妇科恶性肿瘤手术临床技术操作规范.docx

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1、妇科恶性肿瘤手术临床技术操作规范一、单纯外阴切除术二、单侧外阴广泛切除术（或单侧外阴切除术）三、外阴广泛切除术.四、腹股沟淋巴结清扫术.五、子宫次广泛切除术.六、子宫广泛切隐术.七、盆腔淋巴结切除术八、卵巢癌二次探查术.一、单纯外阴切除术适应证1 .VIN病变范围广泛或疑有浸润癌存在者，表浅的鳞状细胞癌（浸润深度 lmm）o2 .外阴病变范围较大者。3 .病变范围大的良性病变：尖锐湿疵、腹股沟肉芽肿、性病淋巴肉芽肿。4 .恶性黑色素瘤浸润深度VC1. 75mmo5 .有严重的症状外阴营养不良性病变治疗无效者。【操作方法及程序】L麻醉：硬膜外麻醉、鞍麻、舐麻、全身麻醉。6 .确定切除范围，切口应

2、距病变区1cm （原位癌应宽于l.cm）。7 .外侧切口从阴阜上方病变范围外侧，向下沿大阴唇两侧延展至阴唇后联合 （或会阴）；内侧切口从尿道口上方，沿阴道口外侧缘。8 .从会阴后联合处切开，钳夹并切除，两椭圆形切口间需切除的皮肤及部分 皮下组织。9 .于阴蒂根部切除阴蒂，并舞扎断端。2 .探查全面探查盆腹腔，对可疑癌灶进行活检。若无明显可疑癌灶，贝J 自上而下进行多点活检，包括横膈、大网膜残端、结肠肝曲、脾曲，升结肠旁沟、 降结肠旁沟、肠壁粘连增厚处、原发肿瘤残端、漏斗韧带残端、阴道残端顶部、 膀胱表面以及后腹膜肿大淋巴结等。3 .切除可疑病灶二次探查术阴性：严密随访，考虑腹腔化疗以巩固疗效。

3、二次探查术显微镜检阳性:继续化疗。(2)二次探查术肉眼阳性*施行再次细胞减灭术，尽量达到满意程度。选择二 线药物进行挽救化疗。【注意事项】1 .时间：末次化疗后1个月左右实施。2 .应充分探查，注意肠间、腹膜后有无病灶，以减少假阴性结果.3 .二次探查术可有效评价前期治疗疗效，但并不能改善患者生存率。4 .因盆腹腔粘连较重，极易造成肠道、膀胱、输尿管损伤。6 .认真止血，必要时应做缝扎止血。7 .缝合皮下组织、皮肤、尿道、阴道黏膜和皮肤.必要时可置引流。【注意事项】1 .术后应加压包扎阴部伤口 1 一 3102 .置保留尿管5-7do3 .每日清洁会阴伤口及尿道口，7d拆线。4 .大便后应随时

4、擦洗，清洁外阴。5 .术后并发症:可有切口感染、血肿及皮肤切口裂开。二、单侧外阴广泛切除术（或单侧外阴切除术）【适应证】1 .单侧早期浸润外阴鳞状上皮癌，癌灶为侧位型。2 .单侧局灶型外阴恶性黑色素瘤。3 .单侧局灶型外阴Page八病。4 .单侧局灶型外阴肉瘤.5 .单侧前庭大腺癌（早期）。【禁忌证】1 .外阴癌灶大，浸润深者或为中心型者2 .全身状况较差或有严重内科疾病【操作方法及程序】1 .切除患侧外阴切缘应距病灶四周至少2cm。根据切除癌灶部位，必要时可 保留阴蒂或部分会阴。2 .切除深度应在浅筋膜下，可直达会阴筋膜、肌层及泌尿生殖隔筋膜。3 .止血（结扎或电凝）。4 .间断分层缝合外阴

5、各层组织或转皮瓣覆盖创面。5 .放置引流管或引流条，加压包扎，保留尿管。【注意事项】L在切除单侧外阴后，应做组织学检查】明确切缘有无病变残留，必要时应扩大手术范围。2 .外阴鳞癌及腺癌其浸润深度l.mm时，应同时做腹股沟淋巴结清扫术。3 .术后应加压包扎，给抗生素预防感染，拔出引流管。4 .术后可发生切口感染或裂开，应及时换药，清洁、消毒局部。三、外阴广泛切除术【适应证】L原发性浸润性外阴癌（鳞癌或腺癌），病变范围广或期别晚者（外阴癌II 期、III期），外阴癌灶较大或伴有较大范围的外阴营养不良病变，用半外阴切除 或宽局部切除无法清除病变区者。5 .外阴表浅癌变范围较大或伴营养不良性病变年轻患

6、者不宜用外阴广泛切 除术。【操作方法及程序】1 .消毒铺巾，可根据手术范围及要求选择不同体位，术中多用仰卧分腿位 或膀胱截石位。2 .切口选择:根据癌灶大小、部位，做外、内两个环形切口，上达阴蒂上方2 -3cm,向后可达会阴或肛门。外切口两侧可达阴股皮褶处。3 .切除深度应达耻骨联合骨膜，两侧内收肌深筋膜，中可达泌尿生殖隔筋膜, 应切除癌变全部病灶。4 .根据病灶大小及部位，必要时可切除部分尿道、阴道壁，彻底地清除癌灶， 切缘应至少距癌灶l.cm以上。5 .切断阴蒂及阴蒂悬韧带，沿耻骨筋膜剥离阴阜处的皮下组织。6 .暴露阴部内动、静脉，分离、钳夹缝扎，分离外阴侧方组织至阴道侧壁, 游离阴道壁2

7、cmo7 .分离会阴皮肤及阴道后壁2cm,侧方达肛提肌。8 .分离尿道口上方内切口边缘，贯通内外切口（必要时可切除部分尿道）， 暴露切断坐骨海绵体肌，切断缝扎。9 .沿阴道恻壁，自上而下，切除外阴，止血，冲洗创面。10 .缝合两侧肛提肌，形成会阴体，缝合固定尿道背筋膜于耻骨联合骨膜正 中。11 .缝合皮下组织，若缺失区大，缝合张力大，应做肌皮瓣移植。置引流管 加压包扎。12 .广泛外阴切除多与腹股沟淋巴结清扫术同时采用，腹股沟淋巴结清扫术 可用分开切口或与广泛外阴切除术联合切口。【注意事项】同广泛性半外阴切除。1 .近期以切口裂开、坏死、感染为多见。2 .远期：张力性尿失禁、下肢水肿等。3 .

8、若切缘有残留癌灶或骨膜上癌灶无法切除者术后应做放射治疗。四、腹股沟淋巴结清扫术【适应证】4 ,外阴浸润鳞癌浸润深度l.mm （外阴癌l.b期以上者），或有脉管浸润， 或临床疑有腹股沟淋巴结转移，均应做单侧或双侧腹股沟淋巴结切除术。5 .外阴浸润腺癌，或恶性黑色素瘤临床有可疑淋巴结转移，或恶性黑色素 瘤病灶深度0. 75mm,均应做双侧腹股沟淋巴结切除术。6 .外阴癌累及尿道、阴道口 1 一 2cm,肛门受累者多有淋巴结受累，应做 双侧腹股沟淋巴结清扫术。7 .其他部位癌（子宫内膜癌、卵巢癌）其原发癌灶已切除，腹股沟淋巴结转 移灶为惟一残留癌灶时，可做腹股沟淋巴结切除术（清扫/取样）。【禁忌证】

9、1 .全身严重内科疾患无法手术者。2 .耻骨已受累或有远处转移者。3 .腹股沟淋巴结转移固定无法切除者。【操作方法及程序】1 .仰卧，分腿或低膀胱截石位，大腿微外展，暴露腹股沟及股三角部位，消 毒、铺巾。2 .沿骼前上棘内侧做8 - 10cm切口（纵切口或沿腹股沟横弧形切口均可。纵切口：整前上棘内侧2cm向下经腹股沟韧带内侧1/3达股三角。横切口: 沿腹股沟向内达内收肌腱）。切开皮肤皮下3 4mm深。3 .沿腹外斜肌腱膜，由外向内，由上向下清除腹股沟部脂肪淋巴组织，集中 于股三角处。4 .于股三角顶端（内下方）深筋膜上方切断及双重结扎大隐静脉；切断及结 扎股三角淋巴脂肪垫周围各浅静脉分支。5

10、.切开缝匠肌内侧腱膜，由外向内分离股血管及股三角淋巴、脂肪组织。若 需清扫股深部淋巴结，可剪开股鞘。6 .切断、双重结扎阴部外动静脉，切断、欢重结扎大隐静脉进入股静脉端。7 .游离股血管周围全部淋巴脂肪组织，沿股静脉内侧、腹股沟韧带等下方, 切除腹股沟深淋巴结（Cl.oguet淋巴结），并送冷冻切片病理检查。8 .清除全部腹股沏淋巴脂肪垫并向阴阜集中，切除或留待外阴广泛切除时做 整块切除。9 .止血、冲洗、缝合股三角处筋膜缺损以覆盖股血管：或游离缝匠肌，固定 于腹股沟韧带上，覆盖股三角处股血管。10 .置引流，缝合皮下、皮肤。【注意事项】1 .腹股沟淋巴结清除术的皮肤切口可与外阴切口分开切口（

11、保存切口间的皮 肤梁），有利术后皮肤愈合。2 .若癌灶大，亦可共用同一切口，但术后应置负压引流，并注意切口感染及 裂开。3 .术中注意股血管损伤，仔细止血。4 .股部应置引流（48-72h）并加压包扎。全身用抗生素严防感染。5 .切除的淋巴结在可能情况下应送病理冷冻切片检查.若腹股沟淋巴结有癌 转移（）2个淋巴结），应做盆腔淋巴结清扫，或术后选用盆腔放射治疗。五、子宫次广泛切除术【适应证】1 .子宫颈癌I七期者2 .子宫内膜癌术前宫腔镜检查或分段诊刮无宫颈浸润【禁忌证】1 .子宫颈癌期以上分期者。2 .全身情况较差，或合并其他疾病不能耐受子宫次广泛切除术以上手术者。 【切除范围】全子宫、病灶外

12、2s3cm，阴道壁23cm。【注意事项】1 .子宫颈癌Lag期患者，绝经前卵巢正常者可保留卵巢，子宫内膜癌患者, 一般应同时切除双侧附件。2 .保留卵巢者，用银夹分别夹于卵巢的两端标出卵巢范围，将卵巢悬吊固定 于盆腔外，术后需追加放疗前摄腹部X线片，设定放射野时，避开银夹所标区域， 防止放射线损伤卵巢，影响卵巢功能。1 .切除病灶外宫旁组织2-3 cm时，注意输尿管的走行，必须从输尿管与 子宫血管的交叉处向上游离3 cm输尿管，在输尿管外侧剪断并结扎血管，推 开输尿管后再钳夹并切断宫旁组织，避免损伤输尿管。全打开输尿管隧道时，应注意不要损伤输尿管及膀胱；局部出血时不要盲 目缝扎止血，此处最易损

13、伤输尿管。5 .分离膀胱、直肠要注意解剖层次（尤其有粘连时），避免损伤膀胱或直肠。6 .距阴道穹窿263cm处，环切阴道壁，取出子宫，连续锁边缝合阴道断端， 中间留孔，T形引流管经此孔从阴道引出体外。7 .术毕可用生物蛋白胶喷涂盆底创面、透明质酸钠涂抹肠表面，防止渗出 及粘连。8 .术后留置导尿管5 - 7d, 2cl后用5 0峡喃西林液行膀胱冲洗至拔 除尿管。9 .术后给抗生素预防感染。10 .手术当日经静脉补钾3 - 6g,以后根据化验结果及时补充电解质。11 .术后维生素均注射液行双侧足三里、三阴交穴位注射，每侧各100 mg, 两组穴位隔日交替注射；促进肠功能及膀胱功能恢复。12 .术

14、后禁性生活3个月。六、子宫广泛切除术【适应证】1 .子宫颈癌【如期以上分期者，Hb期以下分期者。2 .子宫内膜癌术前宫腔镜检查或分段诊刮有宫颈浸润。【禁忌证】1 .子宫颈癌三期以上分期者2 .全身情况较差，或合并其他疾病不能耐受子宫广泛切除术者。【切除范围】3 子宫、病灶外3cm以上，阴道壁至少3cm以上。【注意事项】1 .年轻的宫颈癌患者，卵巢正常者可保留卵巢；子宫内膜癌患者，一般应同 时切除双侧附件。2 .保留卵巢者，用银夹分别夹于卵巢的两端标出卵巢范围，将卵巢悬吊固 定于盆腔外，术后需追加放疗前，摄腹部X线片，设定放射野时，避开银夹所标 区域，防止放射线损伤卵巢，影响卵巢功能。3 .切除

15、病灶外宫旁组织3 cm时，注意输尿管的走行，必须从输尿管与子 宫血管的交叉处向上游离3 - 5cm输尿管，在输尿管外侧剪断并结扎血管，推 开输尿管后再钳夹并切断宫旁组织，避免损伤输尿管。游离输尿管时应尽量保 留输尿管营养血管。4 .游离主韧带时注意勿损伤静脉丛，并需妥善止血。5 .打开输尿管隧道时，应注意不要损伤输尿管及膀胱，局部出血时不要盲 目缝扎止血，此处最易损伤输尿管。6 .分离膀胱、直肠要注意解剖层次（尤其有粘连时），避免损伤膀胱或直肠。7 .距阴道穹窿3cm处，环切阴道壁，取出子宫，连续锁边缝合阴道断端，中 间留孔，T形引流管经此孔从阴道引出体外.8 .宫颈癌子宫广泛切除术多同时进行

16、盆腔淋巴结清扫，为防止发生腹膜后 淋巴囊肿，可采用不缝合后腹膜、创面喷涂生物蛋白胶、留置引流管等措施进行 预防。9 .子宫广泛切除术损伤盆底交感、副交感神经丛，易导致膀胱麻痹；在分离 宫能韧带时，不要过深，应尽量保留支配膀胱的感觉神经。术后需留置导尿管 7 cl或更长，前5d长期开放，后2d夹闭尿管2h后间断开放，拔除尿管后嘱 患者多饮水，解小便后立即用金属导尿管测残余尿，残余尿量,150 ml.者 再留置尿管7山处理同上。10 .留置尿管2d后用1： 5 000峡喃西林液行膀胱冲洗至拔除尿管。11 .术后给抗生素预防感染。12 .手术当日经静脉补钾3 - 6g,以后根据化验结果及时补充电解质

17、。13 .术后维生素B,注射液行双侧足三里、三阴交穴位注射，每侧各l.OOmg, 两组穴位隔日交替注射，促进肠功能及膀胱功能恢复。14 .术后禁性生活3个月。15 .须行术后放疗者，可于术后3周进行。七、盆腔淋巴结切除术盆腔淋巴结切除的术式有三种:盆腔淋巴结活检、选择性盆腔淋巴结切除（盆 腔淋巴结取样术）和系统性盆腔淋巴结切除（盆腔淋巴结清扫术）。三种术式的 区别主要在于根据切除淋巴结的范围、部位及数量。【适应证】1 .宫颈癌。2 .子宫内膜癌.3 .卵巢癌。4 .输卵管癌。5 .外阴癌。【禁忌证】1 .晚期癌症患者。2 .患者合并严重内、外科疾病3 .盆腔淋巴结形成块状，或极度肥胖，手术切除

18、极度困难，无法完成该手术 者。【操作方法及程序】可经腹膜内，腹膜外完成打开血管鞘膜，切除腹股沟深、骼外、骼内闭孔及 骼总部位淋巴结，此术式可在剖腹或腹腔镜下完成。【并发症】1 .感染2 .出血，血肿形成。3 .血管损伤，血栓形成及栓塞4 .肠管损伤，消化系统疹。5 .泌尿系统损伤:如输尿管损伤、膀胱损伤、输尿管瘦和膀胱瘦等。6 .神经损伤，导致下肢等功能变化。7 .淋巴囊肿形成，下肢因淋巴回流障碍而出现下肢肿胀等。8 .大出血、严重感染、继发DIC和栓塞。9 .重者可致患者死亡。【注意事项】1 .注意盆腔解剖，防误伤，淋巴清扫时副损伤发生率极高。2 .术中应保留盆腹腔引流，确保引流通畅。3 .加强抗感染治疗。4 .注意根据思者病情，决定淋巴结切除的范围。5 .此术式可剖腹完成，也可经腹腔镜完成。八、卵巢癌二次探查术适应证卵巢癌经积极细胞减灭术后，完成了术后系统化疗，临床体检，医学影像及 肿瘤标记物检溯均不能提示有肿瘤证据者。【禁忌证】L诊断不明确，经积极肿瘤细胞减灭术在化疗过程中或第一阶段化疗结束后 不足6个月肿瘤进展者。2. 一般情况差，不能耐受手术者。【操作方法及程序】1 .细胞学检查 收集盆腔、升结肠旁沟、结肠肝曲、膈下、结肠脾曲、降结 肠旁沟冲洗液。