU/L,E275. 21pmol/L0 用药第二个周 期经量少，点滴状，予改服用雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片（2/10mg） o嘱3个月复诊。4 .治疗开始5个月第二次随访（加大剂量3个周期）：月经基本规那么，量中。随访前

12、最后一次经期延长至14 天。查生殖激素:LH0. 1IU/L,FSHO. 131IU/L,E2123. 5pmol/L0 医嘱继续雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片（2/10mg）。嘱3个 月复诊。5 .治疗开始8个月第三次随访（同前用药3个周期）：本次随访周期内，第一个月出现经间期出血；第二个月 经量明显增多，伴血块；第三个月出现经期延长至10天， 周期23-28天，未查性激素。考虑患者卵巢功能少许恢复可 能，自身周期和人工周期不匹配引起异常子宫出血可能。予 改用雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片（l/10mg）,月经第12天 起服用灰片1片/日*14天共2周期。嘱月经周期小于21天 及大于2月未来，或10

13、天不净，或停药后10天月经未来潮 及时就诊。6 .治疗开始10个月第四次随访（后半周期+减量2个周 期）：本次随访周期内，月经周期正常，经量进行性减少。故 再次改为雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片（2/10mg）全周期用 药。7 .治疗开始11个月第五次随访（加量全周期1个周期）：周期正常，月经量中，5天净。复查生殖激素：LH0. 1IU/L, FSHO. 247IU/L, E2196. 5pmol/Lo 近 1 年来体重增加 8kg,现 55kgo治疗开始13个月第六次随访（同前用药2个周期）：周期正常，出现一次经期延长至10天，量略少，经间 期有出血，量少，5天净。复查生殖激素：LH0. 01I

14、U/L, FSHO. 187IU/L, E2187. 7pmol/L0 嘱暂停砖红片,月经第 10 天开始，仅服用淡黄片1片/日*14天。8 治疗开始17个月第七次随访（后半周期淡黄片4个 周期）：月经规那么，周期24-28天，经期3-5天，经量中，继续 原方案用药。9 治疗开始19个月第八次随访（后半周期淡黄片2个 周期）：复查生殖激素：LHO. 212IU/L, FSHO. 313IU/L, E218. 35pmol/Lo因患者雌激素明显减少，故改月经第1天 起砖红片1片/日*10天，接淡黄片1片/日*14天。10 治疗开始21个月第九次随访（红黄片24天序贯2个 周期）：改如上方案后，患

15、者月经周期24天，经期4天，自诉 量较前略减少。继续维持治疗。11 .治疗开始29个月第十次随访（同前方案8个周期）：复查生殖激素：LH6. 73IU/L, FSH4. 75IU/L,E2200. 6pmol/L0妇科超声提示“子宫略偏小，大小3. 9*4. 0*2. 3cm,内膜0.26 （双层），双卵巢正常大，内可 见多个细小暗区。双卵巢多囊改变“。查体：双乳对对称， 乳头突起，乳晕回缩与乳房分界清，乳房较前隆起明显。嘱 暂停药物，如有月经异常就诊。四、病例分析知识点1闭经的定义及病因分类女性除青春期前、妊娠期、哺乳期及绝经后期为生理性 闭经外，在青春期启动一段时间后都应有周期性的月经来潮

16、。 假设年满14周岁尚未出现第二性征发育，或年满16周岁第二 性征已发育但月经未来潮，称原发闭经。假设月经曾自潮，之 后出现停经达6月或按自身原有月经周期停经3个周期以上 者，称继发性闭经。分析1该患者闭经8月，既往月经周期2-6不等，经期1-2天， 16岁月经初潮，否认性生活史。雌孕激素治疗后存在月经撤 退。从闭经的定义出发，该患者似乎既符合原发性闭经又符 合继发性闭经的情况。实际上原发或者继发性闭经的诊治流 程最终筛选出的病因本来就存在交叉和重叠，而两者最本质 的区别，就是原发性闭经包含了染色体异常及生殖器畸形的 病因，而继发性那么不包含，继发性闭经的前提是有正常女性 生殖器官并曾有月经来

17、潮。两者的共通点是都为病理性闭经, 需排除生理性闭经的可能。结合该患者，19岁女性，生理性 闭经的可能只有妊娠，但否认性生活，基本排除生理性闭经 可能。从第二性征出发，该患者乳房、外阴、子宫发育均欠 佳，但存在第二性征，曾有不规那么月经来潮，且超声未提示 子宫畸形，家族史未提示青春期延迟，仍需要染色体检查结 果证据进一步证实。综合上述因素倾向于诊断继发性闭经， 需要后续诊断流程及辅助资料进一步支持。知识点2下丘脑性闭经的定义及病因下丘脑性闭经(hypothalamicamenorrhea,HA)：垂体 以上，下丘脑部位引起的闭经的疾病称为下丘脑性闭经。下 丘脑是促性腺激素释放激素(GnRH)的

18、合成部位。当下丘脑部 分不分泌GnRH或分泌缺乏时，将影响垂体和卵巢一系列生 殖功能的调节而出现闭经。从而导致垂体促性腺激素及FSH、 特别是LH的分泌功能低下，属低促性腺激素性闭经。临床 上按病因分类可分为功能性、基因缺陷或器质性、药源性三 大类。下丘脑性闭经的临床表现其临床与促性腺激素(Gn)受抑制程度相关，当Gn受 抑制程度轻微时，对患者生殖轴的影响较轻，多表现为黄体 功能缺乏；假设Gn中度抑制时，可表现为不排卵，引起月经 失调；假设重度抑制时，可表现为继发闭经，严重者孕激素用 药无撤退性月经，且已经发育的第二性征退缩及生殖器官萎 缩。下丘脑性闭经的激素特征1 .血促性腺激素水平：血LH可在正常或低下水平；典 型患者的血清LH水平下降，FSH水平正常或偏低。根据LH 水平可将下丘脑性闭经患者分为：1)低促性腺激素血症， LH水平W3IU/L； 2)促性腺激素水平正常，LH水平3IU/L。2 .血低雌激素水平：卵巢功能抑制较轻者卵巢内卵泡仍 有一定程度的发育和雌激素分泌；卵巢功能抑制较重者那么卵